documentacion clinica PDF

Preview

Summary

Apuntes varios...

Description

TEMA

2

El servicio de admisión y documentación clínica

1.

El servicio de admisión y documentación clínica.

2.

Funciones del servicio de admision.

3.

Autorización del ingreso.

4.

Gestión de camas.

5.

Coordinación con otros centros.

6.

Gestión de lista de espera.

7.

Consultas externas.

8.

El archivo de historias clínicas.

9.

Definición de indicadores del sistema de información hospitalaria

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

77

1. EL SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA La gestión de pacientes de un hospital precisa de una estructura con una organización muy bien definida. Estas actividades se concentran en el servicio de admisión y documentación clínica, lo que habitualmente conocemos como SADOC en otros documentos y publicaciones lo podemos encontrar también con las siglas de SADC. Al frente de los servicios de admisión y documentación clínica suele haber un coordinador/a del SADOC. La misión del coordinador es engranar la multiplicidad de profesionales que engloban el servicio: profesionales médicos, personal de enfermería, personal de la función administrativa y personal subalterno. Este personal constituye el elemento clave para el buen funcionamiento del servicio. La única referencia legal que existe y que ampara a los servicios de admisión y documentación clínica, es el Real Decreto 521/1987. Sin embargo, este apoyo legal es escaso e insuficiente para el desarrollo del SADOC. Basta señalar que el citado Real Decreto separa a los archivos de historias clínicas (hoy conocidos como Unidades de Documentación Clínica) del Servicio de Admisión, y que la dependencia de ambos no recae en la misma figura. Uno de la Dirección de Gerencia (Servicio de Admisión) y el otro de la Dirección Médica. Hoy, ambos servicios están unidos en lo ya conocido como SADOC y su dependencia jerárquica es del Gerente del hospital. Sin embargo, debemos señalar, que esta estructura queda supedita a las necesidades de los distintos centros hospitalarios, por lo que nos podemos encontrar con hospitales donde el SADOC dependa de la Gerencia y en otros que su dependencia sea del Director Médico. Como bien señala Orencio López en su libro “Gestión de Pacientes en el hospital” (Edición Olalla), el servicio de admisión y documentación clínica es el servicio del hospital que concentra el mayor número de contacto con clientes, siendo a través de él, donde el paciente consigue el acceso y la información sobre el servicio deseado. Este papel es básico para la imagen del hospital, y por lo tanto, para la opinión global que del mismo adquiere el consumidor, así como para determinar su satisfacción sobre el servicio obtenido. La Gestión de Pacientes es el objetivo principal de los hospitales. La atención a los pacientes (que son los clientes del centro sanitario), se enmarca como la gestión asistencial en torno a los mismos, en servir de apoyo a los distintos servicios clínicos en su gestión y a la dirección del hospital para la toma de decisiones. Podríamos definir a los SADOC como los ojo a través de los cuales, los equipos directivos ven la gestión asistencial. Como también indica Orencio Olalla, el sistema de información clínico-asistencial, dentro de la gestión de pacientes, es otra de las razones fundamentales de la existencia de los servicios de admisión y documentación clínica, pues no cabe duda que el concentrar toda la información en un solo punto, permite la creación, mantenimiento y difusión

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

79

de una base de datos asistencial. La base de datos de indudable utilidad para la gestión clínica, la facturación de los servicios realizados, estudios científicos y epidemiológicos, de control de calidad, etc. Pero todo lo dicho en el párrafo anterior no sería posible si no es dentro un sistema organizado correctamente, donde se tenga constancia de qué datos son imprescindibles y básicos para asegurar una continuidad en la información, y no sólo con el objeto de ir acumulando nombres de pacientes en la base de datos clínico-asistencial, sino que la misma sirva para una explotación adecuada de los datos registrados. Los antiguos servicios de admisión y de archivos de historias clínicas (hay que recordar que en un principio la figura el Auxiliar Administrativo no existía dentro de los hospitales, pues estos eran llamados Auxiliares de Asistencia), se transformaron en una estructura definida con la creación del servicio de admisión y documentación clínica, confiriéndoles un marcado carácter para la gestión y organización de los procesos asistenciales que se producen en los hospitales. Los SADOC centran sus funciones en la gestión de pacientes, constituyéndose de una relevancia indudable en la gestión tanto clínica como económica para los hospitales. Este concepto de gestión empresarial en los hospitales, donde la escasez de recursos se contrapone a la exigencia social, provoca que continuamente se deban de redefinir los objetivos y las técnicas de gestión a emplear para dar respuestas a las necesidades de la sociedad. El funcionamiento de los servicios de admisión y documentación clínica se pueden dividir en las siguientes líneas de actuación: a) b)

La gestión administrativa. La atención a los pacientes.

c)

La información asistencial: los cuadros de mando.

