Clase 1 de Kennedy PDF

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1. Principios de las prótesis parciales removibles

1.1 Partes de la prótesis parcial removible y sus funciones a. Conector mayor: es la unidad de la prótesis parcial removible que conecta las partes de un lado de la arcada dental a las del otro lado debido a esto de be ser suficientemente rígida para transmitir las fuerza de un lado a otro. Sus funciones principales son proporcionar la unificación y rigidez de la prótesis. b. Conectores menores: es la unidad de la prótesis parcial que conecta a otros componentes (es decir, retenedor directo, retenedor indirecto, rejilla de la base de prótesis, etc.) al conector mayor. El principio funcional de los conectores es proporcionar la unificación y rigidez de la prótesis c. Retenedor Directo: es la unidad de la prótesis parcial removible que proporciona la retención en contra de la fuerza de desalojo. Un retenedor directo comúnmente se llama “gancho” y se compone de 4 elementos: un apoyo, un brazo retentivo, un brazo recíproco, y conector menor. d. Retenedor Indirecto: es la unidad que evita o resiste el movimiento de rotación de la base de la prótesis sobre los pilares. Se compone de un solo elemento: el apoyo; pero también puede ser otro retenedor directo. e. Base de prótesis: es la unidad que cubre los rebordes alveolares residuales y donde se instalan los dientes artificiales.

El conocimiento de cada uno de los elementos que componen la prótesis y el análisis exhaustivo del caso, permitirá lograr un

diseño

acertado

en

el

cual

los

dispositivos se asocien armoniosamente con las estructuras de la cavidad bucal para alcanzar un buen resultado desde el punto de vista estético.

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Fig. 1 Partes de la prótesis removible

1.2 Indicaciones para una prótesis parcial removible  En todos los casos de extremos libres unilaterales o bilaterales que no puedan ser solucionadas por implantes.  Por consideraciones económicas.  Cuando existen grandes espacios edéntulos.  En casos de excesiva pérdida de cresta residual.  Posterior a exodoncias recientes.  Pilares con pronóstico reservado.  Estabilidad bilateral. 1.3 Clasificación de las arcadas para prótesis parcial removible: El método de clasificación de Kennedy fue propuesto originalmente por el Dr. Edward Kennedy en 1925 y al igual que las clasificaciones de Bailyn y Skinner, intenta agrupar las arcadas parcialmente desdentadas para que se puedan establecer unos principios que faciliten el diseño de cada situación. Kennedy dividió las arcadas parcialmente desdentadas en cuatro tipos básicos a los que añadió modificaciones. La clasificación de Kennedy es la siguiente:  Clase I: áreas edéntulas bilaterales posteriores a los dientes naturales.  Clase II: área edéntula unilateral posterior a los naturales remanentes.  Clase III: área edéntula unilateral con dientes naturales remanentes delante o detrás del área edéntula.  Clase IV: área edéntula única bilateral (que atraviesa la línea media), anterior a los dientes naturales remanentes.

Fig. 2 Clasificación de Kennedy

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1.4 Reglas De Applegate. 1. La clasificación se debe establecer después de las extracciones de los dientes que podrían alterar la clasificación original. 2. Si se ha perdido un tercer molar y no va a ser reemplazado, no se debe tener en cuenta en la clasificación. 3. Si existe un tercer molar y será utilizado como pilar se debe tener en cuenta en la clasificación. 4. Si falta un segundo molar y no va a ser reemplazado, porque no existe diente antagonista, no se toma en cuenta en la clasificación. 5. El área desdentada más posterior será la que determine la clasificación. 6. Las áreas edéntulas que no determinan la clasificación se refieren como modificaciones y se designan por un número. 7. La extensión del área de modificación no se tiene en cuenta, solamente el número de las áreas edéntulas adicionales. 8. No puede haber modificación en las arcadas clase IV.

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Fig. 3 Reglas de Applegate 2. Principios Biomecánicos Una PPR en función debe respetar los tres principios biomecánicos siguientes: 2.1 Retención Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prótesis en el sentido cérvicooclusal, durante la masticación de alimentos pegajosos. Toda prótesis, sea del tipo que sea, debe tener un sistema de retención eficiente, es decir, que la restauración se mantenga sujeta en la boca y no se caiga o salga de su posición, ya que de no ser así la masticación, deglución y fonética, se verán afectadas e incluso imposibilitadas, la disposición de los ganchos metálicos, así como la eficacia de los mismos, debe ser la adecuada, puesto que básicamente la retención de la prótesis será producida por los mismos.

