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Urgencias En Ortopedia Y Traumatologia Las emergencias en Ortopedia y Traumatología son pocas, ya que la mayoría de lesiones como esguinces y fracturas cerradas requerirán un manejo inicial por el médico general, consistente habitualmente en inmovilización y analgesia, y su tratamiento definitivo es diferido para los días siguientes. Entre las verdaderas emergencias tenemos:

1. 2. 3. 4. 5.

Síndrome compartimental Luxaciones Y Esguinces (rodilla, cadera especialmente) Fracturas abiertas Fractura de pelvis con inestabilidad hemodinámica Infecciones agudas (especialmente artritis séptica de cadera en el lactante)

1.

Síndrome compartimental de las extremidades

DEFINICION. Es una condición en la cual el aumento de presión dentro de un compartimiento fascial cerrado conduce a perfusión inadecuada para mantener la viabilidad tisular. FISIOPATOLOGÍA. El aumento de presión dentro del compartimiento se traduce en un aumento de la presión en el extremo venoso del capilar disminuyendo el gradiente (diferencia) de presión entre los extremos arterial y venoso del capilar con la consiguiente disminución del flujo e isquemia. Los tejidos más sensibles a la isquemia como el nervio y el músculo estriado sufrirán necrosis y en el caso de los músculos fibrosis y contracturas desencadenando la contractura isquémica de Volkman, secuela del síndrome compartimental. La presión normal en un compartimiento muscular es de 0-8 mm Hg y se considera que en un paciente hemodinámicamente normal una presión de 30 mm Hg desencadenará síndrome compartimental. Recientemente se ha dado cada vez más importancia al concepto de presión de perfusión tisular, esto es la diferencia entre la presión arterial media y la presión compartimental (delta de presión) que debe ser como mínimo de 40 mm Hg, un valor más bajo llevará a síndrome compartimental y se ha establecido igualmente un valor de 30 mm Hg como umbral para practicar fasciotomía La fasciotomía o fasciectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se corta la fascia para aliviar la tensión o la presión, comúnmente para tratar la pérdida de circulación resultante en un área de tejido o músculo. Stefany Cruz Parrado

ETIOLOGÍA. Se consideran dos grupos de causas: el aumento en el contenido del compartimiento y la disminución en el tamaño del compartimiento. En el primer caso se encuentran causas como: hemorragia (fractura, lesión vascular), edema (trauma mecánico, químico, quemaduras). En el segundo caso causas como: vendajes o yesos constrictivos o rígidos que no permiten acomodar el edema postraumático, cierres postraumáticos o posquirúrgicos a tensión, compresión externa (síndromes de inmersión, pacientes en coma, bajo efectos de drogas o anestesia). Las causas ortopédicas más comunes en adultos son fracturas de la pierna (1,5 a 29% de las fracturas de tibia cerradas y 1,2 a 10,2% de las fracturas abiertas de la tibia) y fracturas de antebrazo. En niños la causa más común es la fractura supracondílea del húmero. CLINICA. El principal síntoma es dolor de mayor intensidad a lo esperado y de hecho debe tenerse un alto índice de sospecha siempre que se presente dolor que no cede a la inmovilización y a los analgésicos comunes en un paciente fracturado.  Otros datos clínicos son: edema y tensión en los compartimientos, dolor a la palpación de los mismos, dolor a la extensión pasiva de los músculos del compartimiento afectado y, cuando ya se ha instaurado definitivamente el síndrome, parestesias, hipoestesia (alteración de la discriminación de dos puntos) y paresia. La ausencia de pulso es un dato tardío y sugiere lesión arterial. Los compartimientos más frecuentemente afectados son: anterior de la pierna (músculos extensores de los artejos y tibial anterior, nervio peroneo profundo) y anterior del antebrazo (músculos flexores de dedos y muñeca, nervios mediano y cubital) DIAGNOSTICO. En la mayoría de los casos la clínica hará el diagnóstico, sin embargo, en pacientes con compromiso del estado de conciencia puede ser necesario medir la presión intracompartimental para lo cual existen catéteres especiales o, en caso de no disponerse de ellos, puede recurrirse la medición con catéter venoso, manómetro y jeringa. La presión normal de un compartimiento es de 0-8 mmHg, las parestesias suelen comenzar con una presión de 20-30 mm Hg y se ha tomado como valor diagnóstico e indicación de descompresión el de 30 mmHg. TRATAMIENTO. Consiste en descomprimir el compartimiento en forma pronta y efectiva, aflojando vendajes, abriendo yesos y de no ser suficiente, fasciotomía de todos los compartimientos a menos que pueda medirse de forma confiable la presión de cada uno de los compartimientos. La fasciotomía ha de ser amplia, nunca percutánea, dejando la herida abierta, para cierre diferido o injertos.

