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Psicopatología de la percepción C. Gastó y V. Navarro

P U N T O S C L AV E Las alteraciones de la percepción fueron de suma importancia en la psicopatología clásica para establecer un cierto orden clasificatorio. Este capítulo esboza brevemente, en su primera parte, las ideas clásicas sobre las alucinaciones y otros fenómenos perceptivos. Actualmente, los trastornos de la percepción, aun siendo fundamentales durante la exploración clínica,

INTRODUCCIÓN Los trastornos de la percepción suceden en una amplia gama de patologías humanas y también en la población general. En la mayoría de estas experiencias perceptivas anómalas, el juicio de realidad declina de forma variable, según las características personales del sujeto y de las condiciones f ísicas y contextuales en las que se encuentre. La noción de juicio de realidad es fundamental para el análisis de aquellos fenómenos sensoriales que se experimentan con profunda convicción (p.ej., las alucinaciones) o bien con convicción débil o nula (p.ej., ilusiones). En la psiquiatría clásica, el binomio alucinación-delirio representó, durante decenios, la piedra angular de la taxonomía, del diagnóstico diferencial y de la terapéutica. La ausencia o presencia de alucinaciones en una persona enferma determinaba muchas de las decisiones sanitarias. Actualmente, el fenómeno alucinatorio ha perdido la relevancia de antaño, quedando a nivel de síntoma posible, pero no imprescindible, para el diagnóstico. Igualmente, se han eclipsado diversos cuadros clínicos en los que las alucinaciones constituían un supuesto núcleo fisiopatológico, tales como las «psicosis alucinatorias crónicas» de Ballet, las «psicosis por automatismos» de Clerambault, las «locuras discordantes» de Chaslin, la «paranoia alucinatoria» de Mendel o las «parafrenias» de Leonhard. Por otra parte, aunque la alucinación rara vez constituye un fenómeno aislado, es posible deducir, a partir de ella, entidades psicopatológicas y médicas de naturaleza y pronóstico muy diversos. Las alteraciones de la percepción no son fáciles de explorar ni pueden deducirse rápidamente de la conducta del paciente. Con frecuencia, el observador debe apoyarse © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

nose consideran primordiales a la hora de establecer un diagnóstico. Son diversas las hipótesis etiológicas que describimos en este capítulo. En la actualidad, tiene especial interés la hipótesis cognitiva, especialmente la alucinación como fenómeno autorrepresentacional, que está permitiendo elaborar técnicas neuropsicológicas, tanto de exploración como de manejodel fenómeno alucinatorio.

en otros elementos de la conducta y de las cogniciones del paciente simultáneos al fenómeno alucinatorio.

ALUCINACIONES E ILUSIONES Las teorías sobre la percepción se remontan a épocas muy antiguas de la humanidad. Las imágenes pictográficas del ojo humano (y del animal) como puerta de entrada de la percepción del mundo se han hallado en prácticamente todas las culturas (la morfología del ojo humano es única entre más de 200 especies de primates, sobre todo su visible esclerótica) (Tomasello, 2014). Una importante distinción es la diferencia entre sensación y percepción. Por sensación (experiencia sensorial) se entiende el simple hecho de percibir la señal sensorial precedente de lo que será percibido. Percepción implica, además, un largo recorrido cognoscitivo (p.ej., creencias, recuerdos, etc.). Esta distinción ayuda a resolver cierta ambivalencia sobre nuestra concepción de la percepción. Percibir, en efecto, no es tan solo sentir (vía sensorial); es a la vez reconocer o no lo que se percibe (Peaocke, 2014). El mejor ejemplo de ello es el modelo experimental de la mano roja. En este experimento clásico el sujeto ve dos manos, una de ellas falsa (roja) y la otra propia, sin poder ver la tercera mano propia. Cuando se toca la mano falsa el sujeto percibe la señal sensorial de tacto como si fuera en la propia mano ipsilateral. Este ejemplo sugiere, entre otras cuestiones, un claro elemento cognoscitivo en el fenómeno sensorial (Bertamini y cols., 2011) (fig.e44-1). En los últimos años se han realizado diversos estudios epidemiológicos en la población general occidental sobre e59

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CAPÍTULO e44 Psicopatología de la percepción