Coincidimos con Orencio Olalla, en que cada una de estas actuaciones se caracteriza por la existencia de un propósito básico hacia el cual se orientan las funciones del servicio: la gestión de la empresa (el hospital), la gestoría administrativa para el paciente y el sistema de información asistencial.

1.1. LA GESTION ADMINISTRATIVA. El servicio de admisión y documentación clínica se configura como una organización y control de “la producción” en los hospitales, con unos objetivos claros: la adecuación y optimización en la utilización de los siguientes recursos:

80

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

Todo ello, dentro de la difícil misión de equilibrar los objetivos del servicio de salud y de la dirección del hospital, de las demandas de los distintos servicios de la división médica y de las exigencias de la sociedad. Por todo lo anteriormente expuesto podemos decir que las funciones del Servicio de Admisión se centran en: 1. 2. 3.

Autorización de ingresos y altas y su programación. La gestión de camas hospitalarias. La coordinación con otros centros asistenciales.

4. 5.

La gestión de listas de espera quirúrgicas, consultas externas y técnicas diagnósticas. Las citaciones de consultas externas.

6. 7.

Custodia y préstamo de historias clínicas. Remisión de información a los servicios centrales del servicio de salud.

8.

Colaboración en la creación de los cuadros de mando.

1.2. LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES. Como indica Orencio Olalla en su libro “Gestión de pacientes en el hospital” (Editorial Olalla), dentro de este modelo englobaríamos básicamente las tareas de gestión que faciliten los procesos administrativos de acceso de los pacientes al hospital, así como de la comunicación del momento y del lugar donde van a recibir la asistencia clínica solicitada. Esta función se complementa con las tareas de información a pacientes y público en general sobre la cartera de servicios del hospital y sus normas básicas de funcionamiento.

1.3. LA INFORMACIÓN ASISTENCIAL: LOS CUADROS DE MANDO. Los cuadros de mando es la herramienta fundamental en la gestión hospitalaria. Es la base de los mandos directivos a la hora de la toma decisiones. Los Servicios de Admisión con la captura y registro de los datos, permite al hospital el disponer de una información adecuada de la actividad asistencial desarrollada. Este modelo ha adquirido una gran importancia a través de la codificación clínica de diagnósticos y procedimientos y su utilización posterior en los sistemas de información del hospital, los GRD’s: Grupos Relacionados por el Diagnóstico, es un criterio más usado para evaluar los costes en la gestión sanitaria. Se realiza con una periodicidad anual de estimaciones de pesos y costes de los procesos atendidos en los hospitales del Sistema Nacional de Salud, clasificados mediante Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Los pesos representan los costes relativos respecto al coste medio de todos los casos atendidos, representado por la unidad.

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

81

Esta información codificada, da soporte al cálculo del coste real de los procesos atendidos (con su conexión con la contabilidad analítica) debiendo para ello capturar los datos de todos y cada uno de los hechos asistenciales que son capaces de definir el coste final del paciente. Este coste se asocia a un episodio asistencial concreto y a una unidad funcional determinada (GFH). Este “coste a paciente” es el fin de una contabilidad analítica que ayude a los mandos directivos a una correcta toma de decisiones. Pero el inicio de este control se debe llevar a cabo desde el servicio de admisión y documentación clínica, pues es aquí donde nace el proceso con una correcta toma de datos que identifique adecuadamente al paciente. Continúa el proceso con un riguroso control de todos los pasos del paciente por el hospital, asegurándose de que se produzca la captura completa de los datos que se generan. Es por tanto el Servicio de Admisión, el primer responsable del correcto funcionamiento de los sistemas de información. Para que los sistemas de información hospitalarios funcionen correctamente, los SADOC deben introducir en sus modelos de gestión el control de la calidad, pues es preciso que todo el trabajo que parte de aquí esté depurado, para que el resultado final no esté desvirtuado.

