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####### CASO CLÍNICO N° 0118/05/10:00h Paciente de 24 años acude refiriendo contracciones de 6 horas de evolución, niega pérdida de líquido amniótico, refiere pérdida de mucosidad por vagina, percibe movimientos fetales Antecedentes: FUR: (07/08/19) P(0000) RC: 03/ Ecografía: 25/09/19 → 7 semanas Al...

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CASO CLÍN CLÍNICO ICO N° 01 18/05/2020 10:00h •

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Paciente de 24 años acude refiriendo contracciones de 6 horas de evolución, niega pérdida de líquido amniótico, refiere pérdida de mucosidad por vagina, percibe movimientos fetales Antecedentes: FUR: (07/08/19) P(0000) RC: 03/30 Ecografía: 25/09/19 → 7.1 semanas Al examen: PA: 100/60 FC: 72 FR: 19 T: 36,5°C Ap general: EG; REN; REH; lúcida, quejumbrosa. Abdomen: AU: 33cm Feto: LCI FCF: 140 x min DU: 3/10 mod 45 seg TV: d: 4 cm B: 80% AP: -2 MO: íntegras P: ginecoide Mold: 1 Paciente es ingresada a sala de partos, se le realiza MFE: ACOG I

12:00h •

Se reevalúa paciente quien presenta los siguientes hallazgos: DU: 4/10 mod 45 seg FCF: 145 x min TV: D: 7 cm B: 90 % AP: -1 MO: íntegras Mold: 1

14:00h • •

Paciente refiere sensación de pujo y es reevaluada. DU: 4/10 intensas 50 seg AP: +2 (significa que está por debajo de las espinas ciáticas) MO: REM líquido claro

14:10h • •

Se produce expulsión de producto luego de EMLD Sexo: femenino Peso: 3150 g Apgar: 8/9

14:20h • •

Se produce alumbramiento completo modalidad Duncan. Placenta de 20 x 18 cm de +/- 500 g, cordón de 50 cm 3 vasos, sangrado aproximado 250 cc Se realiza sutura de episiotomía

PREGUNTAS: 1. Plantee usted un diagnóstico de ingreso • Embarazo uterino de 40 semanas por FUR • Labor de parto en fase activa 2. Comente usted la evolución clínica de la paciente hasta las 14:00h Paciente primigesta de 24 años con gestación de 40 semanas y 4 días, acude con contracciones uterinas de 6 horas de evolución (10h), con una dilatación de 4 cm y una altura de presentación de -2, la dinámica uterina es de 3/10 con una duración de 45 seg, a las 2 horas la dilatación (12h) aumenta a 7 cm y esto se explicaría porque la dilatación en primigestas en la primera fase es en promedio 1,2 cm/h. La altura de presentación aumenta a -1 y las contracciones uterinas se hacen más potentes 4/10. El moldeamiento de la cabeza es 1, lo que explica que las suturas se encuentran lado a lado. Después (14h), la paciente presentó

sensación de pujo porque la cabeza del feto comprime el músculo elevador del ano y el recto, lo que nos da a entender que está en periodo expulsivo. El feto está en posición longitudinal-cefálico-izquierdo, lo que nos da a entender que se puede proceder a un parto vaginal. El período expulsivo duró 10 minutos de 14:10 a 14:20. 3. ¿Qué comentario le merece lo acontecido desde las 14:00 – 14:20h? Paciente primigesta de 24 años con gestación de 40 semanas y 4 días: La dinámica uterina se mantiene en los rangos normales (4/10) y la ruptura espontánea se produce saliendo un líquido claro y se expulsa el producto. Los períodos expulsivo y de alumbramiento duraron 10 minutos cada uno. Luego se le realizó una episiotomía medio lateral derecha → EMLD (criterio médico, ya que se realiza en pacientes que lo necesiten). El alumbramiento se dio en modalidad Duncan, el cual no se considera frecuente, la placenta se desprende por un costado y sale por la cara materna. 4. Grafique usted el partograma 24 años 10:00

18/05/20

I 1

10:00

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C

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36,5°

TRABA JO DE PA R T O

FISIOLOGIA • Hormonas que estimulan la contracción uterina: oxitocina, cortisol fetal y catecolaminas (receptores alfa adrenérgicos) • Maduración cervical (ablandamiento, borrado y dilatación del cuello uterino): PG E • 3 etapas: dilatación, expulsivo y alumbramiento

DILATACION Y MOVIMIENTOS CARDINALES • Trabajo de parto inicia cuando la contracción uterina es regular e intensa  cambios cervicales (dinámica uterina efectiva) • Presión basal del útero grávido (tono uterino): 10mmHg • Intensidad va de 30 a 50mmHg (pico máximo a la cual llega la contracción del útero) • Frecuencia normal: 2 a 3 contracciones c/10min, duración de 40 a 60 segundos • Frecuencia x Intensidad = ACTIVIDAD UTERINA: unidades de Montevideo INICIAR PARTO: 90 UM • Contracción uterina es perceptible por palpación abdominal a partir de 20mmHg, dolorosa a partir de 25mmHg.

I PERIODO: DILATACION • LATENTE: – 0 – 4 cm de dilatación – Es variable – Nulípara hasta 20h – Multípara hasta 14h

• ACTIVA: – >4cm de dilatación – Mayor velocidad de dilatación – Es constante – Nulípara 1.2cm/h – Multípara: 1.5cm/h – OMS: 1cm/h MULTIPARA: borra y dilata al mismo tiempo NULIPARA: 1° borra, 2° dilata (cuello uterino)

MARCAPASOS en cuerno derecho. Contracción es más precoz, intensa y duradera en fondo uterino. Va descendiendo hasta permitir cambios en el cuello uterino  contracción efectiva Triple gradiente descendiente

7 MOVIMIENTOS CARDINALES • ENCAJAMIENTO – Diámetro biparietal llega a las espinas ciáticas del estrecho medio

• DESCENSO DE LA CABEZA – Simétrico: sinclitismo – Asimétrico: asinclitismo

• FLEXION DE LA CABEZA – Acorta diámetro de presentación: de occipitofrontal (12cm) a suboccipitobregmatico (9.5cm)

• ROTACION INTERNA – Cabeza aun esta dentro del canal interno – En sentido antihorario – Debe colocarse occipitopubico

• EXTENSION DE LA CABEZA

• ROTACION EXTERNA – Acomoda el diámetro biacromial  plano anteroposterior

• EXPULSIVO – Primero tiro hacia abajo para que salga el hombro anterior – Luego hacia arriba para que salga el hombro posterior – 40 a 60 segundos

II PERIODO: EXPULSIVO (D: 10CM) • NULIPARA: 90min • MULTIPARA: 60min • Maniobra de Ritgen: controlar la salida de la cabeza • Episiotomía: aumentar el diámetro del canal blando del parto  evitar desgarros – Mediana (duele menos, menos hemorragia, mejor cicatrización) y medio lateral (de elección: mas eficaz y se puede ampliar) – Constrictor de la vulva, bulbo cavernoso y transverso superficial del periné – Episiorrafia con catgut crómico

III PERIODO: ALUMBRAMIENTO • NULIPARA: 30min • MULTIPARA: 45min • OMS recomienda que sea dirigido • Oxitocina 10UI IM  se acorta el tiempo  evitar atonía uterina • Maniobra de Brand Andrews (tracción y contracción)  evitar atonía uterina e inversión uterina • DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA: contracción y retracción del útero

EPISIOTOMIA

TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL...