Lectura 4- El paciente en el medio hospitalario PDF

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El paciente en el medio hospitalario...

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EL PACIENTE EN EL MEDIO HOSPITALARIO “La enfermedad es el resultado no sólo de nuestros actos sino también de nuestros pensamientos” -Mahatma Gandhi No siempre han existido los hospitales. El ejército de la antigua Roma fue uno de los primeros grupos que dispuso de “hospitales”, en formas de barracas independientes para colocar en ellas a sus soldados enfermos ó heridos. Desde alrededor del año 542 d.C., los monasterios cristianos adoptaron la tarea de cuidar a los enfermos, además de dar resguardo a los pobres y necesitados. Durante el siglo XVIII y XIX, los hospitales se especializaron aún más y establecieron servicios para distintos tipos de enfermedades. Estas instituciones todavía atendían sobre todo a personas pobres que con frecuencia morían por sus afecciones; siendo así, la mayoría de la gente que tenía las posibilidades de pagarlo, recibía el tratamiento de médicos privados en casa. Con los avances del conocimiento médico, al final del siglo XIX y principios del siglo XX la reputación de los hospitales mejoró y tuvieron más aceptación como instituciones con funciones diversas, como el tratamiento de la enfermedad y las lesiones, la prevención de la enfermedad, la realización de análisis e investigación, la enseñanza y la asistencia para la rehabilitación del paciente. Sin embargo, aunque la experiencia física de los hospitales ha mejorado notablemente, la experiencia psicológica que implica la hospitalización aún le causa problemas tanto a los pacientes como al personal que ahí labora. Conducta del paciente hospitalizado: Cuando los pacientes ingresan a un hospital, por lo general tienen alguna idea de lo que esperan y de la forma en que deben comportarse. Lorber (1975) entrevistó a más de 100 pacientes al inicio de su estancia hospitalaria. Todos tenían más de 40 años y habían ingresado por una cirugía que se calificaba entre moderada y grave en función de la gravedad del padecimiento. Se solicitó a los pacientes que indicaran si estaban de acuerdo o en desacuerdo con las siguientes afirmaciones: Lo mejor que puede hacerse en el hospital es mantenerse en silencio y hacer lo que se indica. Yo coopero más como paciente cuando conozco la razón por la cual debo hacer algo. Cuando estoy enfermo, espero ser mimado y recibir atención. Con base en las respuestas de los pacientes a estas preguntas, se les ubicó en un grupo “pasivo” o en un grupo “activo”. Así, si un paciente concordaba con la primera afirmación y estaba en desacuerdo con la segunda y la tercera, se le asignaba al grupo pasivo y sumiso. Al final de la estancia hospitalaria de cada paciente, Lorber volvía a entrevistarlos. Encontró que las creencias sobre su papel de enfermo constituía un indicador sobre la conducta que acontecía en el hospital. Los pacientes del grupo pasivo tenían menos probabilidad de discutir y quejarse que aquellos en el grupo activo. Así mismo, se entrevistó al personal encargado del cuidado al paciente, solicitándoles calificar a los pacientes como “buenos”, “promedio” ó “problemáticos” y dar descripciones de la conducta de cada paciente. En la mayor parte de los casos, los pacientes calificados como “buenos” eran cooperadores, no se quejaban y eran estoicos, y los calificados como “problemáticos” no cooperaban, se quejaban y tenían reacciones emocionales excesivas. Sin embargo también se

