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AYUDA DE LIBRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMA BASICA, LO ESCENSIAL...

Description

Ortopedia y Traumatologí a Básica Orrego & Morán Autores

Ilustraciones

Dr. Mario Orrego Luzoro

Camila Bontá Suárez

Profesor asociado

Interna de Medicina

Cirugía de rodilla

Universidad de los Andes

Hospital Militar de Santiago, Clínica Universidad de los Andes Dr. Nicolás Morán Córdova Residente de Ortopedia y Traumatología Universidad de los Andes Co-autores Dr. Cristóbal Calvo Sánchez Residente de Ortopedia y Traumatología Universidad de los Andes Dr. Germán Norambuena Morales Profesor asistente Cirugía reconstructiva, equipo de cadera y pelvis Clínica Dávila, Hospital San José,

Universidad de los Andes, Santiago de Chile Departamento de Ortopedia y Traumatología Research Fellow, Orthopedic Department, Mayo Clinic Dr. José Matas Naranjo Profesor asistente Cirugía de rodilla Clínica Universidad de los Andes, Clínica Meds Dr. José Hun Arenas Instructor Cirugía de rodilla Hospital Militar de Santiago, Clínica Dávila Dr. Jorge Garrido Arancibia Instructor Cirugía de columna Clínica Universidad de los Andes, Hospital Militar de Santiago

Dra. Rayén Aránguiz Borgeaud Instructora Cirugía de mano y microcirugía Hospital Clínico Mutual de Seguridad, Hospital Militar de Santiago Dr. Matía Salineros Urzúa Instructor Cirugía de cadera y pelvis Dr. Claudio Dintrans Correa Instructor Cirugía de columna Hospital Militar de Santiago Dr. Julio Teran Venegas Fellow hombro y codo Cirugía de hombro y codo Hospital Militar de Santiago, Clínica Dávila Registro de Propiedad Intelectual Nº 242.978 Santiago, julio 2014 Hospital Militar de Santiago, Clínica Las Condes Dr. Rodrigo Melo Gromulls Instructor Cirugía de tobillo y pie

Clínica Universidad de los Andes, Hospital Militar de Santiago, Clínica Meds

Dr. Juan Fuenzalida Risopatrón Instructor Traumatología infantil,

Dr. Luis Salinas Ramírez Profesor asociado

Hospital Doctor Exequiel González Cortés

Cirugía de cadera y pelvis

Dr. Diego Amenabar Rioseco Residente de Ortopedia y Traumatología Univerisad de los Andes

oncología ortopédica Clínica Dávila,

Hospital Militar de Santiago Dr. José Monasterio García Instructor Ortopedia y traumatología infantil Clínica Dávila, Hospital Doctor Exequiel González Cortés

Agradecimientos: A todos quienes han inspirado este trabajo, pacientes, alumnos, docentes y amigos... A nuestras instituciones y profesores. A nuestras familias por su eterno apoyo y cariño. Prólogo

Prólogo La enseñanza de la Ortopedia y Traumatología se ha visto dificultada dado el amplio espectro de patología que afecta al aparato locomotor y la existencia de textos muy voluminosos y espe cíficos, que no permiten recomendarlos en el currículo de pregrado de las carreras de la salud. “Ortopedia y traumatología básica” concentra el conocimiento, dirigiéndolo a los alumnos de pregrado que se inician en el estudio de esta especialidad. Cada capítulo entrega una introduc ción general y conceptos fundamentales de distintas patologías del aparato locomotor, combi nando elementos de semiología y descripciones clínicas, con variados dibujos didácticos para su fácil

comprensión, esto permite una clara y adecuada aproximación a distintos diagnósticos y tratamientos. Se agrega además una lista de preguntas que el alumno puede contestar en base al texto, acompañándose de una bibliografía complementaria que permitirá a los lectores una investigación personal del tema. Este es el primer libro del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Universidad de los Andes de Chile dirigida por el profesor Dr. Mario Orrego Luzoro y colaboradores en su preocupación permanente por la docencia de la especialidad, y espero sea de gran utilidad para la enseñanza universitaria y medio de consulta para médicos generales que con alta frecuencia se enfrentan a las lesiones traumáticas y ortopédicas en la atención ambulatoria y de urgencias.