1.4. ORGANIGRAMA. Los SADOC se configuran como un servicio de carácter central y adscrito a la dirección de gerencia del hospital. Coordina e integra los movimientos y contactos asistenciales de todos los pacientes en el hospital y en su área de atención especializada. Debe incluir un número amplio de funciones, durante las 24 horas del día, todos los días del año. Su organigrama debe de reflejar una estructura que sea capaz de dar soporte a esta multiplicidad de funciones y tareas. a)

Admisión.

El organigrama de un servicio de admisión de un hospital puede ser el siguiente: 1. En muchos hospitales, la Unidad de Codificación Clínica está separada de los SADOC. Al ser una unidad con gran implicación en los Sistemas de Información, su dependencia jerárquica es de la Subdirección de Gestión de Sistemas de Información. 82

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

El organigrama del servicio de admisión es:

El organigrama del servicio de documentación clínica es:

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

83

1.5. FUNCIONES DEL SADOC. En el marco del proyecto SIGNO se establecieron, mediante consenso entre diferentes profesionales, el catálogo de funciones y tareas, que con carácter de mínimo, se recomienda para estos servicios y que por tanto constituyen el núcleo básico de la gestión de pacientes en el hospital. CATÁLOGO DE FUNCIONES DEL SADOC.

84

-

Gestión de citas.

-

Registro de actividad.

-

Programación de ingresos. Gestión de camas.

-

Registro de episodio de hospitalización. Demanda quirúrgica. Programación quirúrgica.

-

Registro de intervenciones.

-

Coordinación con otros centros sanitarios.

-

Gestión de traslados.

-

Tareas relacionadas con el proceso asistencial.

-

Información. Asistencia social.

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

-

Informes de actividad y/o casuística. Control y evaluación del sistema de información asistencial.

2. FUNCIONES DEL SERVICIO DE ADMISION. 2.1. URGENCIAS. a)

El registro de pacientes y asistencia en urgencias: captura de datos básicos mínimos para el conocimiento de la asistencia prestada en el área de urgencias.

b)

Documentación para la asistencia: elaboración y emisión de aquellos documentos que se generen en relación con la asistencia. Registro de salida: captura de los datos derivados de la asistencia prestada y destino del paciente al alta del área de urgencias.

c)

2.2. HOSPITALIZACIÓN. a)

Programación de ingresos: autorización y confirmación de la programación de ingresos.

b) c)

Inclusión en lista de espera de enfermos pendientes de operación. Captura de episodios de hospitalización: registro de los datos del ingreso, datos del paciente y apertura del episodio de ingreso. Cierre del episodio de ingreso con la captura de los datos del alta del paciente.

d) e) f)

Programación quirúrgica y registro de intervenciones. La coordinación con otros centros sanitarios, efectuando en su caso, la gestión de traslados de hospital.

2.3. CONSULTAS EXTERNAS. a)

Programación de la estructura de agendas: diseño y mantenimiento de la estructura de agendas de las consultas externas.

b)

Gestión de citas: asignar día y hora de las consultas y/o exploraciones solicitadas. Registro de la actividad: captura de la actividad realizada sobre los pacientes, de los pacientes que no han asistido a las consultas, así como de las citas urgentes realizadas.

c)

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

85

2.4. LISTA DE ESPERA. a) b)

Mantenimiento a tiempo real de los datos y solicitudes registradas. Difusión periódica a cada uno de los servicios de las solicitudes de asistencia que se encuentran en espera.

c)

Gestión, en su caso, de las derivaciones que se produzcan a otros hospitales, de los enfermos incluidos en la lista de espera quirúrgica.

2.6. SECRETARIAS ASISTENCIALES. En relación con las Secretarias Asistenciales, el SADOC tiene las siguientes funciones: a)

La planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con la documentación clínica: informes clínicos, mantenimiento de la historia clínica, etc.

b)

La realización de las planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con admisión.

2.7. GESTIÓN DE CAMAS. a) b)

Autorización y asignación de camas en el área de hospitalización. Control de los traslados, autorizando los movimientos intrahospitalarios.

c) d)

Control de los pacientes aislados. Mantenimiento del censo de camas.

