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Vaughan y Asbury. Oftalmología general, 18eCapítulo 2: Examen oftalmológicoDavid F. Chang, MDINTRODUCCIÓNDe todos los órganos del cuerpo, el ojo es el más accesible al examen directo. Se puede evaluar la función visual por medio de pruebas subjetivas sencillas. La anatomía externa del ojo es visibl...

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Vaughan y Asbury. Oftalmología general, 18e

Capítulo 2: Examen oftalmológico David F. Chang, MD

INTRODUCCIÓN De todos los órganos del cuerpo, el ojo es el más accesible al examen directo. Se puede evaluar la función visual por medio de pruebas subjetivas sencillas. La anatomía externa del ojo es visible y se le puede examinar a simple vista o con instrumentos sencillos. Con aparatos más complicados, el interior del ojo resulta visible a través de la córnea transparente. El ojo es la única parte del cuerpo donde se tiene visión directa a vasos sanguíneos y tejidos del sistema nervioso central (retina y nervio óptico). Gracias a esto es posible identificar, por examen ocular, efectos sistémicos importantes de enfermedades infecciosas, autoinmunes, neoplásicas y vasculares. La finalidad de las secciones I y II de este capítulo es presentar un panorama de antecedentes oculares y el examen básico completo del ojo, como lo realizan los oftalmólogos. En la sección III se expondrán técnicas de examen más especializadas.

I. ANTECEDENTES OCULARES Se describe la molestia principal según su duración, frecuencia, intermitencia y rapidez de inicio. La localización, gravedad y circunstancias en torno al inicio son importantes, lo mismo que los síntomas relacionados. Se tratan medicamentos oftálmicos actuales y se presenta un registro de todos los demás trastornos oculares actuales y del pasado, así como una revisión de otros síntomas oculares relacionados. Los centros de historia clínica anterior se enfocan en el estado general de salud del paciente y las principales enfermedades sistémicas que haya padecido. Se debe preguntar de manera específica acerca de trastornos vasculares y metabólicos que por lo general se relacionan con manifestaciones oculares, como diabetes e hipertensión. Así como la historia clínica general debe registrar los medicamentos oftálmicos que utilice el paciente, la historia oftalmológica ha de incluir una lista de los fármacos de aplicación sistémica. Con esto se obtiene una indicación del estado de salud y se conoce el consumo de fármacos que pueden afectar la salud ocular, como los corticosteroides. Por último, es necesario registrar alergias farmacológicas. Los antecedentes familiares son importantes en casos de trastornos oftálmicos, como estrabismo, ambliopía, glaucoma o cataratas, y también de problemas retinianos, como desprendimiento de retina o degeneración macular. Otras enfermedades, como la diabetes, también pueden resultar de importancia.

SÍNTOMAS OCULARES FRECUENTES Se requieren conocimientos básicos de sintomatología ocular para realizar exámenes oftalmológicos adecuados. Se puede clasificar a los síntomas oculares en tres categorías fundamentales: anormalidades de la vista, anomalías del aspecto ocular y anormalidades por sensaciones, dolores y molestias oculares. Siempre es necesario definir por completo las características de los síntomas y molestias. ¿El trastorno inició de manera gradual, rápida o asintomática? (Por ejemplo, ¿se descubrió visión borrosa en un ojo hasta que se cubrió de manera inadvertida el otro ojo?) ¿La duración del problema fue breve o el síntoma ha persistido hasta la consulta actual? Si el síntoma ha sido intermitente, ¿cuál ha sido su frecuencia? ¿Es focal o difusa la localización del trastorno y se trata de una afección unilateral o bilateral? Por último, ¿el paciente califica el grado del trastorno como leve, moderado o grave? El facultativo debe determinar qué medidas terapéuticas se han intentado y hasta qué grado han resultado de ayuda. ¿El paciente ha identificado las circunstancias que activan o empeoran el síntoma? ¿Ha sufrido antes problemas similares o ha padecido otros síntomas relacionados? Downloaded20211112:13PYourIPis45.167.92.28 Capítulo2:Examenoftalmológico,DavidF.Chang,MD ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

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A continuación se presenta un breve resumen de molestias oculares. Aquí se dan ejemplos ilustrativos de algunas causas, cada una de las cuales se tratará de forma más completa en alguna otra parte de este libro.

