Cap 6 examen - ocluzologie PDF

Preview

Summary

CAPITOLUL VIRECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DEÎNVELIŞ. COROANA DE ÎNVELIŞ METALICĂ.COROANA DE ÎNVELIŞ DIN DIOXID DE ZIRCONIU6. DefiniţieCoroanele de înveliş sunt proteze fixe unidentare care se agregă extracoronar prin cimentare la suprafeţele şlefuite ale coroanei dentare. Sunt utilizate atât ...

Description

CAPITOLUL VI RECONSTITUIREA CORONARĂ PRIN COROANE DE ÎNVELIŞ. COROANA DE ÎNVELIŞ METALICĂ. COROANA DE ÎNVELIŞ DIN DIOXID DE ZIRCONIU 6.1. Definiţie Coroanele de înveliş sunt proteze fixe unidentare care se agregă extracoronar prin cimentare la suprafeţele şlefuite ale coroanei dentare. Sunt utilizate atât ca elemente unitare, în terapia unor afecţiuni coronare, dar mai ales ca elemente de agregare (retentori) pentru punţile dentare sau pentru ancorarea unor proteze parţiale mobilizabile, fiind cele mai utilizate proteze fixe unidentare. 6.2. Clasificare •

După întinderea feţelor acoperite: o totale, o parţiale,

» După aspect: o nefizionomice, o fizionomice, o semifizionomice

(mixte), •

După materialul din care sunt confecţionate: o metalice, o zirconia, o nemetalice: polimerice, compozite, ceramice, o mixte: metalo - acrilice, metalo- compozite, metalo - ceramice, ceramică pe

•

zirconia. După tehnologiile de realizare: o prin turnare, o prin polimerizare, o prin sinterizare, o prin frezare (mecanică sau computerizată), o prin coacere (ardere),

^

o prin tehnologii combinate: metalo- ceramice, metalo - polimerice.

41

Scanned with CamScanner

Indiferent de tipul de coroană de înveliş, aceasta trebuie să îndeplinească următoarele obiective: •

să consolideze coroana dintelui respectiv,

•

să reproducă morfologia şi funcţiile dintelui,

•

să respecte ocluzia funcţională,

•

să nu lezeze parodonţiul marginal,

•

să aibă o bună retenţie şi stabilitate.

6.3.

Indicaţii şi contraindicaţii Indicaţii pentru dinţii cu afecţiuni coronare:

• carii extinse, • obturaţii mari sau multiple, • fracturi dentare (margini incizale, unghiuri, cuspizi, pereţi), • abrazii patologice, • anomalii de formă, volum, poziţie, culoare, • pentru refacerea punctelor de contact. Indicaţii pentru dinţii fără afecţiuni coronare: • agregarea protezelor fixe parţiale • ancorarea şi sprijinul protezelor parţiale

mobilizabile, prin

modificarea

corespunzătoare a morfologiei coronare, pentru a oferi sprijin, menţinere, şi stabilitate acestora, dar şi pentru a preveni eroziunile prin croşete, • imobilizarea dinţilor în boala parodontală, / •/ solidarizarea cu o punte sau cu o altă proteză fixă unidentară, a unui dinte fără antagonist, pentru a preveni migrarea lui verticală. Contraindicaţii: '• leziuni odontale reduse, care pot beneficia de metoda reconstituirii (obturaţii, incrustaţii, faţetare), • leziuni odontale prea extinse, unde este mai indicată metoda substituirii coronare, • procese patologice apicale netratate sau tratate incorect, • parodontite marginale netratate, • implantare deficitară, dinţi cu rădăcina scurtă, • dinţi cu mobilitate avansată, « dinţi cu înclinare mare (peste 30°), • coroane dentare prea scurte care necesită anterior protezării „alungire chirurgicală", • tineri sub 16 ani, « igienă orală precară.

42

Scanned with CamScanner

6.4. Avantaje şi dezavantaje

•

Avantaje: consolidează coroana unui dinte afectat,

•

au o bună retenţie,

•

păstrează vitalitatea dintelui,

« sunt cario-profilactice, •

familiare pentru pacient, medic, tehnician.

