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Imagenes en urgencias respiratorias- urgencias abdominales- neurorradiologicas- traumatismos- radioproteccion- contraste....

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MÓDULO 4 | Manejo de las urgencias en radiología. Lo que no puede esperar

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Urgencias radiológicas en Pediatría M. Parrón Pajares

CONTENIDOS INTRODUCCIÓN EL NIÑO CON INFECCIÓN RESPIRATORIA • Infecciones víricas • Infecciones bacterianas • Peculiaridades de la infección respiratoria en el niño • Técnicas de imagen en la infección respiratoria en el niño − Radiografía simple − Ecografía de tórax − TC de tórax

URGENCIAS ABDOMINALES • Técnicas de imagen − Radiografía simple de abdomen − Ecografía − TC − Técnicas fluoroscópicas con contraste • Estenosis hipertrófica de píloro • Invaginación intestinal • Apendicitis

URGENCIAS NEURORRADIOLÓGICAS TRAUMATISMOS • Traumatismo toracoabdominal • Traumatismo craneoencefálico • Traumatismo musculoesquelético − Fracturas incompletas − Fracturas fisarias − Fracturas del niño que empieza a caminar (toddler) − Avulsiones apofisarias • Traumatismo no accidental

TC PEDIÁTRICA EN URGENCIAS. RADIOPROTECCIÓN CONTRASTE INTRAVENOSO CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

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Módulo 4: Manejo de las urgencias en radiología. Lo que no puede esperar Tema 10: Urgencias radiológicas en Pediatría

INTRODUCCIÓN El niño enfermo que acude a urgencias es, en la mayoría de las ocasiones, un motivo de estrés no solo para sus padres, sino también para el equipo médico que lo atiende, incluido los radiólogos. La enfermedad puede tener un comienzo brusco y un curso agudo; por ejemplo, una invaginación intestinal. Sin embargo, en otras ocasiones puede tener un curso más larvado o crónico, pero el niño también acude a urgencias, como en el caso de algunos tumores. Muchas veces, el problema es obvio, así como la prueba de imagen que se ha de realizar, por ejemplo, una crisis asmática. Pero otras veces, por el contrario, los síntomas pueden deberse a múltiples causas y las pruebas de imagen que se han de realizar y su interpretación son más complejas, por ejemplo, un niño vomitador. En la infancia, las pruebas de imagen suelen ser diferente a los de los adultos. El radiólogo general debe estar entrenado en la correcta elección y en su interpretación, al menos en las patologías más comunes.

EL NIÑO CON INFECCIÓN RESPIRATORIA Es el motivo más frecuente de petición de exploración radiológica torácica en urgencias. El objetivo es el diagnóstico y tratamiento precoces, especialmente en neonatos, lactantes, niños con patología pulmonar subyacente o inmunodeprimidos. Una radiografía inspirada es aquella en la que la cúpula diafragmática derecha se proyecta a la altura del 6.º arco costal anterior u 8º-9º arco posterior.

Infecciones víricas Son la mayoría de las infecciones respiratorias bajas en los niños . Provocan broncoconstricción e hipersecreción de moco, lo que ocasiona estenosis de la vía aérea y aumento de las resistencias al flujo aéreo. En la radiografía de tórax se traduce en un atrapamiento aéreo (diafragmas aplanados, más bajos que el nivel del 6.º arco costal anterior). También se pueden apreciar atelectasias y engrosamientos peribronquiales (Fig. 4.10-1). Es importante destacar que a medida que el niño mejora y disminuye el atrapamiento aéreo, pueden aumentar las atelectasias y los engrosamientos peribronquiales, por lo que la radiografía puede empeorar ligeramente.

Figura 4.10-1. Infección atípica. Radiografía simple de tórax. Engrosamientos peribronquiales bilaterales de predominio central y basal. En la base derecha existe una consolidación con borramiento del hemidiafragma. SEICAT /SERAM © EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA

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Infecciones bacterianas Son menos frecuentes que las víricas. Los hallazgos radiológicos en el niño son similares a los del adulto: consolidación con broncograma aéreo y ligera pérdida de volumen en los segmentos consolidados. Puede haber adenopatías hiliares, en cuyo caso la tuberculosis es el primer diagnóstico diferencial; también puede asociarse derrame pleural.

Peculiaridades de la infección respiratoria en el niño • Las neumonías en lóbulos inferiores pueden manifestarse como dolor abdominal. • El patrón de respuesta pulmonar a la infección está más influido por la edad que por el organismo causante: las neumonías lobares son más frecuentes en niños mayores y son debidas a infecciones bacterianas, mientras que la afectación intersticial se ve en todos los grupos de edad, por lo que son menos específicas del organismo causante, especialmente en los niños pequeños.