observó que los pacientes demasiado pasivos también podían causar problemas al personal encargado de la recuperación, particularmente a las enfermeras, ya que por ejemplo, se refirió el caso de una paciente que se encontraba muy enferma, pero no quería molestar a las enfermeras e incluso cuando en realidad necesitaba la atención, no lo expresaba. En consecuencia, las enfermeras tenían que verificar su condición constantemente, lo que alteraba sus rutinas. Las enfermeras que participaron en este estudio reconocieron que la conducta “problemática” podía derivar de distintas condiciones médicas. Distinguían dos tipos de pacientes: Los pacientes muy enfermos y que con frecuencia tienen un pronóstico malo. Debido a la gravedad de su condición, las enfermeras aceptan su conducta y perciben que necesitan más atención. Los pacientes a los que se considera que consumen un tiempo mayor de enfermería que lo que en realidad necesitan. Con frecuencia se considera que estos pacientes se quejan, discuten y no cooperan. Pacientes problemáticos: Algunos pacientes son considerados “un problema” en el hospital, sin embargo poco se explora las razones por esta conducta que solo prolonga la recuperación del mismo y obstaculiza el trabajo del personal de la salud. Se debe comprender que en el contexto de la hospitalización, algunos pacientes sienten que su libertad y capacidad para pensar y actuar por si mismos disminuye. Es posible que a un paciente no se le permita salir de cama debido a sus lesiones, por lo que su respuesta por reactividad es la ira y la determinación de ser tan poco cooperador como sea posible. Taylor (1979) dice que la reactividad puede manifestarse como: actos insignificantes como confrontar a las enfermeras, beber en la habitación, fumar a pesar de las contraindicaciones médicas y levantarse de la cama cuando se le tienen restringido. Este tipo de incidentes tiende a irritar al personal de la salud, un médico se frustra al no ver sus indicaciones seguidas al pie de la letra ó una enfermera siente que tiene que ser „niñera ‟ de los pacientes, mas que una cuidadora de su salud. Todas estas acciones son desafiantes, pero es raro que produzcan daño; sin embargo, los actos de insubordinación pueden convertirse en autosabotaje, como la falla en la toma de medicamentos que resultan esenciales para la recuperación ó la participación de actividades con potencial de tener consecuencias mortales. Aunque lo ideal para tratar a este tipo de pacientes es responder en una forma asertiva más que agresiva, así como reafirmar y explicar, esto no siempre ocurre. Con frecuencia puede existir una tendencia a ignorar o criticar las conductas problemáticas de los pacientes, respondiendo con menor rapidez a sus llamadas de atención. Kelly y May (1982) aportan otra explicación a la conducta difícil de algunos pacientes. Afirman que la conducta del papel de enfermo debe mirarse no como una característica del paciente, sino como una interacción entre el personal médico, el ambiente hospitalario y los pacientes. Esta perspectiva sugiere que el personal de la salud debe desempeñar un papel mucho más positivo sobre la modificación de la conducta del paciente, y al contemplar sus propias acciones, pueden analizar la forma en la que reaccionan ante situaciones específicas.

Uno de los problemas principales vinculados con la hospitalización no es la etiqueta de “buen paciente” o “mal paciente”, sino la etiqueta de “paciente”. En general el mensaje que se asocia al rol de paciente es uno que implica impotencia, indefensión e insignificancia. Un “paciente” se sienta o se mantiene recostado en forma pasiva mientras que toda la responsabilidad de las decisiones, procedimientos, funciones de atención básica y planeación esta a cargo del personal médico. Todo esto despoja a la persona de su estado de dignidad y control (Nichols, 2003). Un factor que se ha descubierto como instrumental en el desarrollo de los sentimientos de carencia de control al ingresar al medio hospitalario es la confusión. Kornfield (1972) sugirió que existen tres tipos de confusión: Confusión geográfica: Desplazarse dentro de hospitales grandes puede ser sobrecogedor y con frecuencia las señales pueden ser confusas y contienen terminología con la que no se tiene familiaridad. Al llegar por primera vez a un hospital y no saber a dónde ir o cómo llegar provoca gran ansiedad. Es claro que cuando una persona trabaja cierto tiempo en este ambiente, crea una especie de „mapa cognitivo‟ . Por lo tanto, las indicaciones que se dan a la persona que ingresa por primera vez al hospital son dadas desde su contexto, ya familiar con el lugar, pareciendo obvias para quien las da, y confusas para quien las recibe. La mejor manera para ayudar a la gente a encontrar su camino es llevarla hasta su destino. Puede ser trivial estar atento para ayudar a los pacientes a ubicarse en el medio hospitalario, pero su primera impresión es la más importante. Si durante su ingreso a los medios hospitalarios sienten que “se les cuida”, los pacientes desarrollan una primera impresión positiva, que en general conservan. Confusión subcultural: Un estado en el que se duda sobre quién hace qué cosa y cuándo lo hace. Se refiere a no saber quiénes son las personas en el hospital y qué se supone que es lo que deben o no hacer. Confusión de rol: Condición en la que se formulan preguntas “¿Cómo se supone que debo comportarme en esta situación?” Ó “¿Cómo debo comunicarme con las enfermeras y los doctores?” Nichols (2003) dice que una forma de reducir la confusión de los pacientes es adaptando un papel docente con éste. Se debe tratar de determinar qué aspectos del hospital le producen confusión al paciente y que características del medio le producen dificultades específicas. Por ejemplo, el personal de enfermería del servicio de nefrología y la Psicóloga adscrita al servicio se puede reunir con el fin de proporcionar cuidados centrados en el propio paciente. De esta manera se pueden establecer planes con las siguientes metas: Construir un ambiente en el que los pacientes de perciban como “socios” del equipo de salud, y como tales sean incluidos siempre que sea posible en la toma de decisiones relativas a su tratamiento. Solicitar a los pacientes que traten de mantenerse informados, de tal manera que se reduzca la tensión por “no saber”. Utilizar los recursos educativos del servicio para tratar de lograr la autoeficacia. Beneficiarse del cuidado y el apoyo emocional.

