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Liga de cirurgia plástica RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA A maior relevância da reconstrução mamária se encontra no câncer de mama que é uma doença com incidência muito alta, os eua estima cerca que cerca de 13% das mulheres vão desenvolver câncer de mama e isso faz com que câncer de mama + tratamento cirúrgico para retirada do câncer = reconstrução da mama. É inadmissível hoje em dia no meio médico fazer o tratamento de câncer de mama onde o cirurgião plástico não esteja inserido e que não haja a reconstrução de mama.

O que foi acontecendo ao longo dos anos foi um certo paralelismo entre a retirada da mama e tentar corrigir o defeito. Inicialmente: se fazia uma cirurgia chamada de mastectomia radical, proposta no final século 19. A mastectomia é a retirada da mama inteira. As pacientes ficavam sem a mama. Se esvaziava uma axila, tirava os gânglios embaixo do braço e a paciente evoluía com linfedema. Muitas vezes a pele não dava para juntar, ai muitos cirurgiões plásticos ou não voltaram a fazer a reparação dessa perda de substancia na parede torácica e desenvolveram técnicas de retalho (retirada da pele de um local para outro) com vascularização própria. Ex: retalho do grande dorsal.

200 a 2017 – em estatística da sociedade internacional de cirurgia plástica houve crescimento da cirurgia de reconstrução mamária em 30% no mundo; isso implica na situação do mercado de trabalho. Ou seja, reconstrução mamária é uma área de atuação que representa mercado de trabalho para os médicos. No brasil 60.000 casos de câncer de mama por ano por ano, é o segundo caso mais incidente, só perde para o câncer de pele nas mulheres, porem a importância está em ser o câncer que mais causa mortes. Na região sudeste do Brasil também se matem a mesma frequência. Seja como cirurgião plástico, mastologista ou qualquer médico: precisa estar atento ao diagnóstico de câncer de mama. A sociedade brasileira de mastologia estimou no período de 2008 a 2015 aproximadamente 92 mil mastectomias (retiradas totais da mama por câncer de mama) e só 20% das mulheres que tiveram suas mamas retiradas tiveram as mesmas reconstruídas. Então, existe ainda um grande numero de mulheres no Brasil que não se submeteram a reconstrução mamária. Existe uma lei desde 2013 que da direito as pacientes do SUS e da medicina complementar a fazer a reconstrução mamária. Há necessidade cada vez mais de formar pessoas que estejam aptas a fazer a reconstrução das mamas. TRATAMENTO CIRURGICO DO CANCER DE MAMA O tratamento cirúrgico do câncer de mama ainda acontece na grande maioria dos casos.

Após 50 anos a mastectomia radical passou a ser mastectomia radical modificada, a modificação foi simplesmente a preservação do musculo peitoral maior e menor. Pois quando se fazia mastectomia radical tirava pele, mama inteira, musculo peitoral... ficavam só os arcos costais. A preservação dessa musculatura peitoral da um aspecto um pouco melhor, apesar de ser uma mutilação ainda, mas favoreceu que anos depois pudessem ser utilizados implantes na reconstrução. Mais 40 anos (final da década de 80) se passaram: mudança mais radical, ao invés de tirar a mama inteira em algumas cirurgias podemos ter uma cirurgia conservadora (quadrantectomia) descrita pelo cirurgião italiano Veronezzi demonstrou que a retirada parcial da mama em alguns tipos de tumores associada a radioterapia tinha a mesma eficácia terapêutica do que a mastectomia. Então passou a fazer em muitos casos a quadrantectomia. Porém, a quadrantectomia não associada a algum tipo de reparação leva a defeitos bastante graves. Muitos cirurgiões plásticos foram desenvolvendo técnicas para reparar quadrantectomias. Hoje em dia é muito comum fazer uma cirurgia chamada ADENOMASTECTOMIA = tira o “recheio” da mama. Preserva-se pele, aureola, papila, musculatura e ai podemos colocar uma prótese e o resultado fica bastante agradável.