Dr. Jaime Paulos Arenas Profesor Titular Pontificia Universidad Católica de Chile

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Índice

Índice CAPÍTULO 1 Conceptos básicos y terminología

Dr. Cristóbal Calvo Sánchez.......................................................................................................................................................................... ............................... 9 CAPÍTULO 2 Semiología en ortopedia y traumatología Dr. Cristóbal Calvo Sánchez - Dr. Nicolás Morán Córdova ................................................................................................................................................... 15 CAPÍTULO 3 Lesiones de tejidos musculoesqueléticos Dr. Germán Norambuena Morales .......................................................................................................................................................................... .. 23 CAPÍTULO 4 Fracturas expuestas Dr. José Matas

Naranjo........................................................................................................................................................................... ....................................... 33 CAPÍTULO 5 Infecciones osteoarticulares Dr. José Hun Arenas............................................................................................................................................................................ ........................ 37 CAPÍTULO 6 Tumores musculoesqueléticos

Dr. José Hun Arenas............................................................................................................................................................................ ........................ 43 CAPÍTULO 7 Cervicobraquialgia Dr. Jorge Garrido Arancibia - Dr. Claudio Dintrans Correa.................................................................................................................................................. 49 CAPÍTULO 8 Patología del hombro

Dr. Julio Terán Venegas.......................................................................................................................................................................... ..................... 55 CAPÍTULO 9 Patología del codo Dr. Julio Terán Venegas........................................................................................................................................................................... ....................................... 65 CAPÍTULO 10 Patología de muñeca y mano Dra. Rayén Aránguiz Borgeaud........................................................................................................................................................................ ........................... 73 CAPÍTULO 11 Síndrome dolor lumbar

Dr. Jorge Garrido Arancibia........................................................................................................................................................................ .................................. 85 CAPÍTULO 12 Escoliosis

Dr. Jorge Garrido Arancibia - Dr. Claudio Dintrans Correa.................................................................................................................................................. 93

CAPÍTULO 13 Patología de pelvis y cadera

Dr. Matías Salineros Urzúa.............................................................................................................................................................................. ............................ 99 CAPÍTULO 14 Patología de rodilla Dr. Mario Orrego Luzoro............................................................................................................................................................................. ................................. 109 CAPÍTULO 15 Patología del tobillo y pie Dr. Rodrigo Melo Gromulls......................................................................................................................................................................... .................................. 127 CAPÍTULO 16 Ortopedia y traumatología infantil Dr. José Monasterio García - Dr. Juan Fuenzalida Risopatrón - Dr. Diego Amenabar Rioseco ................................................................................ 141 CAPÍTULO 17

Glosario Dr. Luis Salinas Ramírez.......................................................................................................................................................................... ................. 165

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Conceptos básicos y terminología

Dr. Cristóbal Calvo Sánchez

Orientación espacial La posición anatómica se define con la persona de pie con brazos a los lados, extendidos y con las palmas de las manos hacia delante. A partir de esto, podemos hacer “cortes” o planos de sección del cuerpo humano de la forma expuesta en la Figura 1-1:

Sagital: corte longitudinal del cuerpo (o segmento) que va de anterior a posterior. Coronal: corte longitudinal del cuerpo (o segmento) que va de un lado al otro (sentido medio-lateral). Transversal: corte transversal del cuerpo (o segmento). Del punto de vista espacial tenemos la siguiente distribución: Anterior: hacia delante (frente) de la persona. Posterior: hacia atrás de la persona. Plano Sagital Plano Coronal

1

En el caso de la mano, anterior es sinónimo de volar (o pal mar) y posterior es sinónimo de dorsal. Asimismo, para el pie se denomina plantar para la planta del pie y dorsal para el dorso del mismo. Lateral: que se aleja de la línea media. Medial: que se acerca hacia la línea media. Proximal: que se acerca al origen del segmento en discu sión. Distal: que se aleja del origen del segmento.

Movimientos Movimiento activo: movimiento resultado de la acción muscular de la persona. El mismo individuo moviliza sin ayuda. Movimiento pasivo: movimiento resultado de la movili zación por una fuerza externa. No hay acción muscular de

distal de una articulación. (Figura 1-2).

AB

Figura 1-2. Flexión (A) y Extensión (B) de la rodilla.

Plano Transversal

la persona. Flexión: reducción del ángulo entre los segmentos proxi mal y distal de una articulación. Extensión: aumento del ángulo entre los segmentos proxi mal y hacia la superficie plantar. (Figura 1-3).

Dorsiflexión: movimiento del pie o los dedos del pie hacia la superficie dorsal. Flexión plantar: movimiento del pie o los dedos del pie

Figura 1-1. Planos de sección en la

orientación espacial de un cuerpo en

posición anatómica.

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Dr. Cristóbal Calvo Sánchez

Flexión Plantar Dorsiflexión Figura 1-3. Movimiento del pie

B

en su eje sagital.

