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CASO CLÍNICO DE FISIOPATOLOGÍA VALIDA DEL 14 AL 18 DE MARZO DE 2021Luego de revisar el caso clínico analice el problema inicialmente en forma individual, luego de forma grupal. definiéndolas características, la clasificación y fisiopatología del dolor de este paciente. Esta actividad previa a la prá...

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CASO CLÍNICO DE FISIOPATOLOGÍA VALIDA DEL 14 AL 18 DE MARZO DE 2021 Luego de revisar el caso clínico analice el problema inicialmente en forma individual, luego de forma grupal. definiéndolas características, la clasificación y fisiopatología del dolor de este paciente. Esta actividad previa a la práctica facilitará su desempeño durante la misma. En plenaria con su docente se analizarán las respuestas que cada grupo haya desarrollado.

El problema de Angélica Angélica, paciente de 68 años de edad, diabética tipo 2 durante 15 años, ama de casa, acude a la consulta acompañada de su hijo por dolor intenso en banda alrededor del tronco del lado izquierdo de 3 meses de evolución intenso urente, incisivo, punzante y persistente. Con sensibilidad al tacto suave. También presenta picazón y entumecimiento de la zona. La aparición se relaciona con la muerte de su esposo y posterior brote de Herpes Zoster hace 4 meses en región intercostal izquierda, habiendo recibido tratamiento con Aciclovir oral en esa oportunidad durante 3 días. Desde hace 3 meses presenta dolor continuo severo de característica quemante, urente, en ocasiones como calambre con episodios de dolor lancinante, con crisis paroxísticas en ráfagas de corta duración de aparición repentina estando quieta. Con una EVA de 9/10 que durante las últimas 2 semanas le impide conciliar el sueño. El dolor se extiende a lo largo de los dermatomas T1-T4 izquierdos, mismos en los que aparecieron las lesiones agudas, desde la región dorsal hasta la ventral. También refiere hipersensibilidad en la zona al mínimo roce con la ropa o las sábanas, escozor, piel caliente, parestesias y disestesias por cambios de temperatura por lo que ha dejado de cocinar y planchar ropa. Al examen físico presenta parámetros respiratorios normales, presión arterial 130/90, frecuencia cardíaca 60, con cambios crónicos en la piel en forma de pigmentaciones marrones, rojizas y cicatrices. Las pruebas sensoriales confirman alodinea en la zona y umbral de pinchazo alterado. Refiere presentar periodos de remisión, con dolor y molestias de gran intensidad, con compromiso de su calidad de vida, depresión, deterioro de su estado general, así como importantes repercusiones a nivel personal, familiar y social, centrándo su vida solo en torno a su dolor, aislándola de su entorno. Fue medicada con Quetorol 20 mg 3 veces al día los últimos 2 meses más diclofenac/complejo B IM, más alprazolam. Sin embargo, no tuvo alivio con esa medicación y presentó molestas gástricas secundarias. Fue derivada a neurología recibiendo codeína más paracetamol e ibuprofeno de 600 mg más complejo B, alprazolam y neuryl. Tampoco sintió mayor alivio y le adicionaron Tramadol 100 mg más paracetamol 500 mg 3 veces al día, pregabalina 75 mg 2 veces al día y amitriptilina 25 mg 2 veces al día. Con esta medicación sintió mejor alivio EVA 4/10 pero desde que inició ese esquema presentó intensas náuseas, además de mareo, somnolencia, dificultad de coordinación de movimientos, alteración en la concentración, deterioro de memoria, temblor, dificultad para articular palabras, parestesias, confusión, irritabilidad, visión borrosa, sequedad bucal, fatiga, marcha anormal y gastritis severa que le obligaron a suspender la medicación, recetándole entonces morfina oral y oxicodona de rescate, pero entonces presentó pérdida de apetito, somnolencia y constipación. Es derivada entonces al servicio de dolor de la CNS donde le plantean y realizan inicialmente un bloqueo de nervios intercostales izquierdos guiado por ecografía, no siendo el resultado totalmente satisfactorio y de poca duración. Entonces la família recurre a un