Aunque con estos planes se coloca presión en los pacientes para tomar un papel activo en sus propios cuidados, Nichols sugiere que la mayoría acepta la invitación para trabajar con el personal de atención de la salud. Los niños y la hospitalización. El proceso de hospitalización puede ser particularmente conflictivo para los niños ya que ellos pueden tener ideas diferentes sobre lo que implica este proceso. Generalmente en adultos la preocupación principal es el proceso de recuperación; en el caso de los infantes, es el proceso de separación de su entorno social y familiar. Sin embargo esta experiencia puede facilitarse si los padres participan en la hospitalización de los niños para permanecer en el hospital. Sarafino (1986) sugirió que los padres pueden:      

Explicarle a su hijo por qué tienen que ir al hospital. Permitir a sus hijos preguntar qué va a pasarles y responderles de manera que lo comprendan fácilmente. Si es posible, leerle a sus hijos la información sobre el ingreso de los niños al hospital. Cuando lleven a sus hijos al hospital, explicarles cómo ir al baño (y otras rutinas) mientras están hospitalizados. Hacerles mención de que van a poder desayunar en la cama. Decirles a sus hijos cuándo y qué tan seguido van a estar con ellos. Mantener una conducta tranquila y relajada.

Existe cierto grado de controversia respecto a la cantidad de información que los niños deben recibir antes de someterse a procedimientos médicos, no obstante hay ciertos elementos que se deben tomar en cuenta para la información a brindar al niño como su edad y las experiencias médicas previas que ha tenido. Preparación para intervenciones quirúrgicas en adultos y niños Un sentimiento generalizado cuando una persona, sin importar la edad, debe ser sometida a un procedimiento quirúrgico es la incertidumbre. El grado de conocimiento sobre la intervención puede ser básico, profundo o nulo, pero la reacción de los pacientes es preguntarse que pasará, si dolerá mucho o si se estará “bien” después de dicha intervención. Por lo tanto, el personal del área de la salud debe preparar a los pacientes para que tenga una intervención y recuperación exitosa. Los estilos de afrontamiento a la cirugía y las técnicas invasivas desagradables pueden abarcar enseñarle al paciente cómo centrarse en los aspectos positivos del procedimiento médico, los beneficios que éste le traerá, y evitar enfocarse en las características desagradables. Es decir, señalarle como su calidad de vida mejorará con dicha cirugía en lugar de centrarse en el largo proceso de recuperación. Etapas en el cuidado del paciente:

Para indicar que la hospitalización implica un periodo de preparación para el ingreso, así como otro para el reajuste después del alta, Kincey (1989) aportó un modelo que toma en cuenta estas etapas en el cuidado de los pacientes. Etapa preoperatoria: Es importante tener conciencia de que las reacciones cognitivas y emocionales de los pacientes varían, por lo que los niveles elevados de ansiedad pueden interferir con su habilidad para comprender y tomar decisiones en cuanto a la información. El paciente debe tener claridad si la cirugía es esencial ó es opcional. También debe evaluarse el nivel de comprensión del paciente y corregir cualquier carencia de información o concepción errónea que éste pueda tener. En esta etapa se debe ver el estilo de afrontamiento del paciente y de esta manera diseñar de manera personalizada la manera en la que se le dará la información sobre el procedimiento. La información durante el ingreso preoperatorio no sólo debe aportar datos claros, relevantes y objetivos sobre la política hospitalaria y la preparación personal del paciente, sino también debe hacer que los pacientes se sientan libres de preguntar sobre los procedimientos que se les van a realizar y las conductas que deben llevar a cabo para apoyar estos procedimientos. Etapa de hospitalización posoperatoria: Después de la recuperación de la anestesia, a los pacientes se les debe aportar una retroalimentación verbal clara sobre el procedimiento que se llevó a cabo. Se debe estar consciente de que los patrones de experimentación del dolor varían en grado considerable entre los individuos que se someten al mismo procedimiento quirúrgico. Kincey (1989) destaca que el personal del área de la salud debe reconocer que los pacientes están evaluando su propia recuperación a partir de comparaciones que realizan con otros pacientes a quienes perciben como sometidos a algún procedimiento similar, y en función de sus propias expectativas sobre la rapidez con la que deberían recuperarse después de la cirugía. Por lo tanto es importante corregir interpretaciones erróneas y señalen comparaciones adecuadas en cuanto a la evolución. Etapa posterior al egreso: El proceso psicológico, así como el físico, debe evaluarse después del egreso. La cirugía mayor puede implicar la pérdida de función física, cambios en la autoimagen y muchas secuelas psicológicas que pueden incluir respuestas como ira, depresión y ansiedad, las que deben ser resueltas de manera aceptable. En algún momento debe considerarse solicitar la opinión de especialistas y de grupos de apoyo; sin embargo, los pacientes no deben ser forzados a esta acción, y si se perciben inciertos en cuanto a buscar ayuda, debe recurrirse a una persona y ubicación familiar para establecer el contacto inicial. Intervención quirúrgica en niños. Como se explicó en el tema anterior, la hospitalización en los niños puede ser conflictiva debido a que no se le puede explicar con términos muy elaborados, y sobretodo, se debe cuidar la información que se brinda. Utilizando las palabras equivocadas, los niños pueden interpretarlas de muchas maneras, infundiéndoles temor y aprehensión por el procedimiento, y rehusándose a someterse al mismo.