• La neumonía redonda es una forma atípica de presentación de las neumonías bacterianas en la infancia. Debido a la escasez de poros de Kohn y canales de Lambert en los niños, el exudado no se disemina a los alveólos adyacentes tan fácilmente como en el adulto y la consolidación adquiere una «morfología redonda». Suele ser basal, sin broncograma aéreo y se resuelve rápidamente con el tratamiento.

Técnicas de imagen en la infección respiratoria en el niño Radiografía simple En proyección posteroanterior (PA) o anteroposterior (AP), dependiendo de la edad. La proyección lateral no suele obtenerse de rutina, solo en los casos de duda. Las proyecciones en espiración se suelen reservar para valorar atrapamiento aéreo cuando se sospecha aspiración de cuerpo extraño.

Ecografía de tórax Es de utilidad para valorar la presencia de derrame, cuantificarlo y determinar la existencia de septos o membrana. También permite determinar si hay zonas de necrosis en el seno de la consolidación. (contenido multimedia).

TC de tórax Indicada especialmente en pacientes inmunodeprimidos y ante la sospecha de necrosis o absceso (después de la ecografía). Generalmente se realiza con contraste intravenoso. En algunos centros se utiliza la RM torácica como sustituta de la TC en algunos casos seleccionados, pero los problemas de disponibilidad, los artefactos de movimiento respiratorio y la mayor necesidad de sedación hacen que no sea una práctica habitual.

URGENCIAS ABDOMINALES La sintomatología abdominal, especialmente vómitos y dolor, es un motivo frecuente de consulta. La edad es un dato clínico relevante, que permite orientar el diagnóstico. Así, por ejemplo, en un niño menor de un año con vómitos biliosos debe sospecharse un vólvulo intestinal por malrotación, mientras que en un niño preescolar con sangrado rectal, la primera opción es un divertículo de Meckel (Tabla 4.10-1). Debe tenerse también presente que la patología extraabdominal puede manifestarse como dolor abdominal (p. ej., neumonía basal, patología de la cadera).

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TABLA 4.10-1. Patología abdominal más frecuente en función de la edad Edad

Patología abdominal Estenosis hipertrófica de píloro Obstrucción Enterocolitis necrotizante Cólico del lactante Gastroenteritis Invaginación intestinal Apendicitis Divertículo de Meckel Enteritis Patología ginecológica

Técnicas de imagen Radiografía simple de abdomen Debido a la radiación ionizante, se debe racionalizar su uso. Las indicaciones fundamentales son la sospecha de obstrucción intestinal, especialmente en pacientes posoperados (existen autores que abogan por el uso de la ecografía como primera herramienta diagnóstica), la sospecha de perforación intestinal y la ingesta de cuerpos extraños radiopacos (entrañan mayor riesgo los objetos puntiagudos, las pilas de botón o los imanes).

Ecografía Es la técnica de imagen fundamental. Permite valorar causas intestinales, biliares, pancreáticas, urológicas y ginecológicas, y es la primera herramienta diagnóstica en el traumatismo abdominal cerrado pediátrico.

TC Es una exploración de segunda línea reservada para casos concretos, generalmente tras la realización de una ecografía abdominal (como alta sospecha de apendicitis y ecografía no concluyente, o traumatismo abdominal grave).

Técnicas fluoroscópicas con contraste Tienen escasas indicaciones en urgencias: esofagograma ante la sospecha de impactación de cuerpo extraño, tránsito intestinal si existe alta sospecha clínica de vólvulo intestinal con ecografía no concluyente, y enema opaco en la obstrucción intestinal baja neonatal.

Estenosis hipertrófica de píloro Consiste en un engrosamiento de la capa muscular y fallo en la relajación del píloro con imposibilidad de vaciamiento gástrico. Afecta a niños de 4-6 semanas de vida y es más frecuente en varones, primogénitos y con historia familiar. Cursa con vómitos no biliosos y proyectivos, que pueden ocasionar deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos graves.

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La ecografía es la técnica de imagen de elección. En condiciones normales, la capa muscular del píloro mide menos de 2mm. En la estenosis hipertrófica de píloro, la capa muscular pilórica se engruesa (3mm (>14-16mm), se hipertrofia la mucosa y muestra una ausencia de relajación (no pasa contenido

Figura 4.10-2. Estenosis hipertrófica de píloro. Ecografía en varón de 23 días de vida con vómitos alimenticios proyectivos y en aumento. Se identifica un canal pilórico elongado, incurvado y con engrosamiento de sus paredes a expensas de la capa muscular (cursores), que mide 3,9 mm.