ANORMALIDADES DE LA VISTA Pérdida visual

La pérdida de agudeza visual puede ser ocasionada por anormalidades en cualquier parte de las vías visuales ópticas y neurológicas. Por tanto, es necesario considerar errores de refracción (enfoque), ptosis palpebral, opacificaciones o interferencia en medios oculares (p. ej., edema corneal, cataratas o hemorragia en el cuerpo vítreo o el espacio con humor acuoso) y mal funcionamiento de retina (mácula), nervio óptico o vía visual intracraneal. Se debe distinguir entre agudeza central disminuida y visión periférica. Esta última puede ser focal, como en el caso de un escotoma, o más difusa, como sucede en la hemianopsia. Por lo regular, las anormalidades de vías visuales intracraneales trastornan más el campo visual que la agudeza visual. La pérdida transitoria de visión central o periférica con frecuencia es ocasionada por cambios circulatorios en cualquier parte de la vía visual neurológica, desde la retina hasta la corteza occipital, por ejemplo, a causa de amaurosis fugaz o escotoma migrañoso. El grado de trastorno visual varía en distintas circunstancias. Por ejemplo, los errores de visión cercana (miopía) no corregidos pueden empeorar en medios oscuros. Eso se debe a que la dilatación pupilar permite que lleguen a la retina más haces luminosos mal enfocados, lo que hace la imagen más borrosa. A veces, las cataratas centrales focalizadas empeoran a la luz del día. En este caso, la constricción pupilar impide que más haces luminosos penetren y atraviesen la opacidad en el cristalino. En ocasiones, la visión borrosa por edema corneal disminuye a medida que avanza el día, a causa de deshidratación corneal por evaporación superficial. Aberraciones visuales

Los resplandores o h alo s son producidos por errores de refracción no corregidos, ralladuras en lentes de gafas, dilatación pupilar excesiva o medio ocular nebuloso, como sucede en el edema corneal y cataratas. A veces, la distorsión visual (aparte de la visión borrosa) se manifiesta como un patrón irregular de líneas turbias u ondulantes y amplificación o reducción de la imagen. Las causas posibles son el aura de la migraña, distorsión del ojo por lentes correctivas rígidas o lesiones que afectan la mácula y el nervio óptico. Los destellos o luces pueden indicar tracción de la retina (si son instantáneos) o cintilaciones migrañosas que duran al menos varios segundos o minutos. La moscas volantes pueden ser causadas por fibras de humor vítreo anormales, “sinéresis” o separaciones (véase capítulo 9) o ser resultado de presencia patológica de pigmento, sangre o células inflamatorias. La oscilopsia consiste en “temblores” del campo visual ocasionados por inestabilidad ocular. Se debe determinar si la diplopía es monocular o binocular (es decir, si desaparece al tapar un ojo). Con frecuencia, la diplopía monocular consiste en una sombra separada o imagen fantasma; sus causas posibles son error de refracción no corregido (p. ej., astigmatismo) o anormalidades focales del medio óptico (p. ej., cataratas o irregularidades de la córnea [como cicatrices o queratocono]). La diplopía binocular (véanse capítulos 12 y 14) puede ser vertical, horizontal, diagonal o de torsión. Si la desviación se produce o incrementa con una dirección de la mirada, en comparación con otras, se dice que es “incomitante”. Entonces, se sospecha que hay una disfunción neuromuscular o una restricción mecánica del globo ocular. La desviación “comitante” es la que se mantiene constante, sin importar la dirección de la mirada; por lo regular, su causa es estrabismo de la niñez o de larga duración.

ANORMALIDADES DE ASPECTO Para los problemas de “ojo rojo” conviene diferenciar el enrojecimiento de los párpados y el área periocular del enrojecimiento del ojo. Las principales causas de este último son hemorragia conjuntival o congestión vascular en conjuntiva, esclerótica o epiesclerótica (tejido conjuntivo entre la esclerótica y la conjuntiva). A su vez, las causas posibles de dicha congestión son inflamación de la superficie externa, como conjuntivitis y queratitis, o inflamación intraocular, como iritis y glaucoma agudo. Otras anormalidades coloreadas son ictericia y puntos hiperpigmentados en el iris o la superficie externa del ojo. Otras alteraciones en el aspecto del globo ocular serán más notables para el paciente, como lesiones focales en la superficie ocular (p. ej., pterigión) Downloaded20211112:13PYourIPis45.167.92.28 Capítulo2:Examenoftalmológico,DavidF.Chang,MD ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

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y tamaño asimétrico de las pupilas (anisocoria). A veces, los párpado s y los tejidos perioculares son sitios de signos visibles, como edema, enrojecimiento, crecimientos focales y lesiones, así como de posición o contorno anormal, como las ptosis. Por último, el paciente puede notar abultamiento o desplazamiento del globo ocular, como sucede con el exoftalmos.