Stefany Cruz Parrado

2.

Luxaciones y esguinces

ESGUINCE: lesión de un tejido blando p.ej ligamento o músculo CLASIFICACION: ♥ Grado I: Discreta distensión que provoca microtraumatismos en el ligamento y donde la estabilidad articular se mantiene prácticamente íntegra, clínicamente dolor en el ligamento, generalmente en la inserción y al tensar por maniobras de estrés (bostezo p. ej). ♥ Grado II: Hay ruptura parcial del ligamento y hay estabilidad articular con

alguna laxitud. ♥

Grado III: Hay ruptura total del ligamento y se pierde la estabilidad articular

SUBLUXACIÓN: Es una pérdida parcial de las relaciones articulares. LUXACIÓN: Pérdida total de las relaciones articulares, hay ruptura de cápsula y ligamentos CLASIFICACION LUXACIONES: ♥ Desplazamiento: Anteriores, Posteriores, Internas, Externas, Superiores, Inferiores ♥ Tiempo: agudas, inveteradas Recurrentes o recidivantes Voluntarias ♥ Etiología: Congénita, Traumática

I. HOMBRO A. LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR: El mecanismo es un trauma directo sobre el hombro, (caída de bicicleta). CLINICA: Hay dolor, limitación del movimiento, deformidad acromioclavicular, signo de tecla positivo. ♥ Rx de hombro, en caso de sospecha clínica y radiografía normal tomar con estrés comparativa, es decir de pie sosteniendo peso en las manos de los dos lados. Se clasifica según el desplazamiento en grados I a VI. ♥ TRATAMIENTO: en grados I y II y la mayoría de los grados III analgésicos, cabestrillo por 2-4 semanas, posteriormente terapia física; ocasionalmente en grado III en deportistas por ej lanzadores: cirugía. Los grados IV, V y VI es decir, aquellas con marcado desplazamiento, requieren cirugía de la cual hay varios tipos. ♥

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B. LUXACIÓN GLENOHUMERAL ANTERIOR: Es producto de un trauma del hombro generalmente indirecto con rotación externa y abducción, puede cursar con arrancamiento de la tuberosidad mayor del húmero o lesión del manguito rotador, puede haber lesión del nervio axilar o circunflejo (parálisis del deltoides y pérdida de sensibilidad cutánea en esta área). Hay que explorar el nervio antes y después de la reducción. ♥

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CLINICA: Signos del hachazo y la charretera. Ausencia de la cabeza humeral bajo el acromion. Imposibilidad de aducir por completo el hombro. Explorar el nervio axilar (sensibilidad sobre la V deltoidea y contracción del deltoides). RX anteroposterior muestra la cabeza humeral en posición inferomedial a la glenoides, puede tomarse radiografía en "Y" o tangencial de escápula.

RX CON PROYECCIÓN EN “Y” DE ESCÁPULA. El cuerpo escapular se observa tangencial y la fosa glenoidea se identifica de frente en forma de “Y” (número 1) conformada por la intersección de las líneas del proceso acromial (numero 2) del proceso coracoideo (número 3) y del cuerpo escapular ♥ sombreado color rojo: La cabeza humeral debe estar centrada sobre la fosa glenoidea ♥ Sombreado color amarillo: Acromion. ♥ Sombreado color naranja: Clavícula. ♥ Sombreado color azul oscuro: diáfisis humeral. ♥ Sombreado color azul claro: Coracoides.