Desviaciones y deformidades frecuentes Desviaciones de ejes Cada segmento del sistema musculoesquelético tiene un eje propio en relación a la alineación de sus estructuras óseas, así como también una posición espacial neutra de terminada. Distintas condiciones –sean traumáticas, congénitas, neuro lógicas o degenerativas– pueden llevar a una pérdida de este alineamiento, produciendo las desviaciones y deformidades. Las principales alteraciones de estas son: En el plano lateral: Varo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia medial. Valgo: el segmento distal al punto de referencia se desplaza hacia lateral. (Figura 1-6).

A

medial. (Figura 1-4). Rotación interna (o medial): giro de la superficie anterior de la Abducción: movimiento hacia extremidad hacia medial. lateral. Rotación externa (o lateral): Aducción: movimiento hacia la giro de la superficie anterior Figura 1-4. Aducción (A) y Abducción (B).

Desviación del segmento distal hacia lateral

Desviación del segmento distal hacia medial

Genu Valgo Normal Genu Varo

de la extremidad hacia lateral. Pronación: movimiento conjunto de codo y muñeca en que el antebrazo rota internamente llevando la cara palmar hacia posterior. Supinación: movimiento conjunto de codo y muñeca en que el antebrazo rota externamente llevando la cara palmar hacia anterior. (Figura 1-5).

Figura 1-5. Pronación (A) y Supinación (B).

Inversión del tobillo: rotación del tobillo

Eversión del tobillo: rotación del tobillo hacia lateral.

AB

Figura 1-6. Desviación en Valgo y Varo de la rodilla.

* Este desplazamiento hacia medial en el caso de la cade ra hace referencia al ángulo cérvicodiafisiario: Valgo es el aumento del ángulo, y Varo la disminución del ángu lo. (Figura 1-7).

hacia medial.

Coxa Normal 125º

Coxa Valga >135º

Coxa Vara 12000 ya nos hace pensar en un proceso de inflamación/infección, y si esto se acompaña con desviación izquierda (aumento de las series inmaduras), permite inferir acerca de un proceso infeccioso con mayor seguridad. 2.VHS: velocidad hemática de sedimentación. Es un exa men muy inespecífico. Cuando es muy alto >100 mm se debe sospechar, patología maligna, infecciones sobre todo TBC y enfermedades autoinmunes como la AR. Su elevación y descenso son lentos. 3.PCR: método de elección para evaluar infección bac teriana. Es un complemento junto con el recuento leu cocitario y VHS, sin embargo, también se eleva frente a un daño tisular o inflamación aguda traumática. Su curva de ascenso y descenso es más rápida que la VHS. Frente a la sospecha de un proceso inflamatorio/infeccioso a nivel articular, el estudio del líquido sinovial es imprescindi ble, nunca se debe postergar la punción articular (artrocen tesis) si es que se está sospechando una artritis séptica. Sus valores referenciales pueden variar dependiendo del texto de estudio, pero los más aceptados se presentan en la Tabla 2-4. Con respecto al estudio del paciente con posible etio logía tumoral primaria o secundaria (metástasis de pul món, mama, riñón, próstata), una buena anamnesis que incluya antecedentes familiares y la existencia de neopla sia previa, junto a un examen físico detallado, nos per mitirá guiar la elección de varios exámenes generales y antígenos específicos, destacando: hemograma, VHS, electrolitos, perfil bioquímico (calcemia, fosfemia), fos fatasas alcalinas, antígeno carcinoembrionario (Ca co

Tabla 2-4. Parámetros específicos en el estudio del líquido sinovial Líquido Sinovial Aspecto

