Cap. 12 disturbi della nutrizione e dell\'alimentazione PDF

Preview

Summary

disturbi alimentari...

Description

CAPITOLO 12: DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL’ALIMENTAZIONE (DNA) I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DNA) rappresentano una categoria di patologie estremamente complessa. I DNA vengono descritti nel DSM-5 come “caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o da comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”. Possono diventare pericolosi per la salute e per la vita dei soggetti che vi sono affetti, potendo compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati, e portare alla morte per le complicanze correlate alla malnutrizione e ai comportamenti messi in atto nell’intento di controllare il peso. Nel DSM-IV-TR venivano definiti “disturbi del comportamento alimentare” successivamente nel DSM-5 gli venne cambiato nome con DNA poiché venne ristrutturata la classificazione dei disturbi alimentari. I disturbi della nutrizione e dell’alimentazione secondo il DSM-5 sono:  PICA  DISTURBO DA RUMINAZIONE  DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO  ANORESSIA NERVOSA  BULIMIA NERVOSA  DISTURBO DEL BINGE-EATING  DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE CON ALTRA SPECIFICAZIONE  DISTURBO DELLA NUTRIZIONE O DELL’ALIMENTAZIONE SENZA ALTRA SPECIFICAZIONE Trattandosi di disturbi accumunati da uno stesso nucleo psicopatologico, la preoccupazione per il peso e la forma corporea possono manifestarsi in forme differenti nel corso delle varie fasi della vita, rendendo ancora più complesso l’inquadramento diagnostico. Nell’ultimo ventennio ai disturbi alimentari (DA) tradizionali si sono accompagnate una serie di varianti misconosciute e sottovalutate, seppur meno problematiche in termini di rischi e tra queste vi sono: o Drunkoressia  pratica di mettere in atto delle condotte alimentari compensatorie ai fini di poter ingerire abbondanti quantità di alcool senza aumentare di peso e/o per raggiungere più rapidamente gli effetti dell’alcool. o Diabulimia  in crescente aumento tra i giovani adolescenti affetti da diabete insulino trattato con omissione volontaria di dosi di insulina finalizzata a controllare il peso e dimagrire.

o Pregoressia  comportamento alimentare atipico con ossessione per il peso, volto a limitare l’incremento ponderale in corso di gravidanza. o Vigoressia o complesso di Adone  persone ossessionate dalla linea e dal fisico scolpito che si percepiscono flaccide e poco toniche. Esse hanno l’obiettivo di aumentare il volume muscolare e avere un corpo perfetto attraverso l’esercizio fisico, anabolizzanti e diete iperproteiche. o Ortoressia  ossessione per l’alimentazione sana e naturale, con regole alimentari ferree e abolizione di alimenti potenzialmente cancerogeni, con esclusione di alimenti che apporterebbero benefici per la salute. EPIDEMIOLOGIA I DA sono considerati una vera e propria epidemia sociale in continua espansione. Secondo le stime in Italia oltre 2 milioni di adolescenti e giovani adulti soffrono di DA e nel mondo decine di milioni di giovani si ammalano ogni anno. In generale il rapporto tra maschi e femmine risulta nettamente a favore del genere femminile anche se attualmente è in crescita anche il numero di maschi affetti da DA soprattutto in età adolescenziale e preadolescenziale. Vi è anche da dire che le stime possono essere sballate anche in conseguenza del fatto che vi è una maggiore resistenza dei maschi a riferire ai medici una patologia che è da tutti considerata una “malattia tipicamente femminile”. EZIOPATOGENESI Le cause per i DA sono multifattoriali ed è importante distinguere: - fattori protettivi  sono quelle condizioni la cui presenza riduce la probabilità che il DA insorga. Questi fattori rappresentano una combinazione di fattori ambientali, socio-culturali e individuali tra cui le capacità individuali del soggetto di fronteggiare le difficoltà e lo stress, un corretto stile di vita, una buona capacità di gestione delle emozioni, discreto livello di autostima, buone relazioni genitoriali e un buon sostegno emotivo. - fattori di rischio  possono essere rappresentati da una condizione (genetica), una caratteristica (sociale, ambientale, culturale o familiare) o un evento (trauma) che precede l’esordio del DA. La presenza di uno o più fattori di rischio aumenta la probabilità di ammalarsi ma non va in sé considerata causa di malattia. o Fattori individuali: - l’adolescenza rappresenta una fase della vita particolarmente a rischio per lo sviluppo di DA a causa dell’elevata vulnerabilità psicofisica del soggetto laddove l’identità è in fase di definizione. - L’appartenenza al genere femminile genera una maggiore vulnerabilità alle pressioni socio-culturali verso un’eccessiva magrezza. Le donne hanno rispetto agli uomini un rapporto più problematico e conflittuale con il proprio corpo, la propria identità e la propria autostima.