3. AUTORIZACIÓN DEL INGRESO Como bien señala Orencio López, en su libro “Gestión de pacientes en el hospital” (Edición Olalla), la autorización del ingreso viene a constituir un punto clave en la gestión hospitalaria. Su desarrollo obliga a que el hospital, a través de su dirección, servicios médicos y el propio servicio de admisión, acuerden los criterios sobre los que se van a autorizar o no dichos ingresos. Y como bien señala Orencio López, esto lleva una problemática que lleva implícita la autorización de los ingresos, por lo que es conveniente que la misma se realice sobre criterios objetivos que sean mantenidos en continua revisión por grupos de trabajo multidisciplinar, y en ningún caso, en el criterio puntual de cualquier directivo del centro. Estos criterios los podemos dividir en tres grandes grupos, según la variable alrededor de la cual se formulan: administrativos, organizativos y clínicos.

86

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

Todos los hospitales disponen de una política de autorización de ingresos que obedece a uno, o a varios de estos criterios, sin embargo su aplicación no es sencilla ni tampoco se pueden aplicar con carácter general. Así los criterios administrativos y organizativos, producen el rechazo entre la población y entre los propios profesionales de los hospitales. Pero sin duda, los más difíciles de elaborar, aplicar y evaluar son los criterios clínicos. Es por tanto necesaria una protocolización clínica donde el criterio técnico, el de gestión y el social estén íntimamente implicados y en continua revisión. Como señala Orencio López, los criterios se pueden agrupar de la siguiente forma: a)

Administrativos.

de referencia para determinadas especialidades.

especializada, públicos o privados.

b)

Organizativos.

c)

gestión es limitada en el marco de su propio plan de actuación. Clínicos.

rechazando aquellos otros que no lo cumplen bien por exceso o por defecto.

clínicas. Podemos decir, sin temor a equivocarnos, que el mayor problema con el que se enfrentan los hospitales es la falta de camas hospitalarias para poder atender a la totalidad

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

87

de los pacientes, por lo que el hospital deberá determinar criterios que permita priorizar el ingreso de los pacientes. Estos criterios de prioridad pueden estar basados en:

Es el momento por el cual el paciente consta como oficialmente ingresado en el centro hospitalario. El proceso consiste en la toma de datos del paciente y cuáles son las circunstancias del ingreso. Este proceso debe ser posterior a la autorización del ingreso, bien sea de un ingreso proveniente de la puerta de urgencias, bien sea un ingreso programado. Los datos a recoger sobre el paciente y las circunstancias del ingreso obedecen a los criterios establecidos en el conjunto mínimo básico de datos del área de hospitalización que fueron establecidos por acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 1987, pero también teniendo en cuenta las necesidades informativas que sobre este hecho determine el hospital. EPISODIO DEL HOSPITAL Número de historia clínica. Numero de episodio de ingreso. Procedencia: programado, urgente, traslado de otro centro. Financiación y garante. Fecha de ingreso. Hora de ingreso. Servicio que solicita el ingreso. Medico que solicita el ingreso.

2. Hay que tener en cuenta que hoy en día, los Servicios de Reanimación se están convirtiendo en autenticas UCI, con pacientes ingresados más de 24 horas de estancia y en algunos casos con varios días. Esto provoca un nuevo enfoque a estos Servicios de Reanimación, pues no sólo despiertan a los enfermos de una intervención quirúrgica, sino que proceden a su estabilización, evitando su traslado a UCI, siendo el paso directo desde Reanimación a Planta.

88

LAS TIC EN EL ÁMBITO SANITARIO Tema 2. El servicio de admisión y documentación clínica

EPISODIO DEL HOSPITAL Servicio médico asignado. Medico asignado. Tipo de ingreso. Motivo de ingreso. Unidad de enfermería Cama Diagnostico de ingreso. Fecha del alta. Hora del alta. Tipo de alta. Destino del alta. Medico que da el alta. Servicio que da el alta. Código del diagnostico de alta. Descripción del diagnostico del alta. Código del procedimiento. Descripción del procedimiento. Gráfico 1.

3.2. ALTA HOSPIT...