naturista hierbero que iatrogénicamente le quema la piel empeorando su dolor. Paciente es hospitalizada posteriormente por intenso dolor, síndrome depresivo, crisis de ansiedad, gastritis farmacológica, diabetes descompensada, estreñimiento crónico y sospecha de trastorno mental. ACTIVIDAD: La base para la obtención de información sobre del cualquier tipo de dolor, bien sea agudo o crónico, se centra en una serie de preguntas definidas a través del NEMOTECNICO ALICIA DEL DOLOR: 1. ¿Cómo fue la aparición del dolor de Angélica? ¿A qué evento se relaciona? ¿Qué asociación tiene la muerte de su esposo? R.- La aparición se relaciona con la muerte de su esposo y posterior brote de Herpes Zoster hace 3 meses en región intercostal izquierda. A Aparición progresiva, neuropático dolor intenso en banda alrededor del tronco del lado izquierdo de 3 meses de evolucion L

dolor intenso en banda alrededor del tronco del lado izquierdo de 4 meses de evolución. T1 – T4 unilateral

I

del tronco del lado izquierdo se irradia en región intercostal izquierda entre la T1 y T4

C

Dolor cronico neuropático, intenso urente, incisivo, punzante, persistente y sensibilidad al tacto suave, presenta picazón y entumecimiento de la zona ocasiones como calambre con episodios de dolor lancinante, con crisis paroxísticas en ráfagas de corta duración de aparición repentina estando quieta. Dolor a simple rose.

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Con una EVA de 9/10

A De evolución progresiva el dolor va aumentando y no calma con analgésicos.

2. Localización sobre el esquema corporal. ¿Dónde le duele? ¿Por dónde se distribuye? ¿Tiene irradiación? En nuestro modelo de historia de dolor habitualmente utilizamos un topograma que comprende la distribución metamérica del dolor. Dibuja el topograma del caso de Angélica. R.-Le duele alrededor del tronco del lado izquierdo en región intercostal izquierda, estas son las zonas inervadas por lo nervios de las vértebras T2 a T12. El dolor se extiende a lo largo de los dermatomas T1-T4 izquierdos. Se distribuye en el plexo intercostales, ramos cutáneos anteriores y nervio braquial.

3. ¿Cuáles son las características del dolor de Angélica? Debemos determinar el tiempo de aparición y las cualidades de su dolor. ¿Desde cuándo le duele? ¿Cómo le duele? ¿Cuáles son los factores agravantes y atenuantes de su dolor? ¿Presenta síntomas asociados? Transcribe los términos utilizados en la historia clínica: R.-El dolor intenso en la clasificación de temporalidad es de tipo cronico de tipo neuropático. De 3 meses de evolución intenso urente, incisivo, punzante, persistente y sensibilidad al tacto suave. También presenta picazón y entumecimiento de la zona. Posteriormente presenta brote de Herpes Zoster hace 4 meses en región intercostal izquierda, habiendo recibido tratamiento con Aciclovir oral en esa oportunidad durante 3 días. Desde hace 3 meses presenta dolor continuo severo de característica quemante, urente, en ocasiones como calambre con episodios de dolor lancinante, con crisis paroxísticas en ráfagas de corta duración de aparición repentina estando quieta. Con una EVA de 9/10 que durante las últimas 2 semanas le impide conciliar el sueño. El dolor se extiende a lo largo de los dermatomas T1-T4 izquierdos, mismos en los que aparecieron las lesiones agudas, desde la región dorsal hasta la ventral.

El factor agravante fue el fallecimiento de su esposos hizo que su herpes se reactivara, el tratamiento para herpes que recibió era muy baja y de corto plazo, no había autolimitado la infección viral. Solo el tratamiento de Tramadol 100 mg más paracetamol 500 mg 3 veces al día, pregabalina 75 mg 2 veces al día y amitriptilina 25 mg 2 veces al día, mejoro su dolor con un EVA 4/10 pero desde que inició ese esquema presentó presento efectos secundarios como, intensas náuseas, además de mareo, somnolencia, dificultad de coordinación de movimientos y otros. Además quemaron su piel al ir a un naturista de empeorando su dolor, lo cual causo un intenso dolor, quedando con un síndrome depresivo, crisis de ansiedad, gastritis farmacológica, diabetes descompensada, estreñimiento crónico.