Dezavantaje: •

necesită exereză accentuate,

•

dificil de îndepărtat,

•

cele metalice sunt nefizionomice, cele fizionomice au rezistenţă redusă,

•

pot necesita devitalizarea dintelui. 6.5. Coroana de înveliş metalică *

Se indică de obicei în zona molară a arcadelor dentare, unde mai importantă este rezistenţa decât estetica şi sunt confecţionate din aliaje nobile (pe bază de aur, paladiu sau argint) sau nenobile (pe bază de nichel-crom, cobalt-crom sau bază de titan). 6.6. Prepararea dinţilor pentru coroana de înveliş metalică Pregătirea unui dinte pentru aplicarea unei coroane de înveliş constă în transformarea lui în bont coronar. în generai nu se mai folosesc instrumente abrazive la turaţii convenţionale, ci numai ultrarapide (turbina). Printr-o excizie chirurgicală de ţesuturi dure, adesea integre se deretentivizează coroana dintelui astfel ca bontul să aibă diametrul maxim la colet. în acelaşi timp se reduce şi dimensiunea verticală a coroanei. Şlefuirea se face conform principiilor generale profilactice, biofuncţionale şi biomecanice, având ca obiective: •

deretentivizarea coroanei dentare, deci obţinerea unui „bont dentar" tronconic sau cilindro-tronconic, prin eliminarea convexităţilor axiale (vestibulare, orale şi proximale),

•

realizarea de raporturi de protecţie mutuală cu parodonţiul marginal,

•

să prezinte un volum final integrat în arcadă,

•

realizarea spaţiului ocluzai necesar pentru a stabili raporturi ocluzale funcţionale cu dinţii arcadei antagoniste.

w

Fazele de şlefuire, deci succesiunea de abordare a diferitelor feţe ale dintelui („step-by-step”) diferă de la un autor la altul. în mod clasic se începea fie cu faţa

43

Scanned with CamScanner

ocluzalâ, fie cu cele proximale (separarea). Fiecare practician poate alege o ordine de şlefuire sau alta a feţelor dintelui, important este să se înceapă cu şanţurile de ghidare a profunzimii şlefuirii, şi să se obţină în final un bont corect şlefuit ca volum şj formă. Finalizarea cu succes a oricărei restaurări depinde de stabilirea unui diagnostic corect şi a unui plan terapeutic bine conceput, care conţine: • preparaţia dentară, • alegerea materialului, •

respectarea tehnologiei de realizare a restaurării. Prepararea dinţilor reprezintă cea mai importantă etapă din cursul realizării unei

restaurări protetice fixe. Ea trebuie efectuată corect şi meticulos deoarece influenţează decisiv vitalitatea pulpară, sănătatea parodontală, rezultatul estetic, ocluzia corectă, protecţia structurilor dentare şi chiar longevitatea restaurării. Reducerea structurii dentare va fi menţinută la minimum, dar trebuie să fie suficientă pentru a permite confecţionarea unei coroane cu o rezistenţă acceptabilă. Tehnica modernă de şlefuire se bazează pe realizarea mai întâi a unor şanţuri de ghidare a profunzimii şlefuirii pe feţele ocluzală, vestibulară şi orală şi apoi pe eliminarea punţilor de smalţ dintre ele. Aceasta se realizeză cu freze diamantate cilindrice, de dimensiune cunoscută (1-1,2 mm) care permit aprecierea cantităţii de substanţă dură îndepărtată. Prepararea dinţilor pentru restaurările metalice nu necesită un număr foarte mare de freze (instrumentar abraziv), în plus din punct de vedere ergonomie este important ca medicul dentist să înveţe de la început efectuarea preparaţiilor cu un număr cât mai redus de instrumente. Setul de bază include: instrumente diamantate cilindro-conice cu vârful rotunjit, instrumente diamantate cilindro-conice cu vârful plat, efilate lungi, efîlate scurte şi în formă de roată (Figura 6-1). Pentru finisarea preparaţiei se folosesc freze din carbură de tungsten cu formă similară instrumentarului diamantat (Figura 6-2), cu scopul finisării suprafeţei preparaţiei şi de a obţine neregularităţi minime. Succesiunea fazelor de şlefuire pentru coroana de înveliş poate fi: •

ocluzal-vestibular-ora! şi proximal (cea mai folosita),

,

® ocluzal-proximal-vestibular şi oral, •

proximal-ocluzal- vestibular şi oral. .Indiferent de variantă este esenţial ca bontul să fie preparat înir-o anumită ordine

şi nu haotic. Când se şlefuiesc mai mulţi dinţi în aceeaşi şedinţă este ergonomie ca la toţi dinţii să se execute aceeaşi fază cu acelaşi instrument abraziv înainte de a trece la faza următoare. Etapele de preparare ale unui dinte pentru o coroană metalică sunt următoarele: w ‘ 1. Prepararea reducţională a suprafeţei ocluzale.

44

Scanned with CamScanner

2. Prepararea feţelor vestibulară şi orală. 3. Prepararea reducţională a feţelor proximale. 4. Rotunjirea muchiilor. 5. Şlefuirea la nivelul zonei coletale. 6. Finisarea.

Figura 6-1: Setul de bază: instrument diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit, Fjgum 6_2; Fotosirea unor instrumente instrument diamantat cilindro-conic cu diamantateşi a unor freze din carbura de vârf plat, instrument diamantat efilat lung, tungsten de aceeaşi formă şi mărime. instrument diamantat efilat scurt, instrument diamantat în formă de roată. 1. Prepararea reducţională a suprafeţei ocluzale (Figura 6-3) Obiectivul şlefuirii ocluzale: realizarea unui spaţiu de 1 - 2 mm prin şlefuirea unui strat egal, obţinând un relief cu configuraţie asemănătoare celei iniţiale. Prepararea trebuie să se facă uniform, urmărind reperele anatomice, cuspizii şi şanţurile intercuspidiene. Prepararea aplatizată contravine principiului conservării ţesuturilor dure dentare, reduce retentivitatea bontului prin scurtarea pereţilor şi prezintă riscul lezării unui corn pulpar. Mărimea spaţiului interocluzal trebuie să fie mai mare în dreptul cuspiziior de sprijin (1,5-2 mm) decât la nivelul cuspiziior de ghidaj (1-1,5 mm). Particularităţi în şlefuirea feţei ocluzale: •

la molarii şi premolarii fără antagonişti, se utilizează ca repere înălţimea dinţilor vecini,

•

când dinţii fără antagonişti sunt migraţi vertical (egresie sau extruzie) se impune un sacrificiu mai mare dentinar (uneori cu depulpare prealabilă, pentru a-i

•

readuce în planul normal de ocluzie), se impune uneori şi o gingivo-alveolo-plastie modelantă, atât pentru alinierea coletului clinic al acestor dinţi egresaţi cu coletul celorlalţFdinţi, cât şi pentru obţinerea unei înălţimi coronare necesare retenţiei în cazul dinţilor cu coroană clinică scurtă.

45

Scanned with CamScanner

Se începe şlefuirea feţei ocluzale, cu trasarea şanţurilor de ghidare, adâncind fosetele şi fisurile, apoi se şlefuiesc vârfurile şi versantele cuspidiene, în acest fel, se elimină una din greşelile frecvente: insuficienta adâncire a fosetelor şi a şanţurilor. Se trasează şanţuri de orientare care marchează profunzimea preparării cu un instrument diamantat cilindro-conic cu vârful rotunjit (Figura 6-4). Numărul şanţurilor de orientare variază în funcţie de dintele ce urmează a fi preparat. Se efectuează orificii cu adâncime de aproximativ 1mm în fosetele centrale, meziale şi distale; orificiile adâncite pot fi apoi unite astfel încât să se formează un şanţ care trece de-a lungul şanţului central şi se extinde până în crestele marginale mezială şi distalâ. Şanţurile de orientare suni apoi plasate în şanţurile intercuspidiene vestibulare (Figura 6-5) şi orale şi pe fiecare creastă cuspidiană ele se extind din vârful cuspidului spre centrul bazei sale. Cuspizii de sprijin trebuie să fie protejaţi de o grosime adecvată de metal şi din acest motiv un bizou extern pe cuspizii de sprijin este realizat pentru a asigura acest lucru în zona de contact cu dintele antagonist. Adâncimea şanţului de orientare de pe versantul extern va fi uşor mai mică de 1,5 mm (pentru a permite finisarea) în zona cuspidului de sprijin şi va diminua gradual în direcţie cervicală. Şanţurile de orientare servesc pentru a ne asigura că reducerea ocluzală urmăreşte configuraţia anatomică şi astfel minimalizează pierderea structurii dentare, asigurându-se simultan reducerea adecvată. Odată ce şanţurile de orientare au fost considerate satisfăcătoare, se unesc fundurile de şanţ ale pereţilor despărţitori cu instrumentul diamantat cilindro-conic cu vârf rotunjit montat la turbină (Figura 6-6). Se recomandă ca reducerea ocluzală să fie realizată în două etape: vestibular şi oral. Jumătate din suprafaţa ocluzală este redusă iniţial, astfel încât cealaltă jumătate poate fi menţinută ca o referinţă convenabilă. Odată ce reducerea impusă primei jumătăţi s-a realizat, se finalizează reducerea jumătăţii care a rămas. La nivelul cuspizilor de sprijin (palatinal superior, vestibular inferior) se şlefuieşte un bizou (pian înclinat) pe versantele externe (Figura 6-7 şi Figura 6-8). în final un spaţiu minim de 1,5 mm va fi realizat pe cuspizii de sprijin şi de cel puţin 1 mm pe cuspizii de ghidaj. Spaţiul trebuie verificat în toate mişcările excursive pe care pacientul le poate face. Controlul şlefuirii feţei ocluzale se face: •

