Historial clinica - histoial clinico inclido pacientes encamados PDF

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histoial clinico inclido pacientes encamados...

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EXPEDIENTE: ___________________ FECHA: ________________________

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS (19 A 60 AÑOS) Ficha de Identificación. Nombre: _________________________________________________________________________________________ Edad: __________________________ Sexo: ______________________ Grupo Sanguíneo: _______________________ Estado Civil: ___________________________________ Ocupación: _________________________________________ Teléfono: ____________________________________ E- mail: _____________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________________________ Información de Salud: Diagnóstico Médico: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Prescripción Dietética: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Heredofamiliares:(Cardiovasculares, Crónico Degenerativos, Cáncer, Diabetes): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos: Cirugías: __________________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones: ___________________________________________________________________________________ Traumatismos: _____________________________________________________________________________________ Alergias (Medicamentos):_____________________________________________________________________________ Enfermedades Actuales: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Enfermedades Crónicas (Actuales):_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Personales No Patológicos: Alcoholismo: Sí ( ) No (

)

Frecuencia: _______________________________________________

Tabaquismo:

)

Frecuencia: _______________________________________________

Sí (

)

No (

Consumo Actual de Medicamentos: Medicamentos

Frecuencia

Horario

Dosis

Implicaciones Nutricias

Alimentación y Actividad Física: Alergias Alimentarias: _______________________________________________________________________________ Alimentos Preferidos: _______________________________________________________________________________ Alimentos que le causan malestar (especificar): ________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________________________________ Alimentos que no le agradan /no acostumbra: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Toma algún suplemento/complemento: Si ( ) No ( ) Cuál: __________________________________________ Dosis: ____________________________________ Porqué: _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Ha llevado alguna dieta especial: Si ( ) No ( ) Cuantas: _______________________________________________ Qué tipo de dieta: _____________________________________ Hace cuánto: _________________________________ Por cuanto tiempo: ___________________________________ Por qué razón: _________________________________ Que tanto se apegó a ella: ____________________________________________________________________________ Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: Si ( ) No ( ) Cuáles: ____________________________________ Tipo de Ejercicio: _____________________________________ Frecuencia: ____________________________________ Duración: _________________________________________________________________________________________ Actividad: Muy Ligera ( ) Ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Aspectos Ginecológicos: Perdidas Menstruales: Regulares ( ) Irregulares ( ) Anticonceptivos orales: Si ( ) No ( ) Cuál: ________________________________________________________ Dosis: ____________________________________________________________________________________________ Climaterio: Si ( ) No ( ) Fecha: ______________________________________________________________ Terapia de reemplazo hormonal: Si ( ) No ( ) Cuál: ______________________________________________ Dosis: ____________________________________________________________________________________________ Frecuencia de Consumo Semanal: FRUTAS

VECES/SEMANA

Manzana Plátano Melón Sandía Pera Guayaba Uvas Piña Naranja Papaya Otros

VERDURAS Nopales Chayote Zanahoria Chícharo Calabaza Jitomate Espinacas Chile Pepino Otros

VECES/SEMANA

CARNES Cerdo Pollo Pescado Res Huevo Otras

GRASAS LEGUMINOSAS Lentejas Frijol Habas Soya Garbanzo

VECES/SEMANA

CEREALES Tortilla Pan Dulce Arroz Avena Cereal de Caja Pan Caja Sopa Pasta Galletas Dulces Galletas Marías Otros

VECES/SEMANA

Mantequilla Crema Aceite Manteca Aderezos

VECES/SEMANA

VECES/SEMANA

LACTEOS

PRODUCTOS INDUSTRIALIZADOS Y PROCESADOS Enlatados Embutidos Pastelillos Frituras Refrescos Hamburguesas Pizzas Hot Dog Tacos Tortas Tamales Alimentos Instantáneos

VECES/SEMANA

Leche de Vaca Leche descremada Queso Panela Queso Crema Yogurth Natural Yogurth de Sabor Otros

VECES/SEMANA AZÚCARES

VECES/SEMANA

Azúcar Miel Mermelada Cajeta Chocolate Flan Gelatina Dulces Otros

Recordatorio de 24 Horas: Grupos de Alimentos

De.

C.M.

Co.

C.V.

Ce.

TOTAL HCO Prot.