4. ¿Cuánto de intensidad de dolor presenta Ana María según esta escala de valoración verbal, visual, numérica? Según esta escala el paciente presenta un dolor intenso de una puntuación de EVA de 9/10 ,ya que no permitía conciliar con el sueño, ni realizar sus actividades diarias. Un dolor de tipo crónico.

5. Escala de Lanss es específica del dolor neuropático. Si la puntuación es inferior a 12 es poco probable que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente. Llena la sgte escala de Lanss y determina si el dolor de Angélica es Neuropático:

R.-La puntuación es de 24 puntos el dolor de angelica es neuropático.

6. El Test de Lattinen. Es útil para evaluar los resultados de un tratamiento, ya que correlaciona la intensidad, que siempre superdimensiona el paciente, con el descanso, la incapacidad y el sueño. ¿Cuánto califica Ana María en este TEST y por qué? Investiga.

R.- La puntuación es de 16 puntos confirmando que se trata de un dolor crónico neuropático, debido a los antecedentes de dolor que fueron evolucionando con mas intensidad y que no calmaban con analgésicos, impidiendo al paciente conciliar el sueño y realizar sus actividades diarias. La paciente presento dolor intenso en banda alrededor del tronco del lado izquierdo de 3 meses de evolución intenso urente, incisivo, punzante y persistente. Con sensibilidad al tacto suave. También presenta picazón y entumecimiento de la zona. A los 3 meses presenta dolor continuo severo de característica quemante, urente, en ocasiones como calambre con episodios de dolor lancinante, con crisis paroxísticas en ráfagas de corta duración de aparición repentina estando quieta.

Con una EVA de 9/10 que durante las últimas 2 semanas le impide conciliar el sueño. El dolor se extiende a lo largo de los dermatomas T1-T4 izquierdos. También refiere hipersensibilidad en la zona al mínimo roce con la ropa o las sábanas, escozor, piel caliente, parestesias y disestesias por cambios de temperatura por lo que ha dejado de cocinar y planchar ropa. Refiere presentar periodos de remisión, con dolor y molestias de gran intensidad, con compromiso de su calidad de vida, depresión, deterioro de su estado general, así como importantes repercusiones a nivel personal, familiar y social, centrando su vida solo en torno a su dolor, aislándola de su entorno. Tratamiento que recibió fue con Quetorol 20 mg 3 veces al día los últimos 2 meses más diclofenac/complejo B IM, más alprazolam. Paracetamol e ibuprofeno de 600 mg más complejo B, alprazolam. Tramadol 100 mg más paracetamol 500 mg 3 veces al día, pregabalina 75 mg 2 veces al día y amitriptilina 25 mg 2 veces al día.

7. ¿Qué medicamentos ha recibido, a qué grupo pertenecen, a qué escalón de a escala analgésica de la OMS corresponden y qué efectos secundarios asociados a cada uno de ellos ha presentado? 1er escalon Quetorol, diclofenaco, ibuprofeno, paracetamol 2do escalon Tramadol, codeina 3er escalon Oxicodona, morfina 4to escalon Tratamiento intercostales Coadyuvantes ATT Vitamina B Benzodiazepina

Quetorol Analgésico no narcótico. Quetorol® SL administrado sublingualmente, está indicado para el tratamiento del dolor leve, moderado e intenso, ejemplo: migraña, dismenorrea, odontalgias, postraumatismos, etc. Historia de úlcera péptica o úlcera activa, perforación o sangrado gastrointestinal. Diclofenaco sódico es un antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular para el tratamiento de enfermedades reumáticas agudas, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, artrosis, lumbalgia, gota en fase aguda, inflamación. Alprazolam benzodiazepina El alprazolam se usa para tratar los trastornos de ansiedad y el trastorno de pánico (ataques súbitos e inesperados de miedo intenso y la preocupación que dichos ataques generan). El alprazolam pertenece a una clase de medicamentos llamados benzodiazepinas. Actúa disminuyendo la excitación anormal del cerebro. Sus efectos secundarios son, somnolencia, aturdimiento, dolor de cabeza, cansancio, mareos Irritabilidad, verborragia, dificultad para concentrarse, sequedad en la boca

aumento de la salivación, cambios en el deseo o la capacidad sexual, náuseas, estreñimiento, cambios en el apetito, cambios en el peso, dificultad para orinar. La codeína (DCI) o metilmorfina es un alcaloide que se encuentra de forma natural en el opio. Se utiliza con fines médicos como analgésico, sedante y antitusígeno. También se le considera un narcótico. Puede presentarse en forma de cristales inodoros e incoloros o bien como polvo cristalino blanco. reducción del apetito, reducción de la frecuencia cardíaca, reducción de la presión sanguínea, reducción de la temperatura corporal, contracción de la pupila, dependencia, disfunción sexual, estreñimiento, gastroparesia, incoordinación, letargo, mareo Respiración lenta, somnolencia, efectos psicológicos, adicción, alucinaciones, apatía, depresión, confusión mental El paracetamol está indicado para la fiebre y el dolor. Este tipo de medicamento se utiliza para reducir la fiebre y aliviar el dolor. La gente suele tomarlo para dolores de cabeza, contusiones, dolores de muelas, quemaduras de sol y fiebre El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente como antipirético, analgésico y antiinflamatorio. Se utiliza para el alivio sintomático de la fiebre, dolor de cabeza (cefalea), dolor dental (odontalgia), dolor muscular o mialgia, molestias de la menstruación (dismenorrea), dolor neurológico de carácter leve o moderado y dolor postquirúrgico. También se usa para tratar cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR), hinchazón muscular, dolor de garganta y artritis gotosa. Estreñimiento, diarrea, gases o distensión abdominal, mareo y vómito, nerviosismo zumbidos en los oídos, efectos más graves, aumento de peso inexplicable, fiebre, ampollas sarpullido, comezón, urticaria. Neuryl Ansiolítico se utiliza en trastorno de pánico con agorafobia. Agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Fobia específica. Fobia inespecífica. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno por estrés post - traumático. Trastorno por estrés agudo. Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno debido a enfermedad médica. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Crisis de angustia y pánico con o sin agorafobia. Tratamiento de las convulsiones tónico-clónicas. Cardiovasculares: Palpitaciones.

Dermatológicos: Raramente se han observado urticaria, prurito, rash cutáneo, alopecia temporaria, cambios en la pigmentación cutánea. Reacciones alérgicas: Edema angioneurítico, edema laríngeo. Aisladamente, shock anafiláctico. Gastrointestinales: Náuseas, molestias epigástricas, anorexia, constipación, diarrea, boca seca, aumento del apetito. Hematológicos: Trombocitopenia, anemia, leucopenia, eosinofilia. Genitourinarias: Reducción de la actividad sexual (pérdida de la líbido), impotencia e incontinencia urinaria. Aisladamente, han sido reportados casos de pubertad precoz incompleta reversible. Aparato Respiratorio: El tratamiento con Clonazepam en lactantes y niños pequeños, puede incrementar la secreción bronquial y la producción de saliva, debiendo controlarse la permeabilidad de las vías aéreas en estos pacientes. Raramente, se ha informado dolor de pecho. Pregabalina anticonvulsivantes para tratamiento del dolor neuropático, produce somnolencia, actúa en el voltaje de canales de calcio. Pregabalina es un fármaco antiepiléptico y analgésico usado en el dolor neuropático periférico, y como terapia añadida en las crisis parciales convulsivas con o sin generalización en adultos, provoca mareos y somnolencia. Amitriptilina antidepresiva triciclico es una medicina usada para el tratamiento de enfermedades mentales, como el Trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad, el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno bipolar. Los efectos adversos frecuentes del uso de la amitriptilina incluyen la sequedad bucal, ganancia notable de peso, náuseas, psicosis, efectos anticolinérgicos, estreñimiento, vértigo, visión borrosa, trastornos del ritmo cardíaco, hipotensión postural y algunos síntomas extrapiramidales. La morfina es una sustancia controlada, opiácea agonista utilizada en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. olor asociado con golpes. Como analgésico para tratar dolores agudos, dolor provocado por el cáncer, dolor provocado por los huesos, reducción del apetito, reducción de la frecuencia cardíaca, reducción de la presión sanguínea, reducción de la temperatura corporal, contracción de la pupila, boca seca. Dependencia, Disfunción sexual, Estreñimiento, Gastroparesia, Incoordinación, Letargo, Mareo, Náusea, Pérdida de peso, Picazón, Respiración lenta, Retención urinaria, Somnolencia, Visión borrosa, Vómitos. Efectos psicológicos, adicción, agresión, alucinaciones, apatía, arrebatos de ira, delírium, depresión, cambios de humor, confusión mental, euforia, falsa sensación de bienestar, hostilidad, ideación suicida, irritabilidad.