DOLOR Y MOLESTIAS El “dolor de ojos” puede ser periocular, ocular o retrobulbar (detrás del globo ocular), o bien, no tener localización precisa. Ejemplo de dolor periocular es la hipersensibilidad en párpados, saco lagrimal, senos paranasales o arteria temporal. El dolor retrobulbar puede ser ocasionado por cualquier tipo de inflamación de la órbita. En ciertas localizaciones, la inflamación (como neuritis óptica o miositis orbitaria) provoca dolor con el movimiento de los ojos. Muchas otras molestias no específicas específicas, como “cansancio ocular”, “distensión”, “presión”, “plenitud” y ciertas clases de “cefaleas” carecen de localización precisa. Las causas posibles son fatiga por acomodación ocular o fusión binocular o, en cuanto a las molestias, tensión o fatiga muscular extraocular. En sí, el dolor ocular parece emanar de la superficie o de un sitio intraocular más profundo. Es característico que las lesiones epiteliales de la córnea causen dolor superficial punzante y exacerben la sensación de cuerpo extraño con el parpadeo. Este tipo de dolor se alivia de inmediato con anestesia local. El glaucoma agudo, la iritis, la endoftalmitis y la escleritis causan dolor ocular más profundo. En muchos de estos casos, el globo ocular es hipersensible a la palpación. El espasmo reflejo del musculo ciliar y el esfínter del iris puede ser causado por iritis o queratitis y provoca dolor en las cejas y “fotofobia” (hipersensibilidad a la luz) dolorosa. Esta molestia disminuye mucho al instilar ciclopéjicos o midriáticos (véase capítulo 22). Irritación de ojos

Por lo general, las molestias superficiales en los ojos son resultado de anormalidades en su cara externa. El pru rito (comezón), como síntoma primario, con frecuencia es signo de sensibilidad alérgica. Los síntomas de sequedad sequedad, ardor y sensación de arenilla o de cuerpo extraño pueden ser causados por xeroftalmía u otras clases de irritación corneal leve. El lagrimeo se clasifica en dos tipos generales: el lagrimeo reflejo súbito (que por lo general se debe a irritación de la superficie ocular) y, por el contrario, el lagrimeo crónico y la epífora (lagrimas que escurren por la mejilla), que son posibles signos de anormalidades en el drenaje lagrimal (véase capítulo 4). Con frecuencia, las secreciones no son signos diagnósticos específicos; sin embargo, cuando son tan abundantes que los párpados quedan pegados al despertar, por lo regular son indicativas de conjuntivitis viral o bacteriana. En caso de irritaciones alérgicas y no infecciosas se producen secreciones mucoides en menor cantidad. En muchos casos de conjuntivitis o blefaritis (inflamación de margen palpebral) crónica se observan sustancias condensadas que forman costras en las pestañas.

II. EXAMEN OFTALMOLÓGICO BÁSICO El objetivo del examen oftalmológico básico es evaluar la fisiología y la anatomía de ambos ojos. Los aspectos fisiológicos abarcan funciones visuales y no visuales, como los movimientos y la alineación de los ojos. En cuanto a la anatomía, los problemas oculares pueden subdividirse en tres áreas: los de anexos (párpados y tejidos perioculares), los del globo ocular y los de la órbita.

FUNCIÓN VISUAL Así como la evaluación de signos vitales es parte de todo examen físico, todo examen oftalmológico debe incluir la valoración de la función visual, sin importar si ésta no se menciona como parte de la molestia principal. La buena vista es resultado de la combinación de vías visuales intactas, estructuras oculares sanas y enfoque ocular adecuado. (Se puede establecer una analogía con las cámaras de video, que requieren buen funcionamiento del cable de conexión al monitor, que el cuerpo de la cámara esté mecánicamente intacto y dispositivos de enfoque adecuados.) Se puede clasificar la visión en central y periférica, que se evalúan por medio de pruebas de agudeza y campo visuales, respectivamente. La valoración clínica de la agudeza y el campo visual es subjetiva, en vez de objetiva, ya que se requieren respuestas del paciente. Pruebas de agudeza visual

De manera convencional, se puede probar la agudeza visual en visión lejana o cercana, a distancias de 20 pies (6.096 m) y 14 pulgadas (27.94 cm), respectivamente, aunque por lo general la agudeza visual lejana es la que se toma como estándar de comparación. En estudios diagnósticos siempre se mide la agudeza visual de cada ojo por separado, mientras que la binocular es de utilidad para valorar la función visual (véase capítulo 25) y la Downloaded20211112:13PYourIPis45.167.92.28 Capítulo2:Examenoftalmológico,DavidF.Chang,MD ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

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capacidad para conducir vehículos. La agudeza visual se mide mediante el despliegue de optotipos de distintos tamaños que son presentados a una distancia adecuada de los ojos. El conocido cartelón de Snellen contiene renglones de letras cada vez más pequeñas; se designa a cada renglón por el número correspondiente a la distancia en pies (o metros) desde la que un ojo normal puede leer las letras del renglón. Por ejemplo, las letras del reglón “40” son de tamaño suficiente para que un ojo normal las lea desde una distancia de 40 pies (13.3 metros). Aunque por lo general se utilizan carteles pegados a la pared y bien iluminados o sistemas que proyectan las letras en un muro, las pantallas LCD montadas en la pared permiten mejor estandarización y calibración (figura 2-1). Cada vez son más utilizados los cartelones LogMar (véase capítulo 24), sobre todo en estudios clínicos, pero también se incrementa su empleo en casos clínicos específicos. Fig u r a 2- 1.