Hasta la sistematización del fenómeno alucinatorio por los alienistas del siglo xix, éste se consideraba una entidad en sí misma, es decir, una alteración psíquica global por un error de la imaginación del hombre. Siunco (1763) diferenció la alucinación (morbi imaginarii) de las visiones y ruidos subjetivos (syringmus y phantasme), del vértigo y de la pantofobia. Boissier de Sauvages (1768) identificó la alucinación con una entidad, la «locura por error», sosteniendo que «los alucinados son aquellos que toman sus sensaciones por imágenes y sus imaginaciones por sensaciones» (Silva,1983). En Esquirol (1817), la identificación del alucinado con el visionario se dedujo de la convicción en ambos de la realidad de sus experiencias sensoriales, a pesar de la inexistencia de objeto exterior real estimulante de los sentidos (Ey,1939; Silva,1983). El carácter sensorial de la alucinación permitió equipararla con una imagen intensa proveniente del interior de la persona y proyectada al exterior (Silva,1983). Este FIGURA e44-1 Ejemplo gráfico del efecto de la concepto imaginario, ilusorio o incluso cognoscitivo de mano roja. El fenómeno de la mano roja se ha realizado la alucinación, como producto de la mente, es la ba se en diversos laboratorios de neuropsicología y de distintas actual de las hipótesis neurocognitivistas. No obstante, formas. En esta representación vemos al sujeto A visuael concepto de «imagen intensa», y más estrictamente el lizando la mano artificial de color sobre un soporte que de intensidad del fenómeno, fue duramente atacado por no deja ver la mano auténtica. Cuando el sujeto B (el Baillarger (1880), que llegó a afirmar que «por intensa que neuropsicólogo) toca la mano artificial el sujeto A nota sea, una imagen sigue siendo una percepción, no una alula sensación como si fuera su propia mano. cinación» (Silva,1983). En efecto, la capacidad imaginativa no tiene por qué guardar relación alguna con la actividad experiencias alucinatorias y otros fenómenos perceptivos alucinatoria, como muy bien apuntaron diversos autores con sorprendentes resultados. Lejos de suponer que solaclásicos (Ey,1967; Schneider,1963; Hecaen,1978). Ahomente aquellas personas afectadas de trastornos mentales ra bien, el propio Baillarger (1880) cuestionó el carácter sufrían alucinaciones, éstas parecen suceder con mayor «sensorial» (o de canal sensorial) de las alucinaciones en frecuencia de lo esperado en la población general. En la mayoría de enfermos mentales, afirmando que la aluadultos de la población general, un 2% refiere haber tenido cinación psíquica no se debe a una excitación sensorial alucinaciones (visuales, auditivas, olfativas, gustativas y atenuada (Ey,1939). La propuesta de este autor fue separar somáticas) con relativa frecuencia (Ohayon,2000). Las las alucinaciones derivadas de una enfermedad psíquica causas de este fenómeno no están todavía aclaradas. Dado idiopática (alucinaciones psíquicas) de las secundarias a que el fenómeno alucinatorio es multifactorial y subjetivo, lesiones difusas o localizadas del cerebro (alucinaciones cabe suponer que la cualidad de la experiencia perceptiva psicosensoriales). Sin embargo, Baillarger utilizó la idea varíe de persona a persona al igual que la manera de refe- mecánica de su tiempo, la excitación, considerando que rirse a ella (fig.e44-2). ambas alucinaciones derivarían de la excitación interna

FIGURA e44-2 Trastornos de la percepción.

© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CAPÍTULO e44 Psicopatología de la percepción («endógena» o cerebral), que confiere a la representación un carácter sensorial (Ey,1973). Así pues, el fenómeno no es una excitación más o menos intensa o anormal de los sentidos propiamente dichos, sino un estado originado por procesos patológicos, sean éstos primariamente psiquiátricos, neurológicos o mixtos. Respecto a la ilusión, Esquirol la concibió como una transformación subjetiva de un dato realmente presente. Otra de sus características diferenciadas con la alucinación era la posibilidad de modificarla a voluntad. También para Lasègue, la ilusión siempre se apoya en la realidad, deformándola, mientras que la alucinación nada dice acerca de la realidad, es tan sólo un producto (de novo) de la mente. La taxonomía de Baillarger, y especialmente la definición atribuida a Ball (1890) de percepción sin objeto, provocó un considerable alboroto entre clínicos y psicólogos a finales del siglo xix. Se aceptó que las alucinaciones verdaderas o puras eran las psicosensoriales, caracterizadas por: 1. Ausencia de objeto o estímulo inductor de la percepción. 2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior). 3. Convencimiento absoluto de realidad. 4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenómeno. 5. Independencia del grado de intensidad de la alucinación. Las alucinaciones psicosensoriales se tratan, pues, de percepciones, sin objeto real, cuyas características de nitidez y corporalidad las aproximan a las percepciones sensoriales normales. Se consideran anormales por: 1. No existe en el campo de conciencia un estímulo real que las provoque (suceden en la agencia representacional de la persona). 2. La persona no duda sobre lo experimentado, a diferencia de lo que ocurre con una percepción normal o con una ilusión en la que la persona puede dudar de su existencia. 3. Es aceptada como si fuera una imagen sensorial (la persona no considera la alucinación un fenómeno cognitivo o de su propia mente). 4. La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria. Por ejemplo, si alguien percibe que le tocan por la espalda se gira para ver quién ha sido, o bien si un paciente nota la sensación de criaturas bajo su piel intenta comprobarlo (alucinaciones táctiles). Cuando se afirma que las alucinaciones verdaderas se vivencian en el espacio exterior, puede pensarse que nunca suceden o que el paciente nunca las refiere en su cuerpo. En realidad, significa que las alucinaciones verdaderas no derivan de procesos cognitivos o ideatorios (no derivan de la agenda representacional), como cuando pensamos o dejamos libre nuestra imaginación. Por ejemplo, las alucinaciones táctiles, en las que el enfermo percibe minúsculos animales bajo su piel, son verdaderas por estar relacionadas con una modalidad sensorial, aunque cabe la posibilidad de que el sujeto no vea (en realidad) a ningún parásito.