Normal Transparente

No Inflamatorio Claro

Inflamatorio Amarillo turbio

Infeccioso Gris, turbio opaco con filancia

disminuida* Recuento leucocitos

75%

Glucosa

10 años, re quiere siempre un Booster o refuerzo Td,

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Evaluación Local: 1. Cubrir con apósitos estériles e inmovilizar antes de ser enviado a radiología, así se disminuye la contami nación (tomar fotos para no volver a manipularla). Se debe considerar que la presencia de una fractura expuesta no excluye el riesgo de un síndrome compar timental. 2. Aseo quirúrgico: debe ser precoz antes de 6 h desde transcurrido el accidente. Se realiza en pabellón, pri mero realizando un lavado mecanico con abundante suero, posteriormente se procede a un segundo aseo con técnica aséptica cuyo objetivo principal es debri dar, resecando el tejido desvitalizado para lo cual se debe evaluar el color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar. A veces es necesario ampliar la herida para visualizar mejor el daño de partes blan das. Al finalizar este paso se procede a reclasificar la lesión según Gustilo y Anderson. Los cultivos se toman después del aseo. 3. El momento del cierre de la herida es controversial, exis tiendo cirujanos que realizan cierre primario en las tipo I y en algunas tipo II. Las tipo III se recomienda dejarlas siempre abiertas para repetir el aseo en 24-48-72 h hasta lograr la cobertura. Si bien no se ha demostrado un au mento en la tasa de infecciones con el cierre primario, si se ha visto un aumento del riesgo de mionecrosis por clostridium que puede llevar a la pérdida del miembro y de la vida. El riesgo de esta complicación aumenta tam bién con un debridamiento y antibioterapia inadecua da. Por esto, se podrían dejar sin cerrar todas las heridas, cubiertas por apósitos, esto previene las condiciones Capítulo 4. Fracturas expuestas

anaeróbicas, facilita el drenaje, permite la realización de aseos seriados y reevaluar la viabilidad de los tejidos, para hacer un cierre primario diferido en 3 a 10 días. En esta situación son importantes los aseos repetidos de acuerdo a la evolución. 4. Estabilización de la fractura: La fijación estable dis minuye los riesgos de infección, alivia el dolor, pre viene un mayor daño de partes blandas, favorece la consolidación, mantiene la reducción, devuelve la lon gitud, facilita el manejo de enfermería y permite una movilización precoz para previene TVP y rigidez. 5. La fijación se realiza habitualmente con un tutor ex terno (Figura 4-2), pero en determinados casos, tipo I y II, cuando existe poco daño de partes blandas, el aseo se realizó antes de 6 h y el cirujano tiene la expe riencia y medios necesarios se podría elegir una fija ción interna definitiva (clavo endomedular o placas y tornillos). Etapa secundaria Consiste en lograr cobertura cutánea y reconstrucción ósea. Se utilizan colgajos e injertos para favorecer el aporte de tejido vital y el aumento de la vascularización en el foco. Posteriormente se realiza la reconstrucción ósea si es nece sario aportando injerto óseo. Etapa terciaria Enfocada en la rehabilitación y recuperación funcional. Requiere de un manejo multidisciplinario para la reincor poración familiar, social y laboral.

Figura 4-2. Fractura expuesta tipo IIIB con tutor externo.

35 Dr. José Matas Naranjo

Autoestudio 1. Defina fracturas expuestas y explique por qué constituyen una urgencia traumatológica. 2. ¿Cuáles son los mecanismos más frecuentemente involucrados? 3. Describa la clasificación de Gustilo y Anderson. 4. ¿Cuál es el objetivo del tratamiento? 5. Enumere y detalle las etapas del manejo inicial, desde un punto de vista general y local de la lesión. 6. ¿Cómo se evalúa la vitalidad de los tejidos durante el aseo quirúrgico? 7. ¿Cuál es el método de fijación que se utiliza de preferencia y por qué? 8. Mencione las complicaciones inmediatas, tempranas y tardías de estas lesiones. Referencias sugeridas para este capítulo 1. Manejo de fracturas expuestas: http://www.orthobullets.com/trauma/1004/open-frac-

management

2. Clasificación de Gustilo y Anderson:

http://www.orthobullets.com/trauma/1003/gusti-

tures-

lo-classification

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Infecciones osteoarticulares Dr. José Hun Arenas

Corresponden a cuadros graves por sus posibles secuelas, las que se pueden evitar mediante un diagnóstico y trata miento precoz. Se caracterizan por tener una distribución bimodal siendo su presentación más frecuente en niños y adultos mayores.

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enterobacterias. • 3 años: Haemophilus influenzae tipo B. También puede estar causada por gram (-), neumococo, bacilo de Koch, hongos y parásitos en pacientes mayores e inmunosuprimidos.

Osteomielitis (OM)

Factores predisponentes

Se define como la inflamación de todas las estructuras del hueso provocada por un agente infeccioso piógeno. Según el tiempo de evolución, hallazgos clínicos y ra diológicos se puede clasificar en aguda (hematógena) o crónica.

En la aparición y desarrollo de la osteomielitis influirá tan to la condición sistémica y respuesta inmune del individuo como la virulencia de los microorganismos. Algunos facto res que perjudican la evolución pueden ser:

Osteomielitis aguda o hematógena

Sistémicos: • Desnutrición • Daño hepático o renal • Alcoholismo • Inmunosupresión • Cáncer • Diabetes Mellitus • Edades extremas • Uso crónico de corticoides...