Urgencias en el paciente mayor 3 PDF

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Urgencias en el paciente mayor 3...

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8.1. Dolor torácico CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: -

Epidemiologia: Mayor mortalidad que en jóvenes. Causa más frecuente de muerte en el anciano Más del 50% de los IAM

cursan

sin

dolor.

Y

cuando

está

presente

manifestaciones atípicas + /- cortejo vejetativo.

-

Etiología: puede estar desencadenado por otro evento: infección, cirugía…

-

Clínica: deterioro del estado general, astenia, síncope, disnea, delirium, alteraciones gastrointestinales.

-

Diagnóstico: el EKG puede tener alteraciones previas.

ANEURISMA DISECANTE : dolor intenso brusco y desgarrador que se sospecha en pacientes hipertensos. Refuerza la sospecha: soplo de insuficiencia aórtica. Déficit de pulso en extremidad superior. Ensanchamiento mediastínico, ausencia de IAM que puede cursar con un síncope asociado EMBOLIA PULMONAR : -

Clínica: dolor pleurítico con disnea. La taquicardia puede estar ausente por fármacos o bloqueo.

-

Factores de riesgo: Inmovilización, cirugía, neoplasias o cuadros inflamatorios.

OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO : - NEUMOTÓRAX .

1

- NEUMONÍA . Clínica: frecuente que se presente sin fiebre - PERICARDITIS . Etiología: Aunque las más frecuentes son las idiopáticas y víricas son más probables las neoplásicas, hipotiroidismo, colagenosis, IAM silente y TBC.

- PROCESO DIGESTIVO : Colecistitis, Úlcera péptica, Esofagitis. - HERPES

Z OSTER .

Clínica:

el

dolor

de

distribución

dermatómica precede en tres o cuatro días a la erupción cutánea.

- ENFERMEDADES

MUSCULO -ESQUELÉTICAS :

es

muy

importante la anamnesis y la palpación serena.

8.2. Síncope Pérdida transitoria de conciencia, caracterizada por la falta de respuesta

a

estímulos,

la

pérdida

del

tono

postural

y

autolimitada. SÍNCOPE DE ALTO RIESGO : -

Edad superior a 65 años.

-

Síncope sin pródromos.

-

Alteraciones en ECG basal.

-

Presencia de enfermedad cardiovascular previa.

ETIOLOGÍA Y CLÍNICA : Síntomas Etiología más frecuente Nauseas, sudoración, Vasovagal o cardiaca ansiedad, fiebre, sensación de calor.

Arritmia cardiaca 2

Pérdida

de

conciencia,

sin Convulsión

pródromos Confusión prolongada, fatiga, síndrome postsincopal Signos Tras mover el cuello

Etiología más frecuente Hipersensibilidad del seno

Tras el ejercicio físico

carotideo Estenosis

Al ponerse de pie

miocardiopatía

aortica, hipertrófica,

hipertensión pulmonar Hipertensión ortostática. FÁRMACOS CAUSANTES DE SÍNCOPE : -

Diuréticos.

-

Antiarrítmicos.

-

Antihipertensivos.

-

Pisicotropos.

-

Nitratos.

-

Bloqueadores beta.

-

Antagonistas del Ca.

-

Digital.

8.3. Golpe de calor Es un trastorno de la termorregulación que suele observarse durante las olas de calor veraniegas y que afecta de modo característico a ancianos debilitados o que toman fármacos que alteran el equilibrio de líquidos o la regulación de la temperatura. La mortalidad alcanza el 80% en personas de más de 65 años. CLÍNICA: TRIADA CLÁSICA: -

Hiperpirexia.

-

Disfunción grave de SNC.

-

Anhidrosis.

3

Hiperventilación, vómitos, diarrea, fatiga, debilidad y cefalea. Identificar circunstancias de riesgo y toma de fármacos. FÁRMACOS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA AL CALOR : Tipos de fármacos Hipohidrosi s

Anticolinérgicos Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Antiparkinsonianos Butirofenonas Tioxantenos

Hipovolemi

Diuréticos

a DIAGNÓSTICO : mediante alteraciones analíticas: leucocitosis, CID, signos de insuficiencia renal (elevación de creatinina, potasio...) y elevación de fermentos musculares pudiendo aparecer signos de distrés respiratorio. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

con el Síndrome neuroléptico

maligno: -

Cuadro clínico similar.

-

Presencia de rigidez y distonía.

-

Toma de neurolépticos y psicofármacos especialmente de reciente introducción.

TRATAMIENTO : -

Reducción inmediata de la temperatura.