Fig. 4 Retención 2.2 Estabilidad Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prótesis en el plano horizontal de corrientes de contactos oclusales en planos inclinados. La estabilidad de una prótesis es fundamental, ya que una prótesis inestable, entre otras cosas se balanceará al morder por uno u otro lado, por lo que no es una prótesis funcional ya que dificulta la masticación y la fonética, además de ser ya de por sí incómoda en boca. La estabilidad deberá ser observada mientras se buscan el soporte y la retención más adecuadas, para lograr que los tres principios fundamentales estén interrelacionados y conseguidos equilibradamente.

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Tanto la unidad de retención, como de soporte o estabilidad contrarrestan el movimiento protésico atento a las diferentes fuerzas que actúan sobre el aparato protésico y, de no estar correctamente diseñado, inevitablemente desplazarían al aparato de su inserción.

Fig. 5 Retención 2.3 Soporte Es la resistencia a las fuerzas que ejercen sobre una prótesis en el sentido oclusocervical, durante la masticación de alimentos duros.

Fig. 6 Soporte El soporte de las prótesis, es decir las estructuras de la boca ( dientes y periodonto) que soportarán las prótesis, deberán ser cuidadosamente escogidas, ya que tanto la estabilidad como la retención, dependerá en parte de un buen soporte. Debe tenerse en cuenta las fuerzas oclusales para que el soporte sea, dentro de lo posible, el más amplio y mejor repartido en boca.

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Las prótesis pueden ser: 

Dentosoportadas Aquellas que son soportadas por los dientes pilares, o remanentes, del paciente, que son dientes naturales que este aún conserva. Los dientes pueden conservar íntegramente su estructura, o pueden ser (en la gran mayoría de los casos) dientes previamente tallados por el odontólogo. Dentosoportadas son las prótesis fijas



Mucosoportadas Aquellas que se soportan sobre el proceso alveolar, en contacto con la encía que es un tejido fibromucoso. Las prótesis completamente mucosoportadas son las típicas "dentaduras postizas" (prótesis completas de resina).



Dentomucosoportadas Aquellas que combinan los dos tipos de soportes anteriormente mencionados, es decir, se soportan tanto en los dientes remanentes del paciente como en el proceso alveolar. Son las prótesis de metal, las prótesis parciales de resina, y las prótesis mixtas.

Posibles Movimientos de las Prótesis Parciales Son básicamente tres movimientos: A.

Rotació n alrededor de una línea de fulcro que pasa por los pilares más posteriores, la resistencia contra el movimiento vertical intrusivo de la dentadura la ejerce la cresta residual proporcionalmente a la calidad de la mucosa, la precisión del acoplamiento de la dentadura y la cantidad total de fuerza oclusal aplicada. El movimiento de la base en dirección opuesta se frena por la acción de los brazos retentivos de los ganchos en los pilares terminales y la acción estabilizadora de los conectores menores, conjuntamente con el ajuste de los elementos de soporte vertical de la estructura situados en la parte anterior de los pilares terminales, que actúan como retenedores indirectos.

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Fig. 7 Línea de fulcro

B.

Rotación alrededor de un eje longitudinal formado por la cresta del hueso residual, este movimiento se contrarresta principalmente por la rigidez de los conectores mayores y menores y su capacidad de resistir las fuerzas de torsión. Si los conectores no son rígidos o si se han colocado rompe fuerzas entre la extensión distal y el conector mayor, esta rotación alrededor del eje longitudinal ocasiona un estrés indebido en los lados de la cresta de soporte o bien un desplazamiento horizontal de la base de la dentadura. Fig. 7 Rotación longitudinal

alrededor del eje

C. Rotación alrededor

de un eje vertical

localizado cerca del

centro de la arcada,

este

aparece

movimiento

dentadura

cuando

la

está

sometida a función

debido a que la

prótesis parcial debe

soportar

diagonales

fuerzas

horizontales.

Esta

fuerza

y queda

contrarrestada por los componentes de estabilización, como los brazos recíprocos de los ganchos y los conectores menores que están en contacto con las superficies verticales de los dientes.

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Fig. 8 Rotación en el centro de la arcada.