Pantalla LCD en la que se presenta un cartelón de agudeza visual de Snellen, con letras 20/40 en la línea superior. (Fotografía cortesía de M&S Technologies.)

La agudeza visual se registra como una fracción (p. ej., 20/40). El primer número indica la distancia entre el cartelón y el paciente, mientras que el segundo representa el reglón de letras de menor tamaño que el paciente pudo leer. Por tanto, la visión normal es de 20/20 y la agudeza de 20/60 indica que, a una distancia de 20 pies (6.6 m), el paciente sólo pudo leer las letras del tamaño que un ojo normal puede leer desde 60 pies (18.29 m). Para pacientes que no conozcan el abecedario latino se pueden utilizar cartelones que tengan números. Además, se cuenta con los “cartelones con E” para analfabetas, que también se utilizan con niños en edad preescolar o cuando existe una barrera de lenguaje. En estos cartelones, las figuras de “E” aparecen en posiciones giradas de manera aleatoria, de modo que la tabla las muestra en las cuatro orientaciones distintas que pueden tener. Se pide al paciente que señale en la misma dirección a la que apunta cada una de las “barras” de la E (figura 2-2). De esta forma se puede realizar el examen a niños pequeños desde la edad de tres años y medio, más o menos. Fig u r a 2- 2.

Cartelón de “E para analfabetas”.

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La agudeza visual no corregida del paciente se mide sin que utilice gafas ni lentes de contacto. Agudeza corregida se refiere a que se han usado dichos auxiliares. Es posible que la agudeza visual a distancia que no se ha corregido sólo se deba a errores de refracción, de modo que la valoración de la agudeza visual corregida es más importante para evaluar la salud ocular. Prueba de visión a través de orificios pequeños

Cuando el paciente necesita lentes o no tiene sus gafas a la mano, es posible calcular la agudeza corregida mediante pruebas de visión a través de orificios pequeños. La visión borrosa por errores de refracción (miopía, hipermetropía o astigmatismo) se debe a múltiples haces luminosos mal enfocados que penetran por la pupila y llegan a la retina. Esto impide que se forme una imagen con buena definición. Al ver el cartelón de Snellen a través de una placa con múltiples orificios pequeños, se evita que la mayoría de los haces luminosos mal enfocados entren al ojo; de ese modo sólo unos cuantos, alineados al centro y bien enfocados, llegarán a la retina y se formará una imagen más nítida. Por lo tanto, el paciente logra leer una o dos líneas que podría ver bien si usara lentes correctivas. Optometría

La distancia al punto focal del ojo varía entre las personas sanas, según la forma del globo ocular y la córnea (figura 2-3). Los ojos con emetropía, por naturaleza, tienen foco óptimo en la visión a distancia. Un ojo con ametropía (miopía, hipermetropía o astigmatismo) necesita lentes correctoras para tener el foco adecuado para la visión a distancia. A estas anormalidades ópticas se les llama errores de refracción refracción. Fig u r a 2- 3.

Imperfecciones frecuentes del sistema óptico del ojo (errores errores de refracción refracción). Lo óptimo es que los haces luminosos provenientes de un objetivo distante lleguen a un foco ubicado en la retina, cuando ésta se halla precisamente en el punto focal natural del ojo. Cuando el ojo tiene tales características se dice que es emétrope emétrope. En la hipermetropía (o hiperopía), los haces de luz provenientes de un objeto distante no tienen su foco en la retina, sino detrás de ella, lo cual ocasiona que las imágenes sean borrosas. Este trastorno se corrige con lentes biconvexas (+), que aumentan el poder de refracción del ojo y desplazan el foco hacia adelante. En la miopía (“vista corta”), los haces de luz llegan a un foco que se halla delante de la retina, como si el globo ocular fuera demasiado largo. Al poner frente al ojo lentes bicóncavas (–), éstas desvían la luz que llega; como resultado, en efecto reducen la potencia óptica del ojo lo suficiente para que el foco se corra hacia atrás, hasta la retina. (Modificado y reproducido de Ganong WF. Review of Medical Physiology, 15th ed. McGraw-Hill, 1991, con autorización.) Downloaded20211112:13PYourIPis45.167.92.28 Capítulo2:Examenoftalmológico,DavidF.Chang,MD ©2021McGrawHill.AllRightsReserved.TermsofUse•PrivacyPolicy•Notice•Accessibility

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Se llama optometría al procedimiento por el que se determinan y cuantifican las características de un error de refracción (figura 2-4) (véase capítulo 21), con objeto de obtener la mejor medida de la agudeza visual corregid...