Consideraciones técnicas

• La exploración debe realizarse con un transductor lineal. • El canal pilórico suele estar a la derecha y por debajo de la vesícula biliar. En los casos en que el estómago esté distendido, con aire o con gas, debe girarse al niño progresivamente hacia los lados hasta que se consiga identificar el píloro.

• En casos de duda por medidas en los límites de la normalidad, especialmente en pacientes que acuden pronto a urgencias, debe repetirse la ecografía en unas 24 horas. Esto permite el diagnóstico diferencial entre el piloroespasmo y la estenosis hipertrófica incipiente.

• La radiografía simple no está indicada si la edad y la situación clínica son típicas (vómitos no biliosos y proyectivos).

• En algunos centros se proponen los estudios esófago-gastro-duodenales con contraste oral como técnica de imagen alternativa en casos de ecografía dudosa o normal con clínica persistente, aunque por nuestra experiencia recomendamos repetir la ecografía. El diagnóstico diferencial incluye el reflujo gastroesofágico, el piloroespasmo y la malrotación intestinal. La malrotación intestinal suele manifestarse con vómitos biliosos y puede estar asociada a vólvulo de intestino medio, que es una emergencia quirúrgica. En la ecografía es posible ver el signo de remolino, con la vena mesentérica y las asas intestinales girando alrededor de la arteria mesentérica.

Invaginación intestinal (vídeo) Un segmento de intestino (intussusception ) se prolapsa y se introduce en otro segmento intestinal (intussuscipiens). Es más frecuente en niños de entre 6 meses y 3-4 años. La forma más frecuente es la ileocólica. En la mayoría de los casos es «idiopática», probablemente debida a hiperplasia del tejido linfoide del íleon distal.

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La radiografía simple de abdomen no debe realizarse de manera rutinaria, sino que es la ecografía la prueba diagnóstica de elección. Generalmente se localizan en flanco derecho o mesogastrio. La alternancia de capas intestinales y mesenterio permite describir signos como el de la diana o el del donut, en cortes transversales, y el del sándwich o del seudorriñón, en cortes longitudinales (Fig. 4.10-3). El diagnóstico diferencial de la invaginación ileocólica es con las invaginaciones ileoileales benignas (contenido multimedia). El tratamiento de elección es la reducción no quirúrgica.

Figura 4.10-3. Invaginación intestinal. Ecografía abdominal de una niña de 14 meses con dolor abdominal y encogimiento de piernas. En el flanco derecho se identifica la imagen en diana, con asas dentro de un asa.

Apendicitis Es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuentes en niños. Suele ocurrir en niños mayores y adolescentes. Es rara en menores de 4 años, pero, debido a una menor capacidad de reacción del peritoneo y el epiplon a esta edad, son frecuentes las presentaciones atípicas y con mayores tasas de perforación y peritonitis. En la radiografía simple de abdomen, los hallazgos no son específicos, salvo en casos de apendicolitos calcificados (10-15 %), por lo que en la actualidad no debe emplearse la radiografía de abdomen en la sospecha de apendicitis. La ecografía es la exploración de elección en niños. Las indicaciones varían entre los centros, pero está claramente indicada en casos clínicamente equívocos. Los hallazgos son similares a los de adultos, pero en los niños deben tenerse en cuenta las siguientes particularidades:

• Debe explorarse primero el resto del abdomen para ganarnos la confianza del niño. • Es conveniente utilizar transductores convexos y lineales, con compresión gradual progresiva para minimizar el dolor en lo posible.

• Hay que explorar el apéndice en toda su longitud porque la inflamación puede estar localizada en la punta. Si no se consigue identificar el apéndice, deben buscarse signos secundarios en la grasa adyacente o líquido libre intraperitoneal.

• Si no se encuentra el apéndice en la fosa ilíaca derecha debe explorarse el flanco derecho en decúbito lateral y la pelvis con vejiga llena para descartar una localización retrocecal o pélvica, respectivamente. Además, en niñas puberales o adolescentes nos servirá para descartar la patología ginecológica como causa del dolor.