3. Procedimientos para confeccionar una prótesis parcial removible

3.1 Cita 1- Diagnóstico

 Consideraciones fisiológicas  Mandíbula En los pacientes edéntulos, el hueso alveolar tiende a reabsorberse en mayor cantidad, debido a la ausencia de dientes, los cuales constituyen el estímulo inductivo de la formación ósea, de modo tal que la ausencia de cargas masticatorias conlleva a una reabsorción ósea patológica de los procesos alveolares. La mandíbula edéntula tiende a deformarse con consiguientes modificaciones morfoestructurales: 

Deflexión posterior del cóndilo



Aumento de la escotadura sigmoidea



Alargamiento del proceso coronoide



Disminución del ángulo goníaco



Dorsalización del proceso alveolar anterior

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La causa principal de estas modificaciones está dada por la ausencia de los dientes posteriores, ya que las fuerzas originadas por los músculos masticatorios no pueden ser neutralizadas por los dientes (que están ausentes) y por tanto repercuten sobre la articulación témporo-mandibular y sobre la dentición anterior cuando esta se encuentra presente. Por otra parte la pérdida de dientes posteriores, permite la ubicación de la lengua en un espacio funcional con aumento de la presión orbicular de los labios sobre el proceso alveolar ánteroinferior provocando su dorsalización. Igualmente el maxilar superior en casos de edentulismo, cursa con un típico dimorfismo por hipotrofia. En dicho caso los puntos de resistencia los constituyen la espina nasal anterior en su plano medio y el plano horizontal posterior que se extiende de una tuberosidad a la otra. De tal modo se delinea un triángulo, que constituye la forma terminal de los maxilares edéntulos con atrofia severa.  Saliva La saliva es fundamental para el buen funcionamiento de todas las estructuras de la cavidad bucal y para mantener la salud oral. La xerostomía se caracteriza por la disminución del flujo salival o cambios en la composición de la saliva, en la mayoría de los casos es un síndrome que cursa silente y no da síntomas hasta estar muy avanzado; desde el punto de vista de los pacientes, uno de los primeros signos que notan, es que su saliva se vuelve viscosa y espumosa. Este síntoma es prevalente en el adulto mayor (40% en mayores de 60 años), y de estos, un alto porcentaje son desdentados totales o parciales y por tanto requieren del uso de prótesis dental lo que provoca los trastornos para el soporte y funcionamiento de las prótesis. Este es un problema común en el anciano, principalmente como consecuencia del gran número de medicamentos usados (alta frecuencia de polifarmacia), la ausencia de dientes y alimentación blanda con escasa o ausencia de masticación. En el caso de pacientes que reciben atención protésica, resulta aún más complicado, ya que la mayor parte de estos son adultos de edades avanzadas, que han perdido parte o todos sus dientes y que además, según los problemas de salud que presenten, requieren del uso de medicamentos y es por lo que el odontólogo debe 9

estar atento tanto con el paciente que acude por primera vez a recibir atención, como el que ya ha usado prótesis previamente y refiere alguna sintomatología, realizando un diagnóstico que detecte la presencia de este síndrome y ser capaz de tratarlo de forma preventiva y curativa para disminuir males mayores.  Historia médica Es importante realizar un estudio acerca de la historia de salud general del paciente, para tomar las debidas precauciones a la hora de realizar el tratamiento dental. Entre las manifestaciones sistémicas más comunes en un paciente que va a recibir una prótesis removible, entendiendo que la mayoría de los pacientes son adultos mayores, tenemos: 

Diabetes Mellitus El paciente diabético muestra varios signos importantes de mencionar como la hiposalivación, causante de la queilitis comisural bilateral, que produce dolor y dificultad para abrir la boca. Como la producción de saliva se ve comprometida debido a la diabetes, se aumenta el riesgo de colonización e infección por Cándida albicans . Otro signo, secundario a la hiposalivación y a las infecciones bacterianas, es la halitosis.



La osteoporosis Es una de las causas de pérdida de independencia en la población geriátrica. A nivel maxilofacial, sabemos que la pérdida de densidad ósea en maxilares es un reflejo de lo que está sucediendo en el resto del cuerpo. Entre las manifestaciones orales de

la osteoporosis encontramos reducción del

reborde alveolar, disminución del espesor cortical, decrecimiento de la masa y densidad ósea maxilar, cambios periodontales y edentulismo 

Hipertensión La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad tan frecuente entre los adultos, es muy común enfrentar pacientes odontológicos que la padecen. Se calcula que casi el 20% de la población sufre HTA, cifra que se incrementa a 65% en los ancianos. Este trastorno es un factor de riesgo para otros padecimientos como infarto al miocardio, angina de pecho, arritmia, accidentes cerebrovasculares. Por ello el profesional de la odontología debe 10

conocer los aspectos que debe cuidar para planear de manera adecuada el manejo de los pacientes hipertensos en el consultorio dental. El odontólogo deberá referir al médico, a los pacientes cuando exista algún problema de salud de reciente diagnóstico o de un problema existente que se encuentre en descontrol. La comunicación es importante entre el médico y el odontólogo para intercambio de información con respecto al estado de salud del paciente.