TRATAMENTO CIRURGICO Quando vamos falar no tratamento de câncer de mama tem uma série de coisas envolvidas desde o tamanho da lesão, tipo de tumor, localização, tamanho das mamas. Tudo isso consideramos na indicação do melhor tratamento. O tratamento cirúrgico pode passar até em mastectomia. Infelizmente a mastectomia acontece em casos, mas sempre com ênfase na reconstrução mamária. INTEGRAÇÃO INTEGRAÇÃO É A PALAVRA CHAVE PARA O TRATAMENTO DO CANCER DE MAMA. O tratamento do câncer de mama é um tratamento multidisciplinar e na área da cirurgia tem dois profissionais que devem trabalhar juntos: o mastologista (especialista das doenças da mama), cirurgião plástico (muito voltado para a cirurgia mamária e treinado para fazer a reconstrução das mamas). Quando esses especialistas trabalham em conjunto os pacientes se beneficiam. © © © ©

A cirurgia assim pode ter maior radicalidade Melhor resultado estético e oncológico Tratamos diferentes doenças da mama Paciente mais satisfeita

As vezes não se faz esse tratamento conjunto, ou porque o cirurgião plástico não esta disponível ou porque o mastologista se achou autossuficiente para fazer o tratamento: © ©

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Quadrantectomia e fica com uma ferida abrindo a pele Com o planejamento conjunto vai fazer um desenho (retalho toráco axilar), fazer procedimento mais amplo para reestabelecer o contorno mamário Fazer uma quadrantectomia com uma técnica de mamoplastia elaborada sem a presença do cirurgião plástico não é um resultado de mamoplastia. Mas quando fazemos o tratamento conjunto consegue-se um ótimo contorno mamário. Em uma segunda etapa se perdeu aureola e papila pode-se reconstruir.

QUANDO FAZER A RE CONSTRUÇÃO MAMÁRIA? Até uns 30 anos atrás mal se falava de reconstrução mamária. A questão era a preocupação só com o câncer, e assim um grupo enorme de mulheres ficaram mutiladas por um longo período.

Depois veio um conceito de reconstrução mamária mais tardia: fazia-se o mesmo tratamento, a mastectomia (deixava a mulher com duplo sofrimento: com o câncer e sem a mama) para depois fazer a reconstrução chamada IMEDIATA que é a prioridade hoje. As pacientes em geral têm a vontade de fazer a reconstrução. Momento de reconstrução: imediato (prioridade hoje) x tardio (indicação do mastologista) Existem determinados aspectos oncológicos que podem impedir de fazer a reconstrução (câncer muito avançado, paciente que não tem condições plenas de saúde a se submeter a essa cirurgia). MÉTODOS DE RECONSTRUÇÃO – COMO FAZER © © ©

Implantes Tecidos autólogos Combinação desses métodos

Quando falamos do método de reconstrução quem deve realmente ser mais ouvido é o cirurgião reparador. Mas o cirurgião reparador depende da indicação do mastologista (retirada parcial ou total da mama, ai o cirurgião plástico em cima disso planeja o reparo. Mas depende da paciente também, pois muitas vezes para um tipo de defeito criado existem inúmeros jeitos de reparação e assim compartilhamos isso com a paciente para que possamos ter um resultado satisfatório e a paciente satisfeita também). Quadrantectomia = retirada parcial Mastectomia = retirada total (preservando a pele, aureola e mamilo ou não) CIRURGIA CONSERVADORA (QUADRANTECTOMIA) Descrita por Veronezzi na década de 80. Vai retirar um pedaço da mama. Na época do Veronezzi se chamava QUADRANTECTOMIA, ou seja, retirava-se ¼ da mama. Hoje a cirurgia é mais conservadora ainda: retirada do tumor com margem de pequena pelos mastologistas, os efeitos acabam sendo menores. Nessa cirurgia basicamente faz-se a reparação com o próprio tecido mamário. Ex: se retiramos ¼ sobra ¾ da mama, e ai mobilizamos essa mama toda, oferecendo um resultado mais adequado. Com técnicas de mamoplastia remodelamos a mama e em um tempo cirúrgico só tira o

câncer e já faz a simetrização (modelagem da mama para que ambas fiquem bem parecidas).

Ex: Angelina Jolie – retirada das duas mamas MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA Escrita na metade do século 20 (1940). Preservava os músculos peitoral maior e maior. Esses implantes são colocados atrás da musculatura. Uma possibilidade que surgiu no inicio da década de 80 foi o uso de expansor de tecido.

