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TEMA 1: EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO CONCEPTO Un paciente se considera parcialmente desdentado cuando al menos ha perdido una pieza dentaria de su dentición permanente. Prostodoncia: no se le considera parcialmente desdentado si la pérdida ha sido por: PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO:

1. Defecto en la odontogénesis. 2. Anomalías en la erupción. 3. Ausencia del 3º molar. (su espacio sigue vacío)

- ha perdido toda su DP - tiene todos los dientes, excepto uno - no tiene dientes, excepto uno

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS Dependen de: -

nº de piezas perdidas. (1ºM, Caninos, Incisivos) Localización Calidad de las piezas (valor estratégico: caninos y primeros molares). (dientes c/ funciones imprescindibles)

Así, podemos tener: a) Pérdida de sectores anteriores -

Alteraciones estéticas. Alteraciones fonatorias

b) Pérdida de sectores posteriores -

Alteraciones en la masticación. Alteraciones en la deglución. ETIOLOGÍA

La pérdida de los dientes, por extracción, se debe fundamentalmente a: -

Caries, antes de los 40 años. Enfermedad periodontal, en pacientes de más del 40 años.

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Traumatismos (más en niños y deportistas)

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del edentulismo parcial es muy amplia. Las cifras concretas dependen del país donde se estudian y del grupo de edad. Más de la mitad de la población de edad superior a los 40 años son desdentados parciales. + del 50% de la población >40 años son desdentados parciale PÉRDIDA DE UN DIENTE: CONSECUENCIAS LOCALES La consecuencia inicial es la desestabilización de la arcada, salvo la pérdida del tercer molar o la del segundo molar si no hay tercero. (3ºM y 2ºM sin tercero NO cuentan como desestabilidad Cuando falta un diente los demás se desplazan para tapar el espacio que queda. Se desplazan tanto los dientes vecinos como los dientes antagonistas (mesialización del diente distal, distalización y rotación (a través de su eje axial) del diente mesial y extrusión del antagonista).

se extruye

se mesializa se distaliza

Los dientes se desplazan lentamente adaptándose a la nueva condición, pero, normalmente, no se logra el cierre de la brecha. Se intenta llegar, de manera lenta y continua a un estado de equilibrio relativo mediante un proceso de adaptación que tiene una serie de consecuencias para los dientes y las ATM.

FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE DIENTES Por la pérdida dentaria se producen: x

Alteraciones estéticas y alteraciones fonéticas: Cuando faltan los dientes anteriores.

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Disminución de la eficacia masticatoria y de la deglución: Sobre todo si falta el sector posterior.

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Desplazamientos dentarios:. Es la clave de la fisiopatología. El ejemplo típico es el de la ausencia del primer molar inferior. -

Inclinación: El segundo molar inferior se mesializa al perderse el primer molar. Se produce una alteración del plano oclusal: Descienden las cúspides mesiales y se elevan las distales alterándose la curva de Spee, esto provoca una dificultad en la disclusión posterior.

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Migración: Gresión. Desplazamiento en masa de los premolares inferiores.

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Rotación: El primer molar superior puede rotar a expensas de su raíz palatina (alteración de la curva de Wilson); el primer premolar puede rotar a veces hasta 90º grados, de forma que sus cúspides vestibular y lingual pasan a ser mesial y distal.

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Extrusión: El diente antagonista se extruye provocando una grave alteración del plano oclusal dando lo cual supone graves problemas oclusales. o Plano sagital: Interferencias en protrusiva y prematuridades en (primer contacto oclusal) céntrica. (contactos no deseados) o Plano frontal. Interferencias en el lado de trabajo y de no trabajo. Este diente ocupa un espacio que hay que corregir mediante extracciones, endodoncia + perno + corona, etc. ¡TENER EN CUENTA EL ESPACIO PROTÉTICO!

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Abanicamiento de los dientes anterosuperiores: Cuando no hay dientes posteriores, hay bruxismo excéntrico o enfermedad periodontal. Se produce protrusión constante y se vestibulizan los dientes anterosuperiores (aparecen diastemas).

Pérdida de apoyo de los dientes vecinos y antagonistas. Pierden áreas de contacto lo cual provoca síndrome del septo: Una cúspide inferior hace de émbolo en el área de contacto perdida arriba. Síndrome del SEPTO: - dolor por empaquetamiento de alimentos - Loc. en áreas de contacto entre dientes - se forman caries interproximales

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Alteraciones en la oclusión: Por la alteración del plano oclusal se producen contactos dentarios indeseables. -

Prematuridades (en premolares generalmente): Se da un nuevo decalage MIOP o LIOP distinto al cual tiene que adaptarse con arcos reflejos y respuestas motoras (disfunción cráneo-mandibular).

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Interferencias en protrusiva, trabajo y no trabajo (estas últimas son las peores). En estas condiciones no se deben reponer los dientes si no que hay que corregir antes la patología oclusal.

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Curva de Spee: Por la extrusión se acentúa, esto implica mala disclusión posterior (en PC favorecemos la acentuación de la curva de Spee para lograr oclusión balanceada).

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Espacio protético: Se ve disminuido por la extrusión de los dientes antagonistas.