prin inspecţie (privire directă) - neconcludentă pentru cuspizii orali,

• •

cu hârtie calibrată de ocluzie (0,25 mm), îndoită în 4, 6 sau 8, cu o folie de ceară încălzită (Figura 5-9 şi Figura 5-10). Se recomandă ca pacientul să închidă gura pe o placă de ceară roz cu grosimea

de 2 mm, încălzită la flacără şi aplicată la nivelul preparării. Ceara este îndepărtată din cavitatea bucală şi evaluată. Ceara este apoi reintrodusă în cavitatea bucală a pacientului iar pacientul îşi mişcă mandibula în poziţiile excursivă şi 46

Scanned with CamScanner

protruzivă. La îndepărtare, se măsoară din nou grosimea cerii, de această dată pentru a verifica dacă există un spaţiu adecvat atât în mişcările excursive cât şi în poziţia de intercuspidare maximă. Se examinează la lumină punctele transparente care trădează zonele de şlefuire insuficientă. Se completează şlefuirea zonelor detectate. Verificările trebuiesc făcute repetat până se obţine o grosime uniformă. 2. Prepararea feţelor vestibulară şi orală (Figura 6-11) Iniţial se realizează şanţuri de orientare pentru reducerea axială. Pe suprafeţele vestibulară şi orală se plasează câte trei şanţuri de orientare cu ajutorul aceluiaşi instrument diamantat cilindrico-conic cu vârf rotunjit. Unul este amplasat în centrul suprafeţei, iar câte unul în apropierea unghiului de tranziţie spre suprafaţa mezială, respectiv distală. Când aceste şanţuri de orientare sunt trasate, tija instrumentului diamantat trebuie să fie paralelă cu axa de inserţie propusă a restaurării. Acest lucru produce automat o convergenţă între pereţii axiali ai şanţurilor de orientare care este identică cu gradul de conicitate al instrumentului diamantat. Dacă se utilizează un instrument diamantat cu o conicitate de 6°, va rezulta o convergenţă axială identică între pereţii preparaţi. Tehnica pentru prepararea suprafeţelor vestibulară şi orală este similară celei utilizate pentru prepararea reducţională a suprafeţei ocluzale. Cu un instrument diamantat de mărime şi formă adecvată se unesc fundurile de şanţ prin şlefuirea pereţilor despărţitori. Alegerea instrumentului abraziv pentru prepararea feţelor vestibulară şi orală depinde de forma de preparare: în chanfrein sau tangenţial. în prima alternativă întreaga preparare se face cu un instrument diamantat în chanfrein, reducând feţele laterale se realizează şlefuirea reducţională, vârful conformând zona terminală (Figura 6-12). Se va avea grijă ca să nu se şlefuiască prea în profunzimea ţesuturilor deoarece există riscul transformării terminaţiei chanfrein în prag drept. Pereţii vestibulari şi orali trebuie să asigure o convergenţă ocluzală. în preparările tangenţiale (în muchie de cuţit, pana) se folosesc aceleaşi instrumente abrazive care se utilizează la prepararea suprafeţei ocluzale. Diametrul şi lungimea lor vor fi adecvate lungimii bontului şi proximităţii dinţilor vecini. Odată cu şlefuirea suprafeţelor vestibulară şi orală reducerea se extinde şi pe suprafeţele proximale (Figura 6-13 şi Figura 6-14). • •

în final, feţele vestibulare şi orale sunt: în plan frontal rectilinii sau uşor convexe, în sens mezio-distal ele sunt de obicei uşor convexe, sau'uneori biconvexe, după forma pe secţiune orizontală la colet a dintelui respectiv: pişcot la molarii inferiori, treflă la molarii superiori,