O médico patologista analisa as margens se estão livres de tumor e ai sobra para o cirurgião plástico um defeito, um espaço vazio sem tecido e todo o restante do tecido mamário vamos fazer com que a parte remanescente de tecido vá preencher o espaço morto e no final a paciente termina como se tivesse feito uma mamoplastia. O contorno mamário fica reestabelecido. RETALHOS Existe uma série de retalhos. ©

Retalho toraco-axilar

RECONSTRUÇÃO EM ADENOMASTECTOMIA É uma retirada total da mama. É uma mastectomia polpadora da placa aureolo papilar. Vai tirar o recheio da mama. Tudo que é cutâneo vai permanecer. A pele, aureola e papila vão ser preservadas. É uma mastectomia que polpa a aureola, mamilo e pele. Retira tudo por dentro da mama, mas o que é cutâneo permanece. Essa já não é uma cirurgia conservadora, por isso temos que fazer a reconstrução por completo. TÉCNICA OPERATÓRIA O fundamental nessa cirurgia é que se faça a retirada total ou o máximo possível de glândula mamária. Nessa cirurgia se faz a reconstrução com implante de silicone. O mastologista tira todo o “recheio” e a prótese é colocada atrás do musculo peitoral maior. Pode fazer bilateral, já esvazia as duas mamas, diminuindo o risco de câncer nas duas mamas. A paciente vai ter um resultado com mais simetria.

RECONSTRUÇÃO COM EXPANSOR O expansor de tecido é como se fosse uma bexiga de silicone vazia, é colocada onde tem o defeito, ela vai distender a área e permite a reparação do defeito. Não só a reconstrução de mama, mas outros defeitos como a cicatriz... Até para retirada de tatuagem pode ser usado o expansor. Mas na reconstrução de mama o expansor é colocado atrás do musculo peitoral murcho. Durante a cirurgia podemos colocar algum volume no expansor. Depois a paciente retorna no consultório e vai sendo insuflado esse expansor. Uma paciente com a mama relativamente pequena que fez uma mastectomia. Mas por que não colocar uma prótese direito? Porque muito provavelmente não ia ter pele para cobrir essa prótese, mesmo em uma mama pequena.

Esse expansor tem um sistema de válvula que fica embaixo da pele, injetamos soro fisiológico e depois a paciente chega a ter um volume. Mas isso não é a reconstrução ainda, é o primeiro tempo da reconstrução. Em uma segunda etapa ela terminou de fazer toda a quimio, radio, ai retiramos o expansor de pele e colocamos uma prótese de silicone. E por fim reconstrói-se aureola e papila com enxertos (transferência de tecido de uma região para outra, mas esse tecido sai do corpo dela, depende da vascularização da área receptora para ele pegar) Início da década de 80: expansor de tecido RETALHO MUSCULO CUTANEO DO LATISSIMO DO DORSO Um deles é o retalho do grande dorsal que foi criado mais para reparação de grandes perdas na parede torácica. Pacientes com câncer muito avançado que fazem uma retirada muito ampla e precisamos fechar o tórax (não é reconstrução mamária, é o fechamento do tórax para não ficar uma ferida enorme na parede torácica)

inteirinho (parede posterior e vamos levantá-lo, desinserilo do tórax e aquele pedaço de pele fica preso no musculo). Musculo grande dorsal dissecado e a pele tem que ficar presa nele. Pelo musculo vem toda a irrigação que a pele precisa para sobreviver. Mas como é que a pele vai sair das costas e vem parar na parede torácica? Fazemos um túnel pelo subcutâneo passando pela axila, ai passa toda a pele e musculo fechando as costas. Ai tem uma pele nova que vem para a mastectomia, para o defeito onde não tinha mais a mama. Colocamos a paciente agora em decúbito dorsal, manipulando o retalho. Esse é o retalho que veio das costas que estamos fixando na área da mastectomia, e atrás desse musculo a gente coloca um implante de silicone (que fica coberto pelo musculo) e a gente faz um ajuste nessa pele que veio das costas para a área da mastectomia.