Lip.

x4

x2

x0

x15

x0

x0

A. s/grasa

x15

x2

x0

B. c/grasa

x15

x2

x5

Leguminosas

x20

x8

x1

A. Muy bajo aporte en grasa

x0

x7

x1

B. Bajo aporte en grasa

x0

x7

x3

C. Moderado aporte en grasa

x0

x7

x5

D. Alto aporte en grasa

x0

x7

x8

A. Descremada

x12

x9

x2

B. Semidescremada

x12

x9

x4

C. Entera

x12

x9

x8

D. Con azúcar

x30

x8

x5

A. Sin proteína

x0

x0

x5

B. Con proteína

x3

x3

x5

A. Sin grasa

x10

x0

x0

B. Con grasa

x10

x0

x5

x140

x0

x0

x4

x4

x9

Verduras Frutas

HCO

Prot.

Lip.

Cereales y Tubérculos

Alimentos de Origen Animal

Leche

Aceites y Grasas

Azúcares

Bebidas Alcohólicas

Total (g) Total (kcal) Req. Ingesta: __________________________ cal

Distribución = Proteínas: __________________ % HCO: ____________________ % Lípidos: ____________________ % Suficiente (

)

Insuficiente (

)

Excedida (

)

Valoración Clínica: Parámetro

Estado Actual

Lengua

Roja, no hinchada o lisa

Dentadura

Completa

Magenta Edentulia Total

Edentulia Parcial

Prótesis Encías

Sanas

Inflamadas

Boca

Húmeda

Seca

Conjuntivas

Brillantes

Pálidas

Piel

Sana

Deshidratada

Edema

Si

No

Cabello

Fácilmente Desprendible

Signo de Bandera

Uñas

Quebradizas

Leuconiquia

Sangrantes

Queratomalacia Descamación

Coiloniquia

Datos Bioquímicos: FECHA DEL MONITOREO Hemoleucograma:

Valor Normal

Hemoglobina (g/dl)

Mujeres: 12 - 16 g/dl Hombres: 14 - 18 g/dl

Hematocrito (%)

Mujeres: 37 - 47 % Hombres: 42 - 52 %

Leucocitos (mm3)

5.000 - 10.000 mm3

Linfocitos (mm3)

1,000 - 4,000 mm3

Glicemia (mg/dl)

60 - 100mg/dl

BUN (mg/dl) Urea (mg/dl)

Creatinina (mg/dl)

7 - 20 mg/dl Plasma: 10 - 50 mg/dl Orina: 15-30 mg/24hrs Mujeres: 0.5 - 1.2 mg/dl Hombres: 0.7 - 1.3 mg/dl

Ácido Úrico (mg/dl)

Mujeres: 2.5 - 5.4 mg/dl Hombres: 5.4 - 7.0 mg/dl

Proteínas Totales (g/dl)

6.0 - 8.3 g/dl

Albúmina (g/dl)

3.5 - 5.4 g/dl 19.5 - 35.8

Prealbúmina (mg/dl)

Transferrina (mg/dl)

Mujeres: 245-370 mg/dl Hombres: 215-360 mg/dl

Ferritina (µg/l)

Mujeres: 20 - 120 µg/l Hombres: 20 - 300 µg/l

Perfil Lipídico Colesterol (mg/dl)

150 - 200 mg/dl

Triglicéridos (mg/dl)

40 - 150 mg/dl Deseable: < 130 Limite Alto: 130 - 159 Alto: > 160

LDL (mg/dl)

HDL (mg/dl)

40 - 60 mg/dl

Otros:

Valoración Antropométrica: Parámetro

Valor Inicial

Fecha de Monitoreo

Peso Ideal o Saludable Peso Habitual Peso Actual Talla Actual IMC (kg/m2) Largo de Brazo Largo de Pierna A. Rodilla A. Codo Circunferencias Cintura Cadera Brazo Pantorrilla Pliegues Bicipital Tricipital Subescapular Suprailiaco Abdominal

Diagnóstico Antropométrico:

Indicador

Diagnóstico

Índice de Masa Corporal (IMC) % Variación de Peso Peso Promedio RCC Área Muscular del Brazo Complexión

Diagnóstico Nutricional Integral: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Tratamiento Nutricional: Objetivos: _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Plan de Alimentación (tipo de dieta y características): ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________...