Caso clínico 6 - Anemia ferropriva PDF

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CASO CLÍNICO 6 – ANEMIA FERROPRIVA

ID:J.V.M.S., 1 ano e 8 meses, sexo masculino, (informante: mãe, Adrielly Silva, 23 anos) QD: “Meu filho não come” HDA: Mãe relata dificuldades alimentares com a criança, com boa aceitação apenas para mamadeira, e nas ocasiões em que come sólidos tem preferência por macarrão instantâneo, pão de leite, ocasional come arroz com tomate e salsicha, não aceita feijão, e carne só quando é churrasco, frutas só banana. Atualmente tem comido terra (PICA/ perversão de apetite → indicativo de privação de ferro) e faz buraquinhos na parede. Mãe esta preocupada, pois a avó disse que é verme e que isso pode matar. Sempre foi chato pra comer mas de 2 a 3 meses pra cá esta ficando pior. Nega outras queixas, como vômitos, tosse ou febre. Hábito intestinal diário com fezes ressecadas. Nega queixas urinárias. Antecedentes pessoais:pneumonia com 4 meses, tratada em casa e depois alguns resfriados necessitando inalação com “berotec” por 3 vezes. História pregressa: É o terceiro filho desta mãe, G3P3A0. Nasceu de parto vaginal a termo com 38 semanas, pesando 3240g, 48cm, PC 34 cm, Apgar 8/10, mãe e bebe ORH+. Recebeu aleitamento materno exclusivo por três meses, quando a mãe voltou a trabalhar, e misto com leite de vaca diluído com água até o 5º mês, quando largou o peito. Desde o terceiro mês fica com a avó materna.Esta aguardando vaga na creche. Antecedentes familiares: Mãe, 23 anos, caixa de supermercado, pai, 27 anos, pedreiro desempregado, estão separados. Irmãos saudáveis, mãe saudável, pai “alcoolatra”, Avó paterna diabética, avô paterno não soube referir, avô materno saudável, avó materna tem bronquite. Dinâmica familiar: Reside em 3 cômodos de alvenaria,nos fundos da casa dos avós maternos, sem forro e com apenas uma janela. Alimentação: Aleitamento materno exclusivo até os 3 meses de idade (inadequado → ideal é até 6 meses), após esse período, introdução de leite de vaca diluído no 3º mês . Introdução de sucos de frutas (laranja) aos 5 meses, frutas amassadas (principalmente banana, mamão e maçã), papa (salgada) com batatinha e feijão com um pedaço de carne pra dar sabor, aos 6 meses, e desde de os 7 meses além do almoço jantar. Atualmente toma seis a sete mamadeiras de leite de vaca da criança com Mucilon (200ml),aceita poucas frutas como banana e laranja, toma suco de caixinha, bolacha e salgadinhos tipo “cheetos”, as vezes danoninho, não tem oferta de verduras pois a avó acha que pode se engasgar, e não é habito da família consumir verduras cozidas como repolho, brócolis, entre outras. Os horários são regulares pra almoço e jantar mas como se alimenta mal, recebe mamadeiras quando acorda, após o almoço, quando acorda a tarde, depois do jantar, antes de dormir e uma ou duas durante a noite. Medicações: nega. Calendário vacinal: Em dia (carteirinha), com exceção da última dose para influenza de DNPM: Sentou com 5 pra 6 meses, engatinhou (não lembra a data), andou antes de ano e hoje corre pela casa e sobe nas coisas. Fala algumas frases simples como “Dá papa”, “Não té”, “Sai bobó”. Exame físico Geral: Ativo, risonho, hipocorado, eupneico, normocárdico, anictérico, afebril P 10, 75 kg (risco de sobrepeso) C 76 cm (abaixo do esperado) PC 45 cm (abaixo do esperado) Cabeça e pescoço: Membrana timpânica translúcida bilateralmente; orofaringe normocorada, sem lesões, presença de 12 dentes (2 incisivos centrais inferiores e superiores, 2 incisivos laterais inferiores e superiores e 2 primeiros molares inferiores e superiores). Respiratório: MV presente bilateralmente com sibilos expiratórios difusos, sem retração de fúrcula nem retração intercostal. FR 36 ipm pO2 96% em ar ambiente FC 125bpm

Cardiovascular: RDR BNF com sopro proto/mesodiastólico suave (provável causa: anemia ferropriva) Abdominal: Normotenso com baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo (possível esplenomegalia → seqüestro esplênico) Extremidades sem alterações  GENITAL: típico masculino com fimose grau 2 e testículos tópicos  Cabelos finos, pele apresenta mancha mongólica em região dorsal e glútea, anexos sem alteração Discussão: 1) Quais as hipóteses diagnósticas? Nutricional Alimentar Desenvolvimento neuropsicomotor Vacinal Patológico Anemia ferropriva  Ingestão de grande quantidade de leite de vaca e baixa quantidade de proteínas  Exame físico: Presença de sopro cardíaco, hipocorado, cabelo fino, Sibilância

2) Você pediria exames laboratoriais? Se sim, quais e porquê? Hemograma completo Perfil de ferro (ferro sérico, transferrina, ferritina) Parasitológico de fezes 3) Qual a sua conduta?...