Historia Clinica EN Ortopedia Y Traumatologia PDF

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HISTORIA CLINICA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 1. 1.1 a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

ANAMNESIS Filiacion: Nombre. Edilberto Cjuno Huanto Edad. 49 Sexo. Masculino Raza. Mestizo Estado civil. Conviviente Religion. Catolico Lugar de nacimiento. San Juan, Pomacanchis Procedencia. San Juan, Pomacanchis Modo y fecha de ingreso. Por emergencia el dia 24/11/17 Personal responsable: Julian Mamani Cjuno (Sobrino)

ENFERMEDAD ACTUAL Signos y síntomas. Dolor, Inmovilizacion, deformidad Fecha del accidente. 22/11/17 Inicio. Brusco Evolucion. Insidiosa RELATO CRONOLOGICO. Paciente ingresa al servicio de emergencia por presentar una lesión abierta secundario a una fractura el paciente refiere que el miércoles 22 se encontraba trasladando leña mientras caminaba varios troncos de leña se cayeron e impactaron sobre sus pierna izquierdo sufriendo gran dolor fue llevado a la posta de su localidad desde donde fue referido al hospital 1.2 Antecedentes. – Personales  Fisiologicos y habitos Niega consumir alcohol café o tabaco diuresis, somnia y deposiciones conservadas  Patologicos: Ningún antecedente de enfermedad previo al traumatismo Familiares Padres muertos, 3 hermanos, 7 hijos aparentemente sanos 2. EXAMEN FISICO Examen físico general. LOTEP, ABEG, ABEH, ABEN. No hay presencia de heridas en el resto del cuerpo lejos del foco de fractura. sin particularidades ni características resaltantes 2.1 Examen físico preferencial a. Inspeccion a.1. Actitud. Antalgica a.2. Ejes. Varo en los pies debido a inmovilización por vendaje/Sin acortamientos/Antecurvatum-Recurvatum: No evaluado a.3. Color de la piel : Debido al vendaje no se pudo apreciar el foco de la fractura ni si hubo hipo o hipercromias

a.4. Integridad de la piel: Conservada sin heridas visibles a aparte del foco de lesión a.5. Volumen del segmento b. Palpacion b.1. Turgencia y elasticidad: Piel blanda depresible y elastica b.2. Temperatura zonal: En relación al miembro contralateral y a zonas aledañas el foco de fractura presenta una temperatura elevada b.3. Tumoraciones: No visibles b.4. Puntos dolorosos: Palpables en todo el contorno del foco de lesión b.5. Crujido o movimiento anormal: No evaluado c.

Movimientos c.1. Activos: Flexoextension de dedos de pie c.2.Pasivos: No puede mover la pierna debido al dolor c.3.Resistidos: No evaluados

d. Fuerza muscular y tono muscular: Fuerza muscular(2) Tono muscular(++/+++) e. Sensibilidad: Hipersensible al dolor normosensible al tacto f. Reflejos osteotendinosos: Babinsky negativo. Rotuliano y aquileano no evaluado g. Maniobras propias de cada segmento: Conservado en miembros superiores, realizables con dificultad en miembro inferior derecho y en miembro inferior izquierdo no puede realizar movimientos de gran esfuezo 2.3 Presunción diagnostica a. General: Fractura expuesta de tibia b. Especifica: Fractura expuesta II A de tibia diafisiaria con trazo oblicuo 3. Ayuda al diagnostico 3.1. Imagenología 1. Rayos x: Radiografía de pierna de incidencia frontal, donde se observa una fractura ubicada a nivel de la epífisis de la tibia cercana a la epífisis proximal con trazo de fractura oblicuo con desplazamiento del 20% sin acabalgamiento con ligera desviación en valgo del fragmento distal 2. Ecografia. No evaluado 3. TAC. No evaluado 4. RMN. No evaluado 5. Otros. No evaluado 3.2. Laboratorio. No evaluado...