-

Soporte hemodinámico. 4

-

Tratamiento

de

las

complicaciones

(atención

a

las

convulsiones y aspiraciones).

8.4. Infecciones Las infecciones son un problema común que frecuentemente requieren

una

valoración

urgente.

A

menudo

es

difícil

diagnosticarlas por su presentación atípica. Destacan las infecciones urinarias y neumonías. Causan un deterioro funcional rápido y suelen tener una presentación atípica en el anciano. Son más frecuentes las bacterianas, sin embargo, en los ancianos sanos las causas son las mismas que en la comunidad. Presentan: -

Mayor deterioro físico.

-

Mayor

-

instrumentalización. -

inmunodepresión. -

Mayor Mayor comorbilidad.

Mayor resistencia a antibióticos.

8.4.1. Infecciones urinarias FACTORES

PREDISPONENTES:

prostática,

cálculos,

vaginitis,

obstrucción

por

inmovilización,

hipertrofia neuropatía,

manipulación de vías, Diabetes Mellitus, AVC, demencia con mala higiene perianal. SIGNOS Y SÍNTOMAS : incontinencia, confusión, dolor abdominal vago, anorexia, náuseas, vómitos, azoemia o descompensación diabética, con o sin los signos habituales. Puede debutar como sepsis. Técnicas diagnósticas habituales. TRATAMIENTO : protocolos y criterios de hospitalización. 5

8.4.2. Neumonía FACTORES

PREDISPONENTES:

colonización

gran

alteraciones

negativos,

de

las

defensas,

enfermedades

crónicas

subyacentes, malnutrición y fármacos (AINEs, anti H2…) SIGNOS Y SÍNTOMAS : letargia, confusión mental, anorexia y deterioro de una enfermedad previa con o sin los signos habituales. Técnicas de diagnóstico habituales. TRATAMIENTO : protocolos y criterios de hospitalización. Representa la causa de muerte más frecuente por enfermedad infecciosa y la cuarta causa de muerte con más de 65 años.

8.5. Dolor abdominal ETIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO MUY GRAVE: en pacientes mayores de 70 años el 10% de dolor abdominales tienen un origen vascular. -

IAM Inferior.

-

Neumonías basales.

-

Disección aórtica.

-

Ruptura de Aneurisma de Aorta abdominal.

-

Isquemia Mesentérica.

-

Vólvulo perforación.

-

Otras.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO : la presentación con dolor atípico, junto con las diversas causas y factores adicionales ocasiona un retraso en el diagnóstico y tratamiento que conlleva un aumento de la morbimortalidad.

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8.6. Hemorragia gastrointestinal CLÍNICA : hay que considerar el pleomorfismo clínico desde alteraciones mentales, al sincope y colapso hemodinámico. Es esencial valorar con rapidez la pérdida de sangre, la función cardiaca y

la

causa

de la

hemorragia.

La

hemorragia

gastrointestinal se asocia a una mortalidad próxima al 10%. CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD : -

Grave: hematemesis activa, hematoquecia, shock.

-

Moderada:

hematemesis

activa,

hematoquecia,

alteraciones ortostaticas de la PA. -

Oculta: sangre oculta en heces, disminución de la Hb y del Hto, fatiga, debilidad.

ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDA : Volumen de sangre

PA

Pulso

Shock

perdida (%) 10-20 20-30 >30

(mmHg) >90 >70-80 130/min

Leve Moderada Grave

8.7. Reacciones adversas a fármacos Los pacientes de edad avanzada presentan mayor riesgo de RAM, e implican mayor número de hospitalizaciones que en pacientes más jóvenes. Es muy importante recoger en la historia el tratamiento actualizado del paciente (fármacos y productos de herbolarios). FACTORES ASOCIADOS A RAM: -

Polifarmacia.

-

Edad muy avanzada (cambios en farmacocinética). 7

-

Pluripatología (sobre todo insuficiencia renal y hepática).

-

Factores asociados a mal cumplimiento (déficit sensorial, deterioro cognitivo, no cuidador).

-

Desnutrición/hipoalbuminemia.