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TRATAMIENTO: La reducción se hace, previa analgesia y anestesia local intraarticular, mediante tracción con el paciente en decúbito prono colgando pesas (medio balde de agua) en la mano o en supino con el brazo en flexión y tracción hacia el cenit o bien tracción longitudinal en ligera abducción. La tracción deber suave y sostenida. Luego de la reducción se inmoviliza en cabestrillo por 2-3 semanas y se realiza fisioterapia. En caso de no ser posible con anestesia local se recurre a anestesia general. COMPLICACIONES: lesión n. axilar. E n el paciente joven la principal

complicación es la luxación recidivante que requiere tratamiento quirúrgico. En pacientes de edad avanzada: rigidez, lesión del manguito rotador, fracturas (troquiter).

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CHARRETERA

LUXACION SUBACROMIAL

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Inmovilización

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C. LUXACION GLENOHUMERAL POSTERIOR: Poco frecuente, se asocia con convulsiones. El diagnóstico es difícil, por lo que se confirma con una radiografía axilar o tangencial de escápula. Se reduce aplicando tracción en la línea de la deformidad en aducción. Inmovilización por 2-6 semanas.

II. LUXACIÓN DEL CODO Se produce por caída sobre la mano en pacientes jóvenes. Generalmente es posterior. ♥ CLINICA: deformidad, limitación para la flexión, se evalúa el triangulo de Hueter: Epicóndilo, Epitróclea y Olécranon, los cuales forman una línea en cambio del triángulo normal cuando hay una luxación posterior. TRATAMIENTO: reducción cerrada (anestesia puede ser local intra articular) que ♥ consiste en traccionar distalmente el antebrazo fijando el brazo, se puede empujar el olécranon distalmente con los pulgares de las manos que fijan el brazo. Se toma una Rx de control después de la reducción. Férula posterior por 3 semanas en posición funcional: 90° de flexión, neutro de pronosupinación. Posteriormente se busca recuperar el arco de movimiento con fisioterapia. ♥ COMPLICACIONES: rigidez, pérdida de los últimos grados de extensión completa, inestabilidad.

III. LUXACIONES EN MANO A. LUXACIONES DEL CARPO: Por caída sobre la mano en posición neutra, hay ruptura de ligamentos del carpo. Hay edema, limitación del movimiento de muñeca, hipoestesia o parestesias por compromiso del mediano. En Rx: alteraciones de los arcos del carpo. El tratamiento es frecuentemente quirúrgico. B. LUXACIÓN METACARPOFALÁNGICA: trauma directo. Dolor, impotencia funcional y deformidad. ♥ Tratamiento: reducción cerrada por tracción, con anestesia regional (bloqueos de muñeca). El atrapamiento de partes blandas dificulta la reducción y en ocasiones requiere cirugía. Se toma una radiografía de control, se inmoviliza en férula 3 semanas y luego terapia física. C. LUXACIÓN INTERFALÁNGICA: Por trauma directo en punta del dedo. Produce deformidad evidente. ♥ Tratamiento: Reducción con anestesia local (bloqueo digital), tracción en eje del dedo, inmovilizar con férula, por 2-3 semanas.

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IV. LUXACIÓN TRAUMÁTICA DE CADERA A. POSTERIOR: Se produce por choque violento sobre la rodilla con cadera en felxión generalmente por accidente automovilístico, menos frecuentemente por caídas. ♥ CLINICA: Acortamiento, aducción, rotación interna de la extremidad (bañista sorprendida), evaluar siempre la función del nervio ciático. ♥ Rx AP si hay fractura de acetábulo se toman oblicuas. ♥ TRATAMIENTO: vale la pena intentar una reducción en urgencias pues se trata de una emergencia, administrando analgesia parenteral. Se realiza reducción cerrada por tracción en el sentido de la deformidad mientras un ayudante estabiliza la pelvis con sus dos manos. Debe ser lo más pronto posible ojalá antes de 12 horas. Frecuentemente se requiere anestesia regional o general. Posteriormente a la reducción: inmovilización en tracción en extensión. ♥ Cuando hay Fractura de acetábulo: TAC y eventualmente reducción abierta y fijación interna, electivas. ♥ COMPLICACIONES: necrosis avascular, lesión del N. ciático, artrosis. B. ANTERIOR: Es rara, la cadera está en extensión y rotación externa. Se realiza reducción cerrada, posteriormente rehabilitación.