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• El criterio aislado de engrosamiento del apéndice mayor de 6mm puede ocasionar falsos positivos. Puede existir un engrosamiento apendicular por hiperplasia folicular linfoide de la mucosa (de aspecto hipoecogénico), mientras que en la apendicitis aguda el engrosamiento mural es a expensas principalmente de la submucosa (de aspecto hiperecogénico). También en la fibrosis quística puede existir engrosamiento apendicular sin clínica inflamatoria. Por tanto, además de un engrosamiento del apéndice deben existir signos ecográficos auxiliares (como aumento de la vascularización o cambios inflamatorios en la grasa adyacente) y un contexto clínico y analítico compatible. Cuando la ecografía no es concluyente (es decir, no se consigue identificar el apéndice, signos secundarios adyacentes, ni otra causa que justifique el dolor abdominal), la actitud depende del resto de hallazgos, aunque con variabilidad entre los distintos centros. En algunos se opta por observación clínica o repetición de la ecografía (recomendable), y en otros se propone la realización de una TC. En los últimos años, también la RM se ha postulado como una herramienta eficaz en el diagnóstico, con la ventaja de no utilizar radiación ionizante y el inconveniente de la baja disponibilidad en nuestro medio. El diagnóstico diferencial incluye la inflamación del intestino (enterocolitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal), adenitis mesentérica, patología del divertículo de Meckel y patología ginecológica en niñas (quistes ováricos, torsión ovárica, hidrometrocolpos). (contenido multimedia). La adenitis mesentérica cursa con ganglios mesentéricos engrosados y agrupados, pero siempre debe ser un diagnóstico de exclusión de otras causas de dolor abdominal, dado que muchas entidades como apendicitis o enteritis cursan con adenopatías, e incluso son frecuentes en niños asintomáticos.

URGENCIAS NEURORRADIOLÓGICAS Las urgencias neurorradiológicas en pediatría son un motivo muy habitual de realización de pruebas de imagen, especialmente de TC craneal. Se revisarán aquí únicamente las indicaciones más frecuentes en patología no traumática, quedando la descripción pormenorizada de los hallazgos de imagen para los tratados especializados. La hidrocefalia puede ser valorada con ecografía transfontanelar en niños con la fontanela anterior abierta. En el resto de pacientes, se valorará con una TC (por la mayor disponibilidad en la urgencia), que permite detectar la dilatación ventricular, los signos de trasudación transependimaria y la posible causa obstructiva. En pacientes portadores de sistemas de derivación ventricular y sospecha de disfunción valvular, se realizarán radiografías del trayecto valvular para descartar rotura o migración del catéter y una TC craneal para comparar el tamaño ventricular con estudios previos y valorar la situación del extremo del catéter. Dado que a estos niños se les van a realizar múltiples exploraciones a lo largo de su vida, es recomendable emplear técnicas de baja dosis, o incluso secuencias rápidas de RM. Ante la sospecha de infección del SNC, está indicada la realización de un estudio de neuroimagen antes de llevar a cabo una punción lumbar. La TC suele ser normal en fases precoces y sirve para detectar complicaciones que contraindiquen la punción, no para el diagnóstico de infección del SNC. La TC con contraste es útil ante la sospecha de complicaciones vasculares o intracraneales de las infecciones de la esfera ORL, como sinusitis o mastoiditis. En las convulsiones afebriles pediátricas está indicada la realización de pruebas de neuroimagen. En el neonato, la primera prueba de imagen que se le debe realizar es la ecografía, mientras que en los niños mayores es la TC por la disponibilidad en urgencias. No obstante, solo en el 8 % de los casos existen

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hallazgos significativos, por lo que se debería reservar la TC urgente para niños menores de 18 meses, con crisis focales o prolongadas, o con factores de riesgo de complicaciones intracraneales (tumores, VIH, hidrocefalia, trastornos de la coagulación…). En el resto puede ser demorada y realizar una RM. En las crisis febriles típicas, en general no está recomendada ninguna prueba de neuroimagen. En las infecciones cervicales, la ecografía es la técnica de elección para valorar adenitis o absceso. En los casos de absceso retrofaríngeo, la radiografía lateral cervical permite valorar un aumento de las partes blandas paravertebrales (Fig. 4.10-4). En general, se puede utilizar la «regla de los 7» (las partes blandas retrofaríngeas deben medir menos de 7mm y las retrotraqueales, menos de 14mm). La TC cervical con contraste i.v. confirma el diagnóstico y permite valorar la extensión. En la sinusitis aguda, no está indicada la radiografía de senos paranasales ya que el diagnóstico es clínico. En casos de mala respuesta, en pacientes ...