- I soggetti con esperienze traumatiche hanno maggiore probabilità di sviluppare un DA anche se rappresenta un fattore di rischio aspecifico per i disturbi mentali in generale. - Depressione, disturbi d’ansia, disturbi di uso di alcool e di sostanze e uso di nicotina rappresentano ulteriori fattori di rischio per DA. - Bassa autostima, insoddisfazione corporea, presenza di tratti ossessivi, tendenza al perfezionismo, impulsività e disregolazione emotiva rappresentano ulteriori fattori rilevanti per lo sviluppo dei DA. - Insoddisfazione della propria immagine corporea ha un ruolo fondamentale nella genesi di un DA. Alti livelli d’insoddisfazione si associano spesso a scarsa autostima, problematiche nei rapporti affettivi, a una maggiore tendenza alla depressione e a intraprendere attività sportive per migliorare il proprio aspetto esteriore. - Avvio di una dieta dimagrante rende più frequente l’insorgenza di un DA. o Fattori familiari: perdita di un genitore, gravi problemi di salute in famiglia , osservazioni critiche dei familiari sul peso , esperienza di maltrattamento e abuso fisico o menatale, iperprotettività, difficoltà di relazione con il padre, madre ipercritica , altre richieste e aspettative genitoriali. o Fattori biologici: - sistema dopaminergico  viene considerato implicato in nella genesi di alcuni sintomi cardine dei DA come la perdita di peso, l’iperattività fisica, distorsione dell’immagine corporea, amenorrea e comportamento ossessivo-compulsivo. - Sistema serotoninergico  è evidente il ruolo della serotonina nella regolazione del comportamento alimentare e nei tratti psicologici e personologici associati ai DA tra cui la depressione, l’ansia, l’impulsività e l’ossessività. - BDNF numerose evidenze suggeriscono la sua implicazione nella regolazione del comportamento alimentare come fattore di sazietà e ridotti livelli plasmatici di BDNF sono stati riscontrati in pazienti con AN e BN. - I geni per il recettore 5-HT2A , il gene per il BDNF, il gene per il peptide agouti (AgRP) e il gene per il recettore oppioide delta (OPDR1) sono i geni che hanno avuto maggiore attenzione per la correlazione con i DA. - Vi è inoltre un grande interesse da parte della ricerca rispetto al ruolo nei DA dei neuropeptidi ipotalamici, tra cui il neuropeptide Y e la galanina, dei neuropeptidi periferici, come la colecistochina e degli ormoni coinvolti nella regolazione alimentare come la leptina e la GH-relina.

o Fattori socio-culturali: Gli attuali modelli estetici femminili che esaltano la magrezza hanno un ruolo sia come fattori di rischio genetici correlati al contesto socio-culturale, sia come fattori di rischio specifici attraverso l’influenza negativa sui livelli di autostima. Al giorno d’oggi questo spinge sempre più soprattutto le adolescenti a essere sempre più portate a mantenere una condizione di sottopeso. Nell’immaginario collettivo essere magre al giorno d’oggi vuol dire poter avere più possibilità di successo ed essere maggiormente competitive, soprattutto in alcuni ambiti come il mondo della moda, della danza e dello sport.

PICA  termine deriva dal latino (gazza), a indicare la tendenza della gazza ladra di rubare oggetti non commestibili per nutrirsene. La caratteristica principali della pica consiste nell’ingerire una o più sostanze senza contenuto alimentare e non commestibili (es. carta, stoffa, cenere, metallo, terra, feci giaccio ecc.). Tale comportamento è stato notato con maggiore frequenza nelle donne rispetto agli uomini e l’incidenza sembra diminuire con l’età. Secondo il DSM-5 affinché vi possa essere la diagnosi di pica il disturbo deve persistere per almeno un mese e deve risultare di rilevanza tale da giustificare un’attenzione clinica. Ai fini della diagnosi l’ingestione deve essere inappropriata rispetto allo stadio di sviluppo dell’individuo e non deve far parte di una pratica culturale. Generalmente il quadro non si associa ad avversione per il cibo in generale. Tale comportamento alimentare può essere manifestazione di altri disturbi mentali, come un disturbo dello sviluppo intellettivo , dello spettro autistico o schizofrenico. Però se si manifesta nel contesto di un altro disturbo mentale o di una condizione medica si pone la diagnosi di pica esclusivamente nel caso in cui l’ingestione delle sostanze non nutrienti e non alimentari risulti sufficientemente grave da porre attenzione clinica. In relazione al tipo di sostanza ingerita, il quadro può portare l’individuo che ne è affetto a morire. L’esordio del disturbo può verificarsi in età infantile, più tipicamente, ma anche in età adolescenziale o adulta. Alcuni autori sottolineano uno stretto legame con i deficit cognitivi e associano tale comportamento a lesioni del lobo temporale, altri studi lo correlano a carenza di ferro e in altri casi a carenza di zinco.