SÍNDROMES

CLÍNICOS

RELACIONADOS

(EXAMEN):

Y

FÁRMACOS

MANIFESTACION

FRECUENTEMENTE

FÁRMACOS

CLÍNICA Delirium/deterioro

Benzodicepina

cognitivo

neurolépticos, opioides, corticoides, sedantes,

Incontinencia

digoxina, anticolinérgicos…. Inhibidores de la colinesterasa, diuréticos.

urinaria Caídas

Hipotensores, hipoglucemiantes, antiarrítmicos,

Depresión Inmovilidad Sd. constitucional

Psicofármacos sedantes. Β-bloqueantes, corticoides. Psicofármacos sedantes, opiáceos, corticoides. Digoxina, Β-bloqueantes, ISRS,

Estreñimiento Hipotensión Hemorragias Insuficiencia renal

psicofármacos sedantes, anticomiciales. Opiáceos, fármacos con efecto anticolinérgicos. Hipotensores, L-dopa, diuréticos, ADT. Anticoagulantes, AINES (HDA). IECAS, Diuréticos, AINES, aminoglucósidos.

(sobredosis/deprivación),

ALTO NIVEL DE SOSPECHA ANTE : -

DIGOXINA: o Fc predisponentes: mayor sensibilidad de musculo cardiaco, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal, deshidratación, hipopotasemia. o Síntomas: bradicardia, síntomas gastrointestinles, trastornos neurológicos. 8

o Confirmación: niveles de digoxemia. -

ANTICOAGULACIÓN ORAL: hay que asegurarse que el paciente frágil tiene buen estado nutricional y funcional, bajo riesgo de caídas, comprensión del tratamiento y apoyo social que asegure el cumplimiento.

-

PSICOFÁRMACOS-SEDANTES

(antipsicóticos,

antidepresivos, benzodiacepinas): o Mayor

susceptibilidad

a

sufrir

efectos

extrapiramidales, anticolinérgicos y sedantes. o ISRS: gran cantidad de interacciones. o Síntomas de deprivación. -

FÁRMACOS CON EFECTO ANTICOLINÉRGICO: o Los ancianos tienen mayor susceptibilidad a su efecto. o Estreñimiento,

íleo

paralítico,

retención

urinaria,

dificultad para la deglución, visión borrosa, trastornos del ritmo. FÁRMACOS QUE DEBEN EVITARSE : -

Benzodiacepinas

de

vida

media

larga

(diazepam,

flunitrazepam). -

Efectos

anticolinérgicos

potentes

(antidepresivos

tricíclicos, antihistamínicos, espasmolíticos colinérgicos, alcaloides

de

la

bedallona,

miorelajantes

de

acción

central). -

AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad (naproxeno, piroxicam, indometacina).

-

Barbitúricos. 9

-

Dolantina  mórfico.

PREGUNTAS 1. ¿Cuál de las siguientes entidades clínicas puede debutar como fiebre y deterioro agudo en el anciano?: 1. Colecistitis. 2. Infección urinaria. 3. Neumonía. 4. Accidente vascular cerebral. 5. Diverticulitis. R: 4 2. ¿Cuál de las siguientes actuaciones no es necesaria realizar en un anciano con deterioro agudo y focalidad neurológica?: 1. ECG. 2. TAC de cráneo. 3. Hemograma y determinación de iones. 4. Ecografía abdominal. 5. Valoración Funcional. R: 4 3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al deterioro agudo del anciano? No venía respuesta. 1. La presencia de fiebre aconseja la realización de una Rx de tórax. 2. Suele ser necesaria la realización de un hemograma y determinación de glucemia e iones.

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3. La presencia de fiebre y focalidad neurológica establecen el diagnóstico de encefalitis. 4. Obliga a realizar una revisión exhaustiva de los fármacos recientemente introducidos. 5. Problemas

sociofamiliares

pueden

ser

la

causa

precipitante. 4. ¿Qué sugiere la presencia de un intenso dolor torácico con ausencia de pulso en un miembro y un soplo diastólico aórtico? 1. IAM. 2. Aneurisma aórtico disecante. 3. Embolismo pulmonar. 4. Estenosis aortica. 5. Endocarditis aortica. R: 2 5. ¿Qué sugiere la presencia de un cuadro sincopal tras el esfuerzo en un anciano con un soplo sistólico? 1. IAM. 2. Aneurisma aórtico disecante. 3. Arritmia cardiaca. 4. Estenosis aórtica. 5. Miocardiopatía hipertrófica. R: 4 6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones consideras falsa?: 1. La presencia de hematoquecia e hipotensión ortostática sugiere

la

presencia

de

una

hemorragia

digestiva

moderada. 2. Fiebre

extrema,

alteración

del

sistema

nervioso

y

anhidrosis sugiere un golpe de calor. 3. El ECG en el IAM del anciano es en el 50% de los casos normal. 11

4.

La infección urinaria puede debutar con fiebre sin síntomas focales.

5. La presencia de una anemia microcítica y ferropenica sugiere la presencia de una hemorragia aguda. R: 3

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