Capitolul IX examen - Ocluzologie PDF

Preview

Summary

CAPITOLUL IX/RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DEÎNVELIŞ PARŢIALE9. DefiniţieCoroana de înveliş parţială (Figura 9-1) este o proteză fixă unidentară, care se agregă extrinsec la coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât faţa lui vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele proximale sunt realizat...

Description

CAPITOLUL IX

/

RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DE ÎNVELIŞ PARŢIALE 9.1. Definiţie Coroana de înveliş parţială (Figura 9-1) este o proteză fixă unidentară, care se agregă extrinsec la coroana unui dinte pregătit în aşa fel, încât faţa lui vestibulară rămâne liberă, iar pe feţele proximale sunt realizate retenţii suplimentare, sub forma de şanţuri, pentru a compensa lipsa acoperirii (încercuirii) totale.

Figura 9-1: Coroana de înveliş parţială.

9.2. Indicaţii şi contraindicaţii

•

Indicaţii: retentor pentru punţi de întindere mică,

•

element de ancorare pentru proteze scheletate,

•

solidarizarea unor dinţi mobili,

•

restaurarea unor dinţi cu leziuni coronare (abrazia cuspidului canin, care a alterat protecţia canină),

•

pe dinţi integri, neafectaţi de carie sau de alte leziuni,

•

pe dinţi lungi, cu indice mezio-distal foarte mic,

•

la pacienţi cu igienă bucală corespunzătoare. Contraindicaţii:

•

pe dinţii cu carii, care nu pot fi incluse în preparaţie,

•

pe dinţi depulpaţi,

• •

pe dinţi mici, scurţi, subţiri, înguşti, pe dinţi triunghiulari sau globuloşi,

89

yimy &SBE1-. ' A -

^sv-L. ms*

•

pe dinţi cu cingulurn foarte aproape de gingie,

•

axul dintelui nefavorabil (neparalel) faţă de celălalt stâlp de punte,

•

volum mare al camerei pulpare,

•

predispoziţie la carii,

•

igienă bucală defectuoasă,

•

dinţi cu distrofii, displazii, discromii,

• •

ocluzii adânci, ocluzii inverse, în edentaţii întinse.

9.3.

• •

Avantaje şi dezavantaje

Avantaje: fizionomie: se păstrează intacte, nepreparate, naturale, feţele vestibulare, greu de imitat prin alte materiale, profilactic: contact mai redus cu parodonţiul marginal, zonele marginale sunt vizibile, controlabile, atât la cimentare cât şi ulterior, putându-se depista şi obtura în fază

incipientă eventualele carii, • mecanic: adaptarea (inserţia) mai uşoară la cimentare, • /biologic: posibilitatea testării vitalităţii dintelui, prin aplicarea pulpatestului pe / faţa vestibulară liberă, • economia de substanţă dentară este considerată de unii autori ca un avantaj biologic, căci faţa vestibulară rămâne liberă, intactă. Dezavantaje: • indicaţii limitate şi precise, • relativ dificil de realizat clinic şi tehnic, • un anumit risc de carii marginale, • riscul de a deschide camera pulpară prin prepararea şanţurilor, sau de a apărea ulterior pulpite sau necroze, • retentivitate mai redusă decât a coroanelor de acoperire totală, • o anumită vizibilitate a metalului în cazul coroanelor parţiale metalice. 9.4.

Tipuri de coroane parţiale

Clasificarea se face după numărul de feţe ale dintelui în cauză, acoperite de coroana parţială: • coroană parţială 3/4 la incisivi şi canini, • coroană parţială 4/5 la molari şi premolari. Termenii: coroană parţială 1/2 şi coroană parţială 7/8 (atipice), nu se referă însă la numărul de feţe, ci la cât din circumferinţa dintelui este acoperită.