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Por su parte, las alucinaciones psíquicas se consideraron «falsas» (Michea, 1949) o seudoalucinaciones (Kandinsky, 1881) porque: 1) el paciente no las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visión, audición, tacto, etc.); 2) suceden en la mente (agencia representacional) del enfermo y son dif íciles de separar de otros procesos cognoscitivos, no obstante, y 3) se perciben reales, como las anteriores, y el paciente no tiene sentido de absurdo o de ficción. Este último punto es fundamental y permite demarcar las alucinaciones psíquicas de las imágenes obsesivas de algunos enfermos, a veces complejas, pero siempre generan un sentimiento de absurdo y consecuentemente de duda. Cuando se consiguen demostrar, las alucinaciones psíquicas (pseudoalucinaciones) orientan el diagnóstico de esquizofrenia. En la ilusión, en cambio, hay la presencia efectiva de un dato sensorial, pero con deformación de lo percibido. En la deformación participan múltiples factores, tanto neurofisiológicos como emocionales y de personalidad. Las características de la ilusión patológica son las siguientes: 1) presencia real del estímulo u objeto; 2) deformación de lo percibido; 3) impresión de lo percibido, y, por tanto, 4) ausencia de convencimiento absoluto de realidad; 5) su aspecto corregible y modificable, apuntado por los autores clásicos, sucede en los sujetos sanos y muy rara vez en los enfermos, ya sean psiquiátricos o neurológicos. La imagen ilusoria, según Jaspers, proviene de las siguientes posibles causas: a) deficiencias en la capacidad atencional, por ejemplo, en pacientes somnolientos, obnubilados y confusos. En sujetos normales aparecen bien por fatiga extrema, por ansiedad masiva generalizada o durante las crisis de pánico, e igualmente, en condiciones normales, antes de despertar por completo del sueño, cuando se abren los ojos. En este caso, deben distinguirse de las alucinaciones hipnopómpicas. Asimismo, se producen en casos leves de intoxicación por alcohol, drogas y otras sustancias tóxicas; b) estado afectivo o emocional, denominándose en este caso ilusiones catatímicas. Éstas consisten en la participación de la emoción en el mecanismo de deformación de lo percibido. Probablemente también interviene la sugestibilidad de la persona. En efecto, algunos psiquiatras consideran «alucinaciones» las ilusiones visuales de pacientes histéricos graves, realizando el cuestionable diagnóstico de «psicosis histérica». Estos pacientes suelen referir visiones de caras terroríficas o de otras figuras extravagantes en el marco de intensa angustia y agitación, que aparecen y desaparecen según su estado emocional. Estas «visiones» no son ilusiones en sentido estricto, tal como hemos definido la ilusión patológica. Su invariable contenido amenazante puede mover a confundirlas con las auténticas percepciones delirantes de los enfermos esquizofrénicos, y c) ilusión inducida voluntariamente, dejando libre juego a la fantasía. Se denomina pareidolia o imagen desiderativa que, a juicio de Mira López (1935), no es una ilusión propiamente dicha, porque siempre el observador la acepta como irreal por nítida que sea, por ejemplo, las figuras que vemos en el fuego del hogar o en el cielo, etc. (tablae44-1).

CAPÍTULO e44 Psicopatología de la percepción

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Características

Alucinaciones

Ilusiones

Ambigüedad perceptiva

Variable

+

Juicio de realidad

Ausente

Presente

Incorporación a la agencia autorrepresentacional

Completa

Parcial

Integración espacial (en el espacio interno o externo)

Sí

No

estrategias: 1) maximizando la información de una ovarias modalidades sensoriales (The Cocktail Party Effect),o bien, 2) reduciendo la variabilidad de las sensaciones estimadas («aguzar el oído»). En este apartado es aconsejable describir someramente tres aspectos relacionados con las alteraciones de la percepción (Massaro y Ferguson, 1993). El primero hace referencia a la respuesta inmediata de lo percibido, el segundo al mecanismo proposicional y, finalmente, el tercero, a los fenómenos atribucionales (en ocasiones ficciones) que nuestro cerebro configura, dependiendo de diversos factores.

Obediencia

Sí

No

La experiencia sensorial como respuesta

Certeza

Sí

No

Experiencia sensorial

Sí

Sí

Efectos cognitivos

Sí

Variable

Nuevo carácter fenoménico

Sí

No

Carácter fenoménico modificable

No

Sí

TA BLA e 44-1

Aspectos fenomenológicos de las alucinaciones e ilusiones

LA NATURALEZA DE LA EXPERIENCIA SENSORIAL La clave de una percepción correcta es la combinación e integración de múltiples fuentes sensoriales de información (tablae44-2). Es imposible, sin embargo, percibir y responder a lo percibido en todas las condiciones posibles. Los humanos combinamos la información sensorial según dos posibles

TA BLA e 44-2

Fenomenología de las experiencias sensoriales Características

Descripción

Inefabilidad

La experiencia sensorial no puede ser negada, aunque la mente pueda dudar de su verosimilitud. Nadie puede negar lo que se ha percibido

Plausibilidad

La tendencia (de la mente) es a creer en el fenómeno sensorial como plausible. «Me sucede ergo existe»

Información

La experiencia sensorial siempre otorga un cierto grado (alto/bajo) deinformación

Focalización

La atención se dirige siempre al foco sensorial

Representación

La sensación induce elementos cognitivos/ semánticos (p.ej., autoverbales)

Proyección

La huella sensorial se proyecta fuera de la agencia (en el cuerpo, en el espacio, etc.)

Qualia

Propiedades fenoménicas de las cogniciones y sensaciones

Durante cualquier experiencia sensorial no es sencillo eludir un supuesto proceso causal. Los pacientes alucinados están convencidos de que sus experiencias alucinatorias provienen de algún lugar, y tanto el espacio supuesto como la señal adquieren un grado de verosimilitud elevado. El impacto sensorial (del interior o del exterior) induce una justificación para todas nuestras creencias sobre el mundo que nos rodea. El fenómeno de conexión causal (y su paradoja) ya fue denunciado por David Hume (1711-1776) con sus argumentos escépticos. Sin embargo, hasta Hume sospechaba sobre la naturaleza universal de las convicciones ordinarias derivadas de la experiencia sensorial. Aunque el sentimiento de una experiencia sensorial (p.ej., sabor amargo) derive invariablemente del estado f ísico del organismo y del tipo de señal, no es posible sustraerse a la idea de que «la causa» está ahí, en algún lugar, fuera de nuestra mente. MacLachlan denomina este efecto «el brutal impacto del exterior» (MacLachlan, 2013). Podemos concebir la experiencia sensorial como una respuesta del sujeto que percibe una señal de entrada. La figurae44-3 pretende representar el marco conceptual sensorial. Un aspecto importante de la evolución de los seres vivos es la de preservar la regularidad adaptativa. Usualmente, solemos repetir la respuesta (p.ej., al fuego) dependiendo de diversos factores, entre ellos, la claridad o borrosidaddel estímulo sensorial ( fig.e44-4). El invariable fenómeno de repetición de la respuesta a la señal sensorial puede condicionarse de múltiples formas, tanto en el laboratorio como en la vida real. En nuestra mente sucede la suficiente regularidad para pensar que la experiencia sensorial, en efecto, deriva de causas externas y no de nuestra agencia atribucional (fenómeno bottom-up). Este fenómeno también permite extraer información de las señales mediante el ajuste cognitivo del sujeto (fenómeno top-down). Este ajuste, como veremos, es posible gracias a un apropiado funcionamiento de las áreas frontotemporales.

La experiencia sensorial como propósito La extracción de información conlleva el dilema del juicio de realidad. ¿Cómo asumimos que es y que no es falso lo percibido? La simple experiencia sensorial no nos otorga

CAPÍTULO e44 Psicopatología de la percepción

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FIGURA e44-3 Representación gráfica del fenómeno de borrosidad. Dos estímulos sensoriales (A y B) se presentan simultáneamente y son capturados por el agente percibidor. Ambos poseen cierto grado de «borrosidad» (nunca son absolutamente nítidos) y son filtrados por los sistemas neuronales correspondientes e identificados, bien como «nuevos» o bien como «conocidos», al activar la memoria. En la agencia representacional (áreas asociadas a la corteza prefrontal y occipital) adoptan la característica de «ficción» (p.ej., una ilusión óptica) o de «certeza» (p.ej.,una alucinación olfativa).

FIGURA e44-4 Representación gráfica de la secuencia del acto de percibir. La señal sensorial del ambiente (externo/interno) alcanza la agencia representacional (consciente o no consciente). Del conocimie...