8. ¿Qué exámenes complementarios solicitarías en este caso? ¿Qué esperas encontrar en ellos? R.- Electrocardiograma debido a la elevación de la presión arterial. -Laboratorio hemograma general, para ver el estado de su diabetes. -Endoscopia debido a la gastritis que tiene. -Evaluación psicológica debido a la depresión que presenta. -Pruebas de función renal debido a los medicamentos que recibe. -Termografía para ver los patrones de flujo sanguíneo que hay en la piel y la irradiación que existe en el recorrido de la lesión y su localización exacta. - EMG, para ver las alteraciones nerviosas ayuda a la localización del dolor neuropático. - Realizar el test de guanidina, para confirmar la localización del dolor e irradiación del dolor. 9. ¿Con todos los datos recabados hasta el momento Cuál es el Diagnóstico? ¿Cómo clasificarías el dolor de Angélica? R.- -Dolor cronico neuropático. - Neuralgia post herpetica - Síndrome depresivo, crisis de ansiedad, gastritis farmacológica, diabetes descompensada, estreñimiento crónico y sospecha de trastorno mental. 10. ¿Cuál es la fisiopatología de ese dolor? R.- Paciente presenta un dolor crónico neuropático por la evolución del dolor que impedía al paciente realizar sus actividades diarias y no conciliaba el sueño. Fisiopatologia El herpes zóster es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal. Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo largo del dermatoma afectado, seguido de 2 o 3 días por una erupción vesicular que suele ser

patognomónica. El tratamiento se realiza con antivirales, administrados dentro de las 72 h siguientes a la aparición de las lesiones cutáneas. La varicela y el herpes zóster se deben a la infección por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3); la varicela es la fase aguda de la infección, fase de infección primaria del virus, mientras que el herpes zóster (culebrilla) representa una reactivación de la fase de latencia. El herpes zóster promueve la inflamación de los ganglios de la raíz sensitiva, la piel del dermatoma asociado y, a veces, las astas posterior y anterior de sustancia gris, las meninges y las raíces dorsal y ventral. El herpes zóster es más frecuente en adultos mayores y en pacientes infectados por HIV, y es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos porque en estos pacientes la inmunidad celular está disminuida. No se identificaron factores desencadenantes precisos. Signos y síntomas En el sitio afectado aparece dolor lancinante, disestésico o de otro tipo y 2 o 3 días más tarde un exantema, en general formado por grupos de vesículas sobre una base eritematosa. El sitio suele corresponder al área de distribución de uno o varios dermatomas adyacentes en la región torácica o lumbar, aunque también pueden aparecer algunas lesiones satélites. Las lesiones características son unilaterales y no cruzan la línea media del cuerpo. El área de la lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso. Las lesiones suelen seguir formándose durante alrededor de 3 a 5 días. El herpes zóster puede diseminarse a otras regiones de la piel y a las vísceras, en...