V. LUXACIÓN DE RODILLA Producida por un traumatismo violento. Puede ser luxación anterior, posterior, interna y externa. Se asocia a fractura de los platillos tibiales o cóndilos femorales, lesiones ligamentarias, lesiones del nervio ciático, alto riesgo de lesión vascular, debe examinarse clínicamente y solicitarse interconsulta por cirugía vascular y hacer seguimiento.

Hacer reducción inmediata por tracción, inmovilizar en férula. Requiere reparaciones o reconstrucciones ligamentarias quirúrgicas, son frecuentes la rigidez y la inestabilidad. LUXACIÓN ROTULIANA O PATELAR: El mecanismo es por estrés en valgo con rotación externa de la pierna. Hay hemartrosis y dolor sobre el borde de la rótula ♥ TRATAMIENTO: Reducción cerrada con anestesia local, inmovilizar en férula. Requiere seguimiento y estudio por la alta frecuencia de luxación recidivante e inestabilidad.

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VI. LUXACIONES DEL CUELLO DEL PIE Y PIE: A. TOBILLO: La luxación pura es extraordinariamente rara, puede ser anterior o posterior, se asocia a lesiones del nervio tibial. Se reduce y luego se valoran los ligamentos del pie: peroneo- astragalinos, peroneo-calcáneo para repararlos. Las luxofracturas del tobillo son muy frecuentes. B. LUXACIONES METATARSOFALANGICAS: generalmente dorsales, se reducen con anestesia local por tracción. Algunas son irreductibles y requieren reducción abierta.

VI. ESGUINCE DEL TOBILLO El esguince del ligamento colateral externo es un traumatismo frecuente que suele suceder por un traumatismo en plantiflexión e inversión con edema, dolor y limitación funcional. El ligamento posee tres fascículos: 1) peroneo astragalino anterior, 2) peroneo astragalino posterior y 3) peroneo calcáneo. El más frecuentemente lesionado es el primero de ellos. ♥ CLINICA: edema peri maleolar externo, equimosis, limitación para el apoyo, dolor en borde anterior del peroné y/o en cuello del peroné, si hay dolor sobre metáfisis o epífisis distal del peroné debe sospecharse fractura, puede haber cajón anterior o baloteo pero en la etapa aguda es difícil valorar la estabilidad por el dolor. La toma de radiografía se orienta por los CRITERIOS DE OTTAWA.

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TRATAMIENTO: En la fase aguda se requiere: elevación, hielo, compresión en vendaje bultoso, apoyo protegido a tolerancia y fisioterapia al mejorar la

fase aguda. En presencia de inestabilidad o en pacientes deportistas puede inmovilizarse en bota de yeso para permitir la cicatrización ligamentaria. Ocasionalmente por inestabilidad o complicaciones como fracturas condrales puede requerir cirugía

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3.

Fracturas abiertas

DEFINICIÓN. Las fracturas abiertas son aquellas en que hay comunicación entre el foco de fractura y el exterior, son una emergencia ortopédica, EPIDEMIOLOGÍA. La mayoría sucede en las falanges (accidentes comunes y de trabajo) y en la tibia. HISTORIA CLÍNICA En trauma la historia debe ser rápida y precisa y se realiza simultáneamente con las medidas terapéuticas iniciales. La palabra AMPLIA, resume los datos esenciales: Alergias Medicamentos Patologías: enfermedades concomitantes especialmente debilitantes como la diabetes o el cáncer o de riesgo para anestesia como EPOC, falla cardíaca o renal. Líquidos o alimentos ingeridos y la hora para considerar el ayuno requerido para anestesia y cirugía Ambiente: mecanismo de lesión: indica la energía absorbida por el paciente y su extremidad. 1) Accidentes de tránsito especialmente si el paciente es eyectado del vehículo o es accidente autopedestre. 2) Caídas de altura; la energía depende de la altura. 3) Isquemia de algún tipo. 4) Herida Por Arma de Fuego: baja velocidad (baja energía: pistola, revólver) o alta velocidad (alta energía: fusil, ametralladora). 5) Lesiones por aplastamiento. 6) Contaminación: tierra de granja. 7) Atrapamiento por período prolongado: riesgo de síndrome compartimental.