90

9.5. Prepararea dinţilor pentru coroanele de înveliş parţiale Prezentăm în continuare prepararea premolarului unu superior pentru o coroană de înveliş parţială 4/5 (Pigura 9-2). Etapele şlefurii sunt: 1. şlefuirea suprafeţei ocluzale, 2. şlefuirea suprafeţei orale, 3. şlefuirea feţelor proximale, 4. prepararea şanţurilor, 5. rotunjirea muchiilor şi finisarea preparaţiei. 1. Şlefuirea suprafeţei ocluzale începe cu realizarea şanţurilor de ghidaj pe suprafaţa ocluzală, trei şanţuri pe cuspidul palatinal (Figura 9-3) şi în prelungirea lor, trei şanţuri pe cuspidul vestibular (Figura 9-4). Şanţurile de ghidaj au înclinare diferită respectând înclinarea versantelor cuspidiene ocluzale şi se întâlnesc la nivelul şanţului intercuspidian. Se realizează cu o freză diamantată cilindro-conică cu vârf rotunjit şi au o adâncime de 1-1,5 mm. Se continuă cu şlefuirea reductională a fetei ocluzale cu aceiaşi freză, îndepărtând structura dentară rămasă între şanţurile de ghidaj, întâi jumătatea palatinală (Figura 9-5) şi apoi jumătatea vestibulară (Figura 9-6), respectând morfologia ocluzală. Apoi se bizotează cuspidul palatinal (cuspidul de sprijin) (Figura 9-7) în unghi de 45° (Figura 9-8). 2. Şlefuirea suprafeţei orale Cu acelaşi instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit se şlefuieşte suprafaţa palatinală, ca pentru o coroană turnată (Figura 9-9). Se realizează reducerea axială a feţei palatinale menţinând freza paralelă cu axul lung al dintelui, se realizează preparaţia la colet în formă de chanfrein şi se extinde preparaţia interproximal cât se permite accesul cu freza. Preparaţia la colet în formă de chanfrein are o lăţime de 0,5 mm. 3.

Şlefuirea feţelor proximale

începe cu desfacerea punctelor de contact cu ajutorul unui instrument diamantat cu vârf ascuţit care este menţinut drept, fără a se folosi vârful (Figura 9- 10) . Suprafeţele proximale se deretentivizează şi se şlefuiesc, devenind convergente spre oral şi spre ocluzal. Cele două suprafeţe proximale sunt şlefuite

91

paralel (Figura 9-11), dar marginea preparatei meziale trebuie să nu fie vizibilă dispre vestibular (Figura 9-12). Odată obţinut spaţiul interproximal se continuă şlefuirea feţelor proximale cu freza cilindro-conică cu vârf rotunjit care realizează reducerea suprafeţei şlefuite şi preparaţia coletală (Figura 9-13). în această etapă bontul preparat trebuie să aibă peretele mezial şi cel distal uşor convergenţi ocluzal şi la colet preparaţie în formă de chanfrein extinsă pe toate cele trei suprafeţe (Figura 9-14). 4. Prepararea şanţurilor Se marchează poziţia şanţurilor (Figura 9-15) şi se alege instrumentarul abraziv pentru realizarea lor (Figura 9-16). Pentru realizarea şanţurilor se folosesc freze cilindroconice cu vîrf drept (Figura 9-17). Şanţurile de retenţie sunt realizate pe suprafeţele proximale, sunt plasate mai spre vestibular pentru a creşte încercuirea şi retenţia. Sunt verticale, paralele între ele, paralele cu peretele vertical palatinal şi cu axul lung al dintelui, au formă semicirculară (Figura 9-18) şi se opresc deasupra limitei cervicale a preparaţiei (Figura 9-19). Suplimentar se poate realiza şi un şanţ orizontal plasat pe versantul oral al cuspidului vestibular, care uneşte cele două şanţuri verticale. Este o preparaţie mai distructivă, indicată când există carii sau obturaţii proximale. 5. Rotunjirea muchiilor şi finisarea preparaţiei Se verifică şi se definitivează forma şanţurilor (Figura 9-20) şi se netezesc marginile şi unghiurile ascuţite cu o freză cilindro-conică cu vârf rotunjit din carbură de tunsten. Se prepară limita marginală vestibulară (Figura 9-21), care este redusă cu 0,5 mm în unghi de aproximativ 45°. Se verifică aspectul final al preparaţiei (Figura 9-22). /Preparaţia pentru o coroană parţială 3/4 este exemplicată pentru un canin supe'rior în Figurile 9-23 - 9-31. Marginea incizală se prepară cu o piatră roată mică sau cilindrică, oblic spre palatinal, în unghi de 45 c cu axul dintelui, în aşa fel încât să nu reducem din înălţimea feţei vestibulare (Figura 9-23). Preparând circa 1 mm din grosimea ţesuturilor dure, se va obţine o faţetă de aproximativ 3 mm lăţime, în care se va prepara ulterior şanţul transversal. La canini această faţetă are două zone, conform versantelor date de vârful caninului: unul mezial mai scurt şi unul distal mai lung. Viitorul şanţ incizal va avea forma de „V” deschis. Această faţetă şi şanţul incizal creează spaţiul necesar unei grosimi suficiente a coroanei la acest nivel, pentru a avea rezistenţă şi pentru a proteja marginea incizală a dintelui în timpul mişcărilor funcţionale.

92

Figura 9-2: Aspectul preparatjei pentru o coroană parţială pentru un premolar superior.

Figura 9-3: Trasarea a trei şanţuri de ghidaj pe jumătatea palatinală a

Figura 9-4: Trasarea a trei şanţuri de ghidaj pe jumătatea vestibulară a

suprafeţei ocluzale.

suprafeţei ocluzale.

Figura 9-5: Reducerea jumătăţii

Figura 9-6: Reducerea jumătăţii

palatinale a suprafeţei ocluzale.

vestibulare a suprafeţei ocluzale.

Figura 9-8: Bizotarea cuspidului

Figura 9-7: Bizotarea cuspidului funcţional.

funcţional se realizează la 45°.

i

93

■y wwwwne-if

Figura 9-9: Şlefuirea suprafeţei palatinale.

Figura 9-11: Suprafeţele proximale se Figura 9-12: Marginea mezială nu trebuie şlefuiesc paralel pentru asigurarea retenţiei.

Figura 9-13: Reducerea proxim ală cu freza torpilă.

Figura 9-10: Separarea se realizează cu freze diamantate conice cu vărf ascuţit.

să se vadă dinspre vestibul ar.

Figura 9-14: Terminaţia la colet în formă de chamfer este extinsă pe toată Vpreparaţia.

Figura 9-15: Marcarea poziţiei şanţurilor

Figura 9-16: Instrumentar abraziv

de retenţie.

cilindro-conic cu vârf drept pentru realizarea şanţurilor.

Figura 9-17: Realizarea şanţului cu freza

Figura 9-18: Şanţurile sunt paralele unul cu

cilindro-conică cu vîrf drept.

celălat şi cu peretele vertical palatinat.

Figura 9-19: Aspectul şanţurilor verticale

Figura 9-20: Aspectul final al şanţurilor.

în raport cu limita cervicală.

Figura 9-21: Finisarea marginii

Figura 9-22: Aspectul final al preparaţiei.

vestibulare.

95

Figura 9-15: Marcarea poziţiei şanţurilor de retentie.

Figura 9-16: Instrumentar abraziv cilindro-conic cu vârf drept pentru

)

realizarea şanţurilor.

Figura 9-17: Realizarea şanţului cu freza cilindro-conică cu vîrf drept.

Figura 9-18: Şanţurile sunt paralele unul cu celălat şi cu peretele vertical palatinat.

Figura 9-19: Aspectul şanţurilor verticale

Figura 9-20: Aspectul final al şanţurilor.

în raport cu limita cervicală

Figura 9-21: Finisarea marginii

Figura 9-22: Aspectul final al preparaţiei.

vestibulare. 95

Faţa orală se prepară ca pentru coroană turnată, imitându-i deci morfologia cu cele două zone: una cingulo-incizală concave (Figura 9-24), şi una cingulo-gingivală paralelă cu 1/3-mea mijlocie a feţei vestibulare (Figura 9-25). Suprafaţa orală nu este preparată sub formă de arc de cerc, ci de „V”, în două planuri, din care rezultă o discretă creastă incizo-gingivală, cu rol stabilizator, antirotaţional. Se creează un spaţiu de 0,7 mm, iar la locul de contact cu antagonistul, de 1 mm. Pragul cervical se realizează odată cu prepararea feţei orale, îngust de 0,5 mm, de tip excavat care se va prelungi pe feţele proximale până la limita preparaţiei, deci va fi un prag semicircular. Prepararea feţelor proximale se începe cu o freză flacără pentru a realiza separarea şi se continua cu o freză torpilă (Figura 9-26). Feţele proximale vor deveni deci plane şi convergente spre oral şi foarte puţin convergente (2°) spre incizal (Figura 9-27). Urmează realizarea şanţurilor verticale paralele între ele (foarte puţin convergente spre incizal), paralele cu axul dintelui, cu zona cingulogingivală orală şi cu axul celuilalt stâlp de punte (Figura 9-28). în funcţie de volumul dintelui, şanţurile vor avea 0,8 - 1 mm atât adâncime şi lăţime, sunt mai puţin late şi mai puţin adânci la colet cu 0,2 mm faţă de incizal pentru a uşura inserţia (Figura 9-29).