DISTURBO DA RUMINAZIONE  vuol dire masticare una seconda volta il cibo già entrato nello stomaco e ritorna in bocca dal rumine (la prima delle 4 cavità dello stomaco dei ruminanti). Per porre diagnosi di disturbo da ruminazione il DSM-5 richiede che sia presente un ripetuto rigurgito di cibo, che può essere rimasticato, ringoiato o sputato, per un periodo di almeno un mese e che il rigurgito non sia attribuibile a una condizione gastrointestinale o altra condizione medica (es. vomito, reflusso gastroesofageo …). Il rigurgito in generale non si associa a nausea, conati di vomito o disgusto.

I soggetti possono descrivere il comportamento di ruminazione come abituale o al di fuori del loro controllo. L’esordio può avvenire durante tutto l’arco della vita soprattutto nei soggetti con disabilità mentale. Nei bambini il disturbo esordisce tra i 3 e i 12 mesi e va in genere incontro spontaneamente a remissione e il disturbo può associarsi alla perdita di peso o ritardo della crescita. Negli adolescenti e negli adulti può verificarsi la tendenza a mascherare il comportamento, comprendo la bocca con la mano o tossendo, fino ad evitare di mangiare in pubblico. DISTURBO EVITANTE/RESTRITTIVO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO Nel DSM-5 il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione del cibo sostituisce ed estende la diagnosi di disturbo della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza del DSM-IVTR. La caratteristica peculiare di questo disturbo, che può essere riscontrato anche negli adulti, è l’evitamento o la restrizione dell’assunzione di cibo in relazione a un’apparente mancanza d’interesse per il mangiare o per il cibo o per le preoccupazioni per le conseguenze negative del mangiare (es. paura di soffocare o vomitare). L’evitamento o la restrizione del cibo sono alla basa di una persiste incapacità di soddisfare la necessità nutrizionali e/o energetiche appropriate per quel soggetto, determinando una o più delle seguenti conseguenze: - Perdita di peso significativa o nei bambini ritardo del raggiungimento del peso atteso o deficit di crescita - Deficit nutrizionale significativo con implicazioni sulla salute - Dipendenza dalla nutrizione parentale o dai supplementi nutrizionali orali - Mancata interferenza con il funzionamento psicosociale Per porre diagnosi di questo disturbo non deve essere giustificato da una mancata disponibilità di cibo o da fattori correlati alla cultura di appartenenza (es. digiuno religioso), non deve verificarsi esclusivamente nell’ambito di una AN o BN (il disturbo non si associa a preoccupazione per il peso e la forma del proprio corpo), né deve essere attribuibile a una condizione medica concomitante (es. intolleranze alimentari, neoplasie…) o a un altro disturbo mentale. Laddove dovesse manifestarsi nel contesto di un altro disturbo, le manifestazioni devono essere sufficientemente gravi da specificate attenzione clinica. Si osservano più frequentemente in comorbilità con i disturbi d’ansia, il disturbo ossessivo – compulsivo e i disturbi del neuro-sviluppo come il disturbo dello spettro dell’autismo, deficit attenzione/iperattività e disturbi sviluppo intellettivo. Tra i disturbi mentali che entrano in diagnosi differenziale troviamo la fobia specifica di situazioni che possono portare a soffocamento e al vomito , l’anoressia nervosa (AN) che al contrario del disturbo evitante/restrittivo è associato a preoccupazioni del peso e della forma, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo depressivo maggiore, disturbo dello

spettro schizofrenico , disturbo fittizio o disturbo fittizio provocato da altri (l’intento è quello di assumere o far assumere il ruolo del malato).

ANORESSIA NERVOSA (AN) Gli aspetti diagnostici essenziali dell’anoressia nervosa includono una persistente restrizione dell’assunzione del cibo, accompagna o meno a ricorrenti abbuffate o condotte di eliminazione, e a un’intensa paura di aumentare di peso o un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, associati a una significativa alterazione della percezione di sé relativa al peso e alla forma del corpo. In base alla presenza/assenza di abbuffate/condotte di eliminazione è possibile specificare due tipi di AN: 1. Tipo con restrizioni durante gli ultimi 3 mesi l’individuo non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffate o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso di lassativi, diuretici o eteroclismi). in questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva. 2. Tipo con abbuffate/condotte di eliminazione  durante gli ultimi 3 mesi l’individuo ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione Il DSM-5 ha introdotto alcuni cambiamenti importanti rispetto il DSM-IV: - Ha eliminato il criterio diagnostico dell’amenorrea per almeno 3 cicli mestruali consecutivi che non poteva essere applicato ai maschi, le donne in menopausa o in premenarca. - Il DSM-IV prevede un perso al di sotto del 85% rispetto a quanto previsto (IMC...