47

Scanned with CamScanner

• uşor convergente între ele spre ocluzal. La dinţii scurţi se realizează paralele între ele, pentru o mai buna relenţie. La molarii şi premolarii în oro- sau vestibulo-versiune, şlefuirea celor două feţe se face inegal, în funcţie de înclinare. 3. Prepararea rcducţională a feţelor proximale (Figura 6-15) Prepararea feţelor proximale urmăreşte desfiinţarea zonelor de contact cu dinţii vecini, asigurarea de spaţiu necesar pentru refacerea contactelor interdentare şi a ambrazurilor în plan vertical (cu precădere cervicală) precum şi crearea condiţiilor pentru retenţia şi stabilitatea coroanei prin realizarea unei convergenţe de 2-5° înspre ocluzal. Pentru desfiinţarea ariei de contact se foloseşte un instrument diamantat în forma de flacără montat la turbină (Figura 6-16). Instrumentul trebuie să fie subţire şi scurt. Mişcările sunt ocluzo-gingivale şi în plan orizontal, de ferestruire (Figura 6-17). Prin executarea corectă şi controlată a mişcărilor trebuie evitată lezarea dintelui adiacent. Dinţii adiacenţi pot fi protejaţi prin aplicarea unei matrici de metal interdentare. După desfiinţarea ariei de contact prepararea se continuă cu un instrument de mărime mai mare şi formă adecvată tipului de preparare; în chanfrein (Figura 6-18) sau fără prag. Controlul preparării se face vizual, direct şi/sau indirect (în oglindă) şi prin palpare cu sonda dentară. Se controlează totodată şi feţele proximale adiacente, dacă nu prezintă carii. /

4. Rotunjirea muchiilor Este vorba de cele 4 muchii pe care le formează feţele vestibulară şi orală cu suprafeţele proximale. Se folosesc freze de finisat din carbura de tungsten de formă adecvată tipului de preparare, în chanfrein (Figura 6-19) sau fără prag pentrun ca trecerea între suprafeţele bontului trebuie să fie lină aşa cum este şi la dinţii naturali, fără a fi complet desfiinţate demarcările. 5. Şlefuirea la nivelul zonei coletale (terminale) în cazul preparării în chanfrein această fază este inutilă deoarece chanfrein de rotunjit muchiile s-a finisat şi zona terminală a bontului. La bonturile preparate fără prag se definitivează zona terminală prin crestelor de smalţ asigurând o adaptare subgingivală. Şlefuirea se instrumentul diamantat în formă de flacără, montat la turbină. Mişcarea

cu freza şlefuirea face cu se face

48

Scanned with CamScanner

uniform, circular, fără a leza epiteliul şanţului gingival. Jetul de apă de la turbină, direcţionat pe vârful frezei, ajută la îndepărtarea gingiei libere. Când zona furcaţiei este denudatâ sau pe radiografie se observă o afectare a septului osos interradicular, conturul interradicular trebuie prelungit până la nivelul suprafeţei ocluzale. Prepararea canelată se indică cel mai frecvent pe feţele vestibulară şi orală ale molarilor inferiori, urmează ca frecvenţă faţa vestibulară a molarilor superiori şi feţele proximale ale premolarilor superiori (îndeosebi primul premolar). Coroana de înveliş va trebui să reproducă aceste caneluri pentru a uşura igienizarea zonei critice pentru parodonţiul marginal. Pentru a evita contactul dintre parodonţiul marginal şi marginea coroanei precum şi necesitatea de a şlefui prea mult pentru deretentivizare, la dinţii cu retracţii parodontale accentuate, cu convexităţi prea mari, se recomandă coroane ecuatoriale. Se deosebesc de coroanele de înveliş obişnuite prin deplasarea zonei terminale, în prag, la nivelul ecuatorului anatomic al dintelui. Unii autori recomandă ca în această fază să se şlefuiască pe mijlocul feţei vestibulară, cu o freză cilindro-conică, un şanţ longitudinal cu rol antirotaţional şi de orientare a adaptării coroanei pe bont (Figura 6-20). Adesea, mai ales pe dinţii scurţi, se recomandă un şanţ şi pe faţa orală, mai ales când coroana respectivă face parte dintr-o punte, având rol şi de creştere a rezistenţei protezei fixe unidentare prin nervurile metalice, care vor culisa în aceste şanţuri, şi rol de mărire a retenţiei şi stabilităţii. Conformarea de şanţuri şi casete pe suprafaţa ocluzală şi pe cele proximale este necesară pentru îmbunătăţirea retenţiei şi stabilităţii coroanei de înveliş. 6. Finisarea în faza finală a preparării bo...