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Alteración de la DVO: Se ve reducida por pérdida de sectores posteriores o por desgaste. Hay que valorar la rehabilitación total con prótesis fija o con prótesis mixta si esa DVO ha disminuido mucho.

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Disfunción del aparato estomatognático a cuatro niveles: -

Dientes: o Desgastes (Facetas): Se producen por nuevos contactos dentarios y su localización nos orienta sobre la patología oclusal: Apretamiento diurno y consciente o Cúspides postero-inferiores. Bruxismo, nocturno, excéntrico o vertientes antero-superiores) o Erosiones Cervicales en el LNT (vestibulares inferiores) o Movilidad dentaria. o Migraciones: Secundarias a la movilidad dentaria. o Dolor Pulpar; hiperémico, por el trauma oclusal.

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Periodonto: o Bolsas periodontales. o Recesiones gingivales (En palatino por contactos en lado de no trabajo). o Reabsorción ósea vertical según dónde esté se sabrá el movimiento y la interferencia. o Movilidad dentaria.

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Músculos: o Puntos miosíticos: Dolor a la palpación. o Mialgias: Dolor espontáneo. o Hipertrofias musculares.

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ATM: o o o o

Dolor facial. Ruidos articulares. Limitación a la movilidad. Desviación en apertura y cierre.

CLASIFICACIÓN DE KENNEDY

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Clase I: Presenta dos zonas posteriores a los extremos libres con permanencia del grupo anterior. Forma parte de las dentomucosoportadas. Según el número de espacios desdentados existentes entre los dientes remanentes se subdivide en clase I, modificación 1, 2, 3, 4. tiene 2 extremos libres tienen o no brechas intercalares = modificaciones

Mod. 2

Mod. 1

Clase I sin modificaciones extremos libres Mod. 4

Mod. 3

x

Clase II: Presenta una sola zona desdentada posterior unilateral, con ausencia total o parcial de premolares y molares. También presenta las cuatro variantes de modificación mencionadas en la anterior. Es una prótesis dentomucosoportada. Tiene 1 sólo extremo libre posterior (UNILATERAL Tiene o no brechas intercalares = modificaciones

Mod. 3

Mod.4

Si no se usara el 3ºM, sería Clase I Mod. 2

Extremo libre unilateral

Clase II sin Mod.

Mod. 1

Mod. 2 Si no se usara el 3ºM, sería Clase I Mod. 1

x

Clase III: Presenta espacios desdentados laterales limitados a nivel mesial ya nivel distal por dientes, es decir, se apoya totalmente sobre dientes y, por lo tanto, es dentosoportada. Su función es similar a la de la prótesis fija. Presenta cuatro tipos de modificaciones según el número de espacios desdentados que haya en la zona dentada. Será DENTOMUCOSOPORTADA, cuando hayan: - brechas amplias de más de 4 dientes - pilares débiles (dientes con movilidad II y III) - No hay extremos libres - Se considera 1 única brecha lateral que NO contará como modificación, pero sigue siendo una brecha intercalar

Tiene 1 brecha lateral pero ninguna Mod.

Mod. 1

Mod. 3

Mod. 2

Mod. 4

x

Clase IV: La zona desdentada está situada en la parte anterior de la boca. Pueden faltar dos centrales, los cuatro incisivos o los seis dientes anteriores, o un mayor número de ellos. La guía incisal prácticamente no es activa; por lo tanto. la mejor solución será transformarla en una prótesis dentosoportada o totalmente fija mediante implantes osteointegrados. Es fácil de solucionar si existen caninos, pero más complicada si están ausentes. Lo ideal será devolverle una guía incisal potente y disclusora. - No hay extremos libres - No hay brechas laterales - No hay modificaciones - Tiene 1 única brecha anterior que debe cruzar la línea media - Deben faltar por lo menos los IC’s

Posteriormente se añadieron ocho reglas para que fueran aplicadas a la mencionada clasificación de Kennedy. -

Toda clasificación se confeccionará después de efectuar las extracciones.

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Si un tercer molar está ausente y por lo tanto no se le reemplaza, no debe ser considerado en la clasificación.

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Si un tercer molar está presente y vamos a utilizarlo como pilar debe considerársele en el momento de clasificar el caso.

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Si un segundo molar está ausente y no va a ser reemplazado por falta del antagonista no se le considerará en la clasificación.

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El área o áreas desdentadas posteriores serán las que determinarán la clasificación.

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Las zonas desdentadas distintas de las que determinan la clasificación del caso recibirán el nombre de zonas de modificación y serán designadas por su número (por ejemplo, modificación 2, dos zonas desdentadas).

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Sólo se considerará el número de zonas desdentadas, no su extensión.

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En la clase IV no habrá zonas de modificación. Cualquier zona edéntula posterior llevará consigo el cambio de clase. CLASE V

NO hay brechas laterales, solo 2 molares en la hemiarcada (extraer Prótesis totalmente MUCOSOPORTADA —> PC

CLASE VI

Tiene 2 extremos libres, pero solo hay 2 Incisivos en boca (extraer) Prótesis totalmente MUCOSOPORTADA —> PC...