O corpo cria uma capsula em volta do silicone assim ele não cria reação. Porém implante de silicone não é definitivo. É uma cirurgia que demora 3 horas no máximo. Esse retalho do grande dorsal é muito usado ainda hoje em dia: canceres de mama muito avançados, ulcerados; tamanho do buraco deixado pela mastectomia. Reparação do defeito da parede torácica com esse tipo de retalho. Na década de 70 com o surgimento dos implantes de silicone um cirurgião alemão pensou no volume mamário e na reconstrução da mama com retalho cutâneo. Um pedaço de pele vai ser transportado para uma área de mastectomia com o musculo grande dorsal, ai atrás desse retalho = segmento de pele e musculo colocamos um implante de silicone. Essa cirurgia começa com a paciente em decúbito lateral, a gente corta a pele subcutânea e vamos ver o musculo grande dorsal: em cima e em baixo, e fica no meio um pedaço de pele (que é o que precisamos para a área da mastectomia). Ai vamos identificar o musculo grande dorsal

COMPLICAÇÕES Como toda cirurgia há risco de complicações, como necrose do retalho, o paciente as vezes faz radioterapia e pode lesar o retalho. Existem complicações e precisamos saber trata-las também. *guardar a questão de transferência de um tecido de uma região para outra TRANSFERENCIA DE PELE E GORDURA DO ABDOME PARA A REGIÃO DA MASTECTOMIA Se formos observar, primeiro percebemos diferença de tonalidade: paciente fez radioterapia. A pele desse retalho é uma pele que não tem sensibilidade, é uma pele rígida, dura. Ai se formos tentar colocar uma prótese não vai conseguir, expansor também não vai conseguir > altíssimo

índice de complicação. Essa região precisa de uma pele nova: ou com retalho do grande dorsal ou com o retalho do musculo reto abdominal.

Agora se o paciente tem alguma lesão no grande dorsal, cicatrizes que impedem a reconstrução pelo grande dorsal: ai pode fazer reconstrução pelo abdome. Ainda, algumas mulheres preferem doar a barriga para a reconstrução da mama do que ter uma cicatriz nas costas. Quando a paciente tem uma sobra abdominal e seria uma candidata a uma abdominoplastia aí é a melhor opção: ganha a mama de volta e perde a barriga.

CIRURGIA ESTÉTICA DE MAMA Foi descrita na década de 80 essa técnica, é um procedimento novo na medicina. Serve para a reconstrução de diversos tipos de mama. A ideia é transferir o musculo do abdome para a região da mama. É mais ou menos o mesmo princípio de transferência do retalho do músculo grande dorsal. Vamos transferir essa pele do abdome para a região da mastectomia, incisão na pele, subcutâneo, precisa procurar os vasos que vão irrigar essa pele. Todo o segmento de pele que foi desenhado vai ser transferido para a região da mastectomia. É uma cirurgia mais elaborada, demora um pouquinho mais de tempo. Faz um túnel por baixo da pele, unindo a parte abdominal com a parte torácica e esse musculo vai ser transferido para lá. Todo esse segmento vai ser transferido. Uma parte do retalho ainda pode ser desprezado. Esse retalho tem uma diferença do outro: ele leva um volume que reconstrói mamas pequenas até mamas grandes, ou seja, NÃO PRECISA DE IMPLANTES. COMPLICAÇÃO ©

Formação de hérnias

VANTAGEM Já foi considerada padrão ouro de reconstrução. Não utiliza próteses. Para reconstrução de mamas maiores essa técnica já foi a melhor. Mas hoje, a prioridade de retalho é pelo musculo grande dorsal.