Figura 9-23: Prepararea marginii incizale.

Figura 9-24: Prepararea fetei orale concav în zona cingulo-incizală. i

Figura 9-26: Realizarea separării şi preparării suprafeţelor proximale.

Figura 9-27: Finisarea pereţilor axiali şi a preparaţiei coletale.

Figura 9-29: Finisarea şanţurilor verticale.

Figura 9-30: Realizarea şanţului orizontal.

96

Figura 9-25: Prepararea feţei orale în zona cingulogingivală.

Figura 9-28: Realizarea şanţurilor de retentie * verticale.

Figqra 9-31: Bizotarea marginii incizale.

După realizarea şanţurilor vertical se realizează şanţul orizontal în continuarea lor (Figura 9-30). Forma pe secţiune este semicirculară la cele verticale, şi triunghiulară la cel orizontal, cu versantul oral mai scurt. La final se bizoteză marginea incizală şi se finisează preparaţia (Figura 9-31). O coroană 4/5 pe un dinte lateral mandibular necesită reducerea cuspidului vestibular, care este cuspid funcţional, şi realizarea unui prag la nivelul suprafeţei vestibulare (Figura 9-32). O altă coroană parţială este coroana 7/8, realizată uneori la molarii superiori, lasă liberă doar jumătatea mezială a feţei vestibulare şi cuspidul respectiv (mezio- vestibular), pentru efect esthetic (Figura 9-33). Este o coroană de înveliş aproape totală, căci încercuieşte 7/8 din circumferinţa dintelui.

mm" - «*ţ

: ,^v- W

Figura 9-32: Preparaţia pentru o coroană

Figura 9-33: Preparaţia pentru o coroană 7/8 la un molar maxilar.

4/5 la un molar mandibular.

Coroana parţială cu pivoturi dentinare (pinledge) Diferă de coroana 3/4 prin faptul că nu pereţii proximali şi şanţurilede retenţie. Retenţia este oferităde pivoturi (crampoane), care corespund (se cimentează în) puţurilor dentinare. Indicaţii: • • •

retentorîn punţi frontale reduse, pe dinţi înguşti vestibulo-oral, pe dinţi mici de volum, unde nu se pot face preparări cu şanţuri de tip onlay (incisivi laterali superiori, incisivi inferiori), • imobilizarea dinţilor frontali, • oprirea abraziei frontalilor superiori. Retenţia coroanei parţiale depinde de: numărul pivoturilor, diametrul lor şi profunzimea puţurilor. în mod obişnuit se folosesc trei pivoturi (,,pin"-uri) aşezate în triunghi: două incizale şi unul cingular, ceea ce contribuie şi la stabilitate. La stabilitate mai contribuie şi două trepte (ledge) transversale, una îrTl/3 incizală a feţei orale, una la cingulum (Figura 9-34).

97

Prepararea pentru coroana parţială cu crampoane (pinledge) are următoarele caracteristici: •

marginea incizală şi faţa orală se şlefuiesc ca pentru coroana parţială 3/4,

•

se prepară apoi treptele (ledge),

•

se forează puţurile - tunelurile (pinhole) cu diametru de 0,6-0,8 mm si adâncime de 2 mm (Figura 9-35). Puţurile preparate sunt:

•

paralele cu jumătatea incizală a feţei vestibulare (nu cu axul dintelui),

•

paralele cu axul de inserţie al celuilalt retentor,

•

paralele între ele.

Lăţimea treptei se recomandă a fi de 2 mm (după ünii autori), sau 1,6 mm (după alţii), iar puţurile se forează la mijlocul lăţimii treptelor.

Figura 9-34: Poziţia pinurilor şi a treptelor.

Figura 9-35: Dimensiunea pinurilor şi a treptelor.

Coroana parţială din zirconia (Figura 9-36) Adâncimea preparaţiei pentru coroanele parţiale de zirconia este de 0,6-0,7 mm pentru a se putea asigura optimum de rezistenţă şi estetică. Toate unghiurile trebuie să fie rotunjite, fără muchii ascuţite şi cu o margine clară a preparaţiei.