Es importante que antes de decidir la técnica de afrontamiento que se utilizará con el niño el personal del área de la salud llegue a un acuerdo con los padres o familiares del niño sobre el manejo de la información. Es común que la mala comunicación entre ellos desencadene una reacción negativa en el niño. Hay que considerar que el personal del área de la salud y los padres son los dos pilares en el proceso de intervención y recuperación en el infante. Por lo tanto, informar a los padres con detalle sobre lo que la cirugía implica, respondiendo sus preguntas e inquietudes da pie a que se realice un plan de acción más efectivo para que el niño maneje adecuadamente la hospitalización. Refiriéndose a técnicas de enfrentamiento, Melamed y Siegel (1975) investigaron el uso de un video titulado “A Esteban lo van a operar” (Ethan has an operation), para preparar a los niños de 4 a 12 años antes de una reparación de hernia. Los niños se dividieron en dos grupos de acuerdo a su edad, género y cultura. Mientras que a un grupo se le mostró el video “A Esteban lo van a operar”, al otro grupo se le mostró un video titulado “Viaje a la provincia”. El primer video mostraba los acontecimientos que Esteban experimentaba desde el momento de su ingreso al hospital hasta el momento de alta, y aunque se le observaba muy nervioso al inicio, superaba de manera gradual su ansiedad y terminaba su tratamiento sin tensión. El grupo que había visto el video sobre la cirugía experimentó menos ansiedad antes y después del procedimiento que quienes vieron la película “viaje a la provincia”. Por lo tanto, parece existir evidencia de que los niños pueden beneficiarse a partir de la exposición a materiales como videos que muestran acontecimientos hospitalarios. Sin embargo, debe reconocerse que algunos niños utilizan una estrategia de embotellamiento para hacer frente al estrés y ansiedad. Estos niños no quieren saber lo que va a ocurrir, ya que están tratando de negar los elementos estresantes del procedimiento, y las preparaciones de este tipo pueden producirles más ansiedad. Lo ideal es conversar con el niño sobre sus temores y su percepción del procedimiento, para dar la información adecuada. Para el personal de área de la salud que ya está familiarizado con el medio hospitalario y los procedimientos médicos que ocurren en él puede ser difícil apreciar lo que ocurre desde la perspectiva del paciente. Es importante tratar de ver las cosas como él las ve: no conoce el hospital y teme por lo que pueda ocurrir en su cirugía. Mientras más capacidad se tenga para comprender las necesidades y preocupaciones de los pacientes, menos atemorizante le será la experiencia de la hospitalización. Apoyo emocional y social en el medio hospitalario El apoyo social y emocional es un factor clave en el ajuste a la enfermedad y en la recuperación en la salud en el ambiente hospitalario, ya que son un componente fundamental en las intervenciones psicológicas de preparación para procedimientos médicos que son estresantes para los pacientes (Butle y cols, en Barra, 2003). Existen diversas formas de manifestar el apoyo social/emocional a los pacientes como por ejemplo:    

Crear un clima de confianza en la interacción con ellos. Darles ánimo. Dejarlos expresar libremente sus sentimientos y preocupaciones. Ponerlos en contacto con otros pacientes que ya hayan pasado por la experiencia.

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Intervenciones de información y de habilidades de afrontamiento.

Otro aspecto estrechamente relacionado con el apoyo emocional/social radica en la teoría de la comparación social de Festinger, extendida al ámbito de las emociones por Schachter (citados en Barra, 1998, 2003) la cual postula que las personas evalúan sus propias habilidades, actitudes y características mediante una comparación con otras personas similares. Esto habla de que cuando las personas están temerosas por algo, van a buscar relacionarse con otras personas que estén pasando por una situación similar para reducir su ansiedad. Para Flórez (2007) existe un potencial motivacional en las emociones el cuál puede analizarse desde diversas posturas, como las siguientes: 1.- Como influencia de las emociones en la valoración de las situaciones, lo cual genera un potencial de atracción o alejamiento de las mismas, influyendo de manera decisiva sobre la toma de decisiones (Ryan y Deci citados en Flórez, 2007). 2.-La emoción como situación objetiva e independiente que obliga a la persona a conocer y controlar sus propias emociones, así como el conocimiento de las emociones de los demás, con el fin de dar mayor eficacia a las acciones en el proceso de interacción social, lo que constituye uno de los principal...