Todas as cirurgias que fazemos temos 2 conceitos juntos: as cirurgias reparadoras que vimos todas tinham uma preocupação estética, com o resultado que a paciente vai ter. A questão estética é uma questão fundamental para reintegração social, principalmente quando se fala de mama na mulher. Quando pensamos em uma cirurgia estética na mama temos que fazer tudo para que essa cirurgia estética além de levar uma melhora na autoestima da paciente, bem estar, qualidade de vida ela não gere nenhuma sequela, repercussão negativa do ponto de vista funcional. ANAT OMIA M AMÁRIA A mama na superfície temos o formato/contorno da mama, a parte que caminha para axila é o musculo peitoral maior (na anatomia de superfície conseguimos palpar a borda do musculo). A estrutura que temos no centro da mama é o que chamamos de complexo aréolo-papilar. A aréola é a manchinha hipercromica, mais escura e a papila é o “biquinho da mama”. A mama se estende normalmente do segundo ao sexto e.i. A mama não deve tocar a linha média, deve ficar pelo menos a 2 cm da linha média e não deve passar da linha axilar anterior. Esses são os limites anatômicos da mama. Isso é importante na cirurgia estética pois não podemos violar esses limites anatômicos da mama. Caso contrario, por exemplo colocar uma prótese enorme em uma moça que tem tórax estreito, uma prótese que tem uma base maior que essas distancias (linha axilar anterior e 2 cm da linha média) > essa prótese faz com que a paciente evolua com uma deformidade chamada SIMASTIA (quando as mamas não tem separação no meio do tórax). Existem medidas ideais. Proporções.

A distância que vai da linha média até o começo da mama deve ser em torno de 2 cm. A papila bem posicionada ela fica de 19 a 21 cm da clavícula. O conteúdo interno tem contundo glandular e adiposo. Em uma mama de uma mulher de idade adulta a gordura pode representar ate 50% do volume da mama. E na medida que a mulher envelhece a mama vai ficando cheia de gordura, vai sendo lipossubstituida (35 anos >). Quando lidamos com senhoras, lidamos com mamas extremamente adiposas. Pacientes mais jovens = mama extremamente glandular. E isso muda muito o planejamento da cirurgia: seja de reparação ou estética. Todo o sistema de produção lactífero das glândulas eles convergem para papila. Então, a papila tem uma importância central na mama, do ponto de vista funcional. E do ponto de vista estético, o fator mais importante é a posição da papila, é um ponto crucial no planejamento (seja qual for a modalidade da mamoplastia). Na anatomia da mama precisamos lembrar da vascularização = quais as artérias que irrigam a mama. Pelo menos 60% a 70% da irrigação da mama vem dos ramos mediais (que são todos ramos da torácica interna, que também é chamada de artéria mamaria, que é da onde tiram a ponte de mamaria – quando vai fazer revascularização miocardica). Essa artéria torácica interna passa por tras do esterno e bem do lado dele. A outra vascularização vem em parte da artéria tóracodorsal, da torácica lateral e alguns ramos perfurantes antero laterais de artérias intercostais. É como se juntassem todos em direção a papila, irrigando a mama. Mas, a irrigação principal é da região medial. Isso repercute na hora que vamos fazer por exemplo mamoplastia redutoras, onde temos que mobilizar o complexo areolo-papilar na mama que ta grande para a posição mais normal e só conseguimos mobilizar se cortarmos boa parte da conexão do complexo areolopapilar com o resto da mama. Cortamos tudo que não for a região supero-medial, que é a região onde tem a maior vasxularização. Então, soltamos todo o complexo areolopapilar do resto e deixa ele preso só nessa região vascularizada.

COMO DEFINIR A mama “bonita” depende de cada cultura. Mas um pesquisador britânico, Maluti fez um trabalho para descobrir o que é a mama bonita. Trás nesse trabalho hipóteses, ele entrevistou homens, mulheres. Dessas, 53 eram cirurgiões plásticos. A hipótese inicial dele é que os homens achariam mais bonito mama grande e cheia em cima, com o colo bem cheio. Mas por fim, Maluti pegou fotos de paciente e foi mudando a distribuição de tecido mamário, quanto de tecido tinha acima e quanto tinha abaixo. Mama redonda, mama formato de gota. Ele fez isso com mamas de diferentes tamanhos e perguntou para as pessoas o que elas achavam. A mais atraente nota 1 e a menos nota 4. E a mama perfeita que mais de 90% das pessoas de qualquer grupo votou foi a mama 45/55% que é uma mama com formato levemente em gota e que a maior parte do parênquima mamário está no polo inferior, que fica abaixo do complexo areolo-papilar. Essa foi a mama considerada perfeita. Existe diagnóstico em cirurgia plástica. Não é só o paciente chegar no consultório para falar que quer colocar 300 ml. Tem exame físico, história clínica, diagnostico, parâmetros diagnostico. A mama pode ser hipertrófica ...