Figura 9-36: Aspectul preparaţiei pentru coroana parţială de zirconia.

CAPITOLUL X

//

PREPARAREA DINŢILOR ÎN ZONA COLETALĂ 10.1. Importanţa integrităţii marginale Orice PFU trebuie să supravieţuiască în mediul biologic al cavităţii orale, iar pentru aceasta este necesară o adaptare intimă a marginilor restaurării protetice la suprafaţa preparată a dintelui. Odată preparată zona cervicală a dintelui este vulnerabilă la acumularea de placă bacteriană, cu risc de carie secundară şi dezvoltare de parodontite marginale. Prepararea corectă a dintelui în zona cervicală (zona coletală) asigură integritatea marginală, succesul PFU pe termen lung şi profilaxia afecţiunilor parodontale. Pentru ca adaptarea PFU să fie cât mai corectă, limitele cervicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideală a zonei terminale a bontului trebuie să satisfacă următoarele criterii: • •

să fie uşor de preparat; să poată fi observată uşor în amprentă şi pe model;

• •

să ofere o limită precisă pe care să se adapteze marginea finisată a machetei; să permită adaptarea marginală precisă a restaurării;

•

să asigure o grosime suficientă materialului din care se confecţionează restaurarea. Astfel macheta poate fi manevrată fără a exista riscul de deformare. în aceste condiţii restaurarea va avea o rezistenţă structurală mai mare la solicitările ocluzale şi un aspect estetic mai plăcut;

•

să conserve pe cât posibil structurile dure dentare, dar nu în detrimentul celorlalte criterii;

•

joncţiunea gingivo-protetică trebuie localizată într-o zonă controlabilă de medic şi pacient, preferabil supragingival. în realizarea limitei cervicale a preparaţiilor dentare medicul dentist prin prepararea

dintelui trebuie să aibă în vedere: • nivelul de plasare a limitei cervicale a preparaţiei (supragingival, juxtagingival sau •

subgingival); configuraţia limitei de preparaţie (tangenţial, chanfrein, cu prag, prag cu bizou);

•

posibilităţile de creare a accesului pentru realizarea gnor amprente de precizie, în cazul în care această limită este plasată intracrevicular (obiectivul cel mai dificil de atins fiind menţinerea stabilităţii gingiei libere).

99

INIVeiUI UU pitltJCUW « ......... iv» i v.v» i ».-

Se va stabili în urma unei evaluări preprotetice a sănătăţii parodontale, bazată atât pe aprecierea aspectului clinic al parodonţiului marginal, cât şi pe aprecierea adâncimii sulcusului cu sonda parodontnlă şi examenul radiografie. Există trei nivele de plasare a limitei cervicale a preparaţiei: supragingival, juxtagingival sau subgingival. Prepararea coletalâ intrasulcularâ (intracreviculară, subgingivală), când limita preparaţiei este în şanţul gingival are următoarele avantaje: • rol carioprofilactic, • retenţie şi stabilitate mai bună, • satisface cerinţele fizionomice. Dezavantaje plasării marginii subgingival (mai numeroase la prepararea fără prag) sunt: •

traumatizarea parodonţiului,

•

amprentare mai dificilă,

•

marginile subţiri ale machetei se pot deforma,

•

adaptare imprecisă axială a coroanei,

•

pot rămâne zone şlefuite dar neacoperite de coroană, sensibile, rugoase, placofile, 'lezarea inserţiei epiteliale sau chiar a fibrelor ligamentare.

•

/ O plasare excesiv de adâncă a limitei preparaţiei în sulcus-ul gingival (care depăşeşte 0,35 0,50 mm) este una dintre cele mai grave erori în prepararea dintelui, cu un risc mare de lezare a inserţiei epiteliale. Indicaţii: •

obligatorie la coroanele turnate realizate pe preparări fără prag,

•

când există obturaţii sau fracturi subgingivale,

•

pe dinţii scurţi, în vederea măririi retenţiei,

•

din motive fizionomice (în zona frontală). Plasarea supragingivală a nivelului preparaţiei cervicale satisface principiul parodonto-

profilactic, dar nu şi pe cel mecanic, de retenţie şi stabilitate, precum şi pe cel fizionomie. Avantaje plasării marginii preparaţiei la nivel supragingival: •

asigura profilaxia parodonţi...