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EXAMEN FÍSICO En el examen físico es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Principios ATLS: ABCDE en todo paciente traumatizado tomando medidas diagnósticas y terapéuticas al mismo tiempo que se va evaluando. En la fase de resucitación la única atención a las fracturas abiertas es aplicar presión para detener el sangrado, su atención no debe detener la reanimación del paciente. A. vía aérea: establecer vía Aérea permeable. B. cerciorarse que la Ventilación es adecuada C. detener las hemorragias externas, establecer una buena vía venosa de suficiente calibre y reponer las pérdidas inicialmente con cristaloides para asegurar adecuada Circulación. La mayoría de las fracturas de huesos largos (fémur, tibia) producen sangrados entre 750 y 1500 cc de manera que los pacientes tienen hipovolemias clase II o III del ATLS D. rápido examen neurológico: estado de conciencia, pupilas, motricidad, para establecer algún Déficit neurológico. E. Exponer TODO el cuerpo del paciente en busca de lesiones ocultas y Evaluar la severidad y el ambiente en que sucedió F. Las fracturas son la F en este orden de prioridades, si son cerradas se inmovilizan alineándolas, sin son abiertas se busca prevenir la infección. 2. Fotografiar la lesión. 3. Piel: A. Describir la lesión y examinar la extremidad en toda su circunferencia. B. Observar signos de tatuaje (heridas por arma de fuego) o de las llantas. C. Desenguantamiento (“degloving”) interno: piel laxa, suelta del tejido profundo aquellas lesiones traumáticas que arrancan los tejidos blandos de la piel en zonas extensas y dejan a la vista el hueso se denominan (lesiones de degloving) . Por lo general, estas afectan principalmente a las extremidades.

D. E. F. G.

Aplastamiento. Flictenas. Excoriaciones. Nunca explorar. Una vez revisada la herida cubrir con compresa estéril y no destapar hasta quirófano, no introducir dedo, sonda, etc.

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4. Buscar signos de síndrome compartimental.

A. B. C. D. E.

Dolor mayor al esperado. Dolor a extensión pasiva de los dedos. Compartimentos tensos. Hipoestesias o cualquier cambio de sensibilidad. Extremidad edematizada.

5. Signos de lesión vascular.

A. Disminución o ausencia de pulsos B. Disminución del llenado capilar, temperatura, cambios de coloración

6. Signos de lesión neurológica: a. Examen comparativo con extremidad sana b. Examen rápido neurológico (ver semiología) c. En fracturas de tibia buscar sensibilidad plantar pues este puede ser un dato importante en la decisión de amputar o salvar la extremidad. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Tomar radiografías a 90° una de la otra AP y lateral, no girar la parte distal de la extremidad para tomar la lateral, girar la extremidad como un todo. Se buscan las siguientes alteraciones: 1. Conminución. 2. Fracturas segmentarias. 3. Aire en tejidos blandos. 4. Más de una fractura en la misma extremidad. 5. Gran desplazamiento de fragmentos. CLASIFICACIÓN Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a: 1. la longitud de la herida de la piel 2. la severidad del trauma -energía3. Al grado de contaminación observado en la evaluación inicial. Se

recomienda revaluar al finalizar el desbridamiento. La clasificación más usada es la de Gustilo y Anderson: ♥ Grado I: herida menor de 1 cm, "limpia", suele ser causada de dentro hacia afuera, recientes y la fractura de baja energía: transversa u oblicua

Stefany Cruz Parrado

♥ Grado II: laceración mayor de 1 cm , sin pérdidas extensas de tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de colgajos. No hay pérdida de periostio. ♥

Grado III: fracturas segmentarias, policonminutas, lesiones extensas de tejidos blandos que no cubran el hueso, amputaciones traumáticas: III A: adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones...