Historia-Clinico - como realizar una correcta historia clinica nutricional en pacientes aparentemente PDF

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como realizar una correcta historia clinica nutricional en pacientes aparentemente sanos...

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Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

FECHA: 28 /

HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1.-DATOS PERSONALES Nombre: ____________________ Edad: ______________ _________ Domicilio: Teléfono: e-mail: Motivo de consulta:

F de Nac: Estado Civil: _________

Sexo:

Celular: Ocupación:

2.-ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF) Diabetes Mellitus

Parentesco Madre

Obesidad – Sob.

Parentesco

Cardiopatías

Parentesco

Hipertensión art.

Parentesco

Dislipidemias

Parentesco

Cáncer

Parentesco

Otros

3.- ANTECEDENTES (APNP)

PERSONALES

NO

PATOLOGICOS

Tabaquismo si no cantidad 4 frecuencia al dia Inicio 15 años Alcohol si no cantidad 12-12 latas frecuencia: cada fin de semana Inicio 15 años Otras sust. si no cantidad frecuencia Inicio Act. Física si no deporte que practica frecuencia duración Horas de sueño 6 Horas de trabajo y/o estudio 8 Alergias o intolerancias a los alimentos y medicamentos: ninguna

5.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP) Enfermedad

Cuando inicio

Tratamiento

Dosis del med.

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

Diabetes mellitus tipo 2

FECHA: 28 /

20 años

Insulina u/día

Cirugía

10-

Fecha

Amputación de cortrejo del pie izquierdo

6.- PADECIMIENTO ACTUAL (PA) ¿Qué padecimiento tiene actualmente? Fiebre y secreción de la herida Tiempo de inicio Tratamiento (nombre y dosis de medicamentos) Sist. Dig: Diarrea Constipación Indigestión Flatulencia Pirosis Dolor Falta de apetito Disfagia Falta piezas dentales Otros Uso de medicamentos: Ninguno Aspirina Vitaminas Antiácidos Laxantes Diuréticos Hierbas Otros Alergias a: Medicamentos Alimentos

7.- HISTORIA ALIMENTARIA Antecedentes de dietas especiales: Por indicación médica Por iniciativa Alergia Intolerancia Características de la dieta que siguió: Su alimentación sigue alguna restricción: Sí No ¿Cuáles y por qué? Numero de comidas al día: 3-4 ¿Quién prepara? Tiempo que tarda ¿Con quién come? Uso de sal en la mesa: Sí No Consistencia de alimentos: ¿Qué alimentos le desagradan? ¿Qué alimentos le molestan?

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

FECHA: 28 /

RECORDATORIO DE 24 HORAS Desayuno Hora Inicio: Hora finalización: Lugar Menú:

Alimentos y suplementos (ingredientes del menú)

Cantidad (g)

Media mañana Hora Inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú:

Alimentos y suplementos (ingredientes del menú)

Cantidad (g)

Comida Hora Inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú:

Alimentos y suplementos (ingredientes del menú)

Cantidad (g)

Media tarde Hora Inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú:

Alimentos y suplementos (ingredientes del menú)

Cena Hora Inicio: Hora de finalización:

Alimentos y suplementos (ingredientes del

Cantidad (g)

Cantidad (g)

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

FECHA: 28 /

Lugar: Menú

menú)

Antes de dormir Hora Inicio: Hora de finalización: Lugar: Menú:

Alimentos y suplementos (ingredientes del menú)

Cantidad (g)

El paciente se encontraba aislado debido a la infección que tiene en el área quirúrgica 8.- EXPLORACIÓN FÍSICA a) VALORACIÓN ANTROPOMETRICA Medición

Inici al

Final

Medición

Inicia l

Peso

92

Ancho de codo

Talla

168

Complexión

Cintura

Circunferencia brazo

Cadera

% grasa futrex

Pliegue bicipital

IMC

Pliegue tricipital

ICC

Pliegue subescapular

CMB

Pliegue suprailiaco

Altura de rodilla*

% grasa pliegues

Promedio de % de grasa

Final

32.5

En adultos mayores no medir los 4 pliegues, sólo el tricipital. *La altura de rodilla sólo cuando no sea posible medir la talla con estadímetro.

Peso habitual o usual RPS: 52.2- 70.2

92

Peso ideal: 61

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

FECHA: 28 /

b) EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE EXAMEN

RESULTA DO

GLUCOSA

104

NORMAL / ALTERADO

COLESTEROL TRIGLICERIDOS COL. LDL COL. HDL HEMOGLOBINA

12.20

Bajo

HEMATOCRITO

36.4

Bajo

OTROS

c) SIGNOS VITALES Presión arterial

90/60

(120/80)

Temperatura

40

(36.5°C)

Pulso

102

(60 – 72 latidos/min.)

d) EXPLORACION FISICA

9.- DIAGNÓSTICO INICIAL Paciente masculino acude por presentar, escalofríos y tiene secreción purulenta en la herida quirúrgica del pie izquierdo, se le diagnostico pie diabético, aparentemente parece descuidar la alimentación y nunca tuvo una restricción de ciertos alimentos

10.- TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y OBJETIVOS

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

FECHA: 28 /

Objetivos: - Controlar los niveles de glucosa del paciente por medio de la dieta - lograr que el paciente baje de peso para reducir su riesgo - monitorear el consumo de carbohidratos ya sea por medio de sistema de equivalentes o conteo de carbohidratos - Incluir aquellos alimentos altos en carbohidratos complejos - eliminar o limitar el consumo de alimentos altos en carbohidratos simples y grasas saturadas Tratamiento: - Reducir la ingesta calórica

14.- MENU PARA EL PACIENTE PACIENTE:

KCAL:

Distribución de equivalentes Alimento

Eq

Kcal

Suma Meta

Kcal Kcal

Proteínas

Lípidos

HCO

Verduras Frutas Cereales sin Grasa Leguminosas AOA Muy Bajo Aporte de Grasa Leche Semidescremada Aceites sin Proteína Aceites con Proteína Azúcar sin Grasa g g

g g

g g

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

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Adecuación

%

%

%

Distribución por tiempos de comida Categoría

Desayuno Colación

Comida

Colación

Cena

Verduras Frutas Cereales sin Grasa Leguminosas AOA Muy Bajo Aporte de Grasa Leche Semidescremada Aceites sin Proteína Aceites con Proteína Azúcar sin Grasa

RECOMENDACIONES GENERALES RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS

CÁLCULOS Y FÓRMULAS Atendió: CALCULOS IMC y RPS IMC kg / (m)2 = 32.5 RPS Límite bajo: (18.5) (m2) = 52.2kg. Límite máximo: (24.9) (m2) = 70.2kg. GEB con HB GEB = 66.5 + (13.75 x 92kg.) + (5.08 x 168cm.) – (6.78 x 40) GEB = 1913.7

Horas de sueño = 0.1 x ( 92 kg.) x ( 6 horas) = 55.2 GEB – Hrs. sueño = 1858.2

Est. Lic. Nutrición: Septiembre/2018

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F.A (30% sedentario) = 371.6 ETA (10%) = 185.8 GET = 2415.6

Formula Dietosintetica % CHOS

60

PROT

15

LIP

25

KCAL

GRAMOS...