 Consideraciones estructurales Hacer una evaluación de las estructuras de soporte en cuanto al tamaño, situación y cantidad de carga que pueden producir.

 Músculos 1. Valore su tamaño y magnitud de la fuerza que pueden generar. Estos dos factores, por lo regular vinculados con la edad, valoran la capacidad del paciente para funcionar. Los músculos grandes generalmente pueden producir más fuerza. 2. Las inserciones musculares pueden ser fuente de problemas durante la colocación de las partes metálicas o acrílicas del dispositivo. 3. Se investiga la presencia de enfermedades señaladas por fatiga, sensibilidad o molestia, y se considera un tratamiento específico. Los antecedentes del paciente y la palpación de las estructuras son recursos diagnósticos fundamentales. La posición o el origen de las inserciones musculares y de los frenillos modifican la colocación de los retenedores y la base protética.  Lengua Observe su tamaño y posición (anterior o posterior). Estime la cantidad de fuerza que el paciente puede producir con la lengua y su habilidad para coordinar los movimientos linguales con las instrucciones del dentista. Sostenga la lengua con 11

una gasa y examine sus superficies laterales y la inferior en cuanto a anomalías o trastornos.

Se toma la lengua con una gasa y se extiende completamente para examinarla e identificar enfermedades

 Estructura ósea 1. Examen radiográfico: muestra la cantidad y densidad del hueso presente, anomalías (exostosis, espículas, etc.), enfermedades, contornos óseos y de la raíz dental, y la presencia de dientes retenidos. En examen del estado del hueso, especialmente alrededor de los dientes más posteriores que funcionarán como soportes, provee una guía o un índice adecuados para calcular cómo reaccionará el hueso a las fuerzas y las presiones inusuales, y cómo trabajará como soporte de un aparato. Se estudia la lámina cortical en cuanto a su continuidad, espesor o ausencia. La carencia de hueso cortical en una región específica limitada por una prótesis específica limitada por una prótesis señala por lo regular presiones excesivas alrededor de las raíces o bajo el dispositivo así como actividad osteoclástica. 2. Examen clínico: muestra cuáles zonas hay disponibles para el soporte protético (tamaño, forma y contorno de la región edéntula de soporte) Demuestra las estructuras de interferencia, como las exostosis maxilares y mandibulares y las socavaduras óseas. La presencia y la continuidad del hueso cortical alrededor de los dientes restantes son índices adecuados del potencial de apoyo para el diente soporte Se hace el examen del proceso edéntulo para estimar el espesor de la mucosa, su topografía y la calidad del tejido.  Ligamento periodontal

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1. Examen radiográfico: muestra el grosor y la continuidad del ligamento periodontal. Es uno de los mejores indicadores de lo que sucede al momento del diagnóstico: la reacción del ligamento periodontal señala las fuerzas y presiones. Recuérdese que el ligamento con aspecto normal indica un diente que reacciona bien a la situación bucal actual. 2. Examen clínico: revise la movilidad dental, la profundidad de la inserción periodontal y el aspecto del tejido alrededor del diente. Registre la información.

 Mucosa 1. Observe la posición de la encía insertada para garantizar su inserción y posición apropiadas. 2. Elabore una valoración general de la mucosa de toda la boca. 3. Evalúe el aspecto, color, contorno, superficie y tamaño de las porciones utilizables del tejido para el soporte. Valore las inserciones musculares, la forma de la laringe así como la posición de la hendidura hamular. 4. Observe si las regiones de tejido son firmes o fláccidas, y de manera particular registre e identifique las causas de irritación y las situaciones patológicas. 5. Palpe los labios y los carrillos entre el dedo pulgar e índice. Busque zonas duras que pudieran señalar quistes de retención o tumores y regiones disparo o sensibles. Repita el procedimiento en el piso de la boca, con un dedo por debajo de la mandíbula y el otro sobre el piso bucal. Observe el tamaño y la posición de las glándulas sublinguales.

 Dientes 1. Observe la conformación básica de cada arcada y la relación entre los arcos, y evalúe las situaciones generales y su aproximación. Valores la dimensión 13

vertical de oclusión (VDO). Para una evaluación fundamental son muy valiosos el uso del lenguaje y la valoración fonética. 2. Revise la compatibilidad de la relación céntrica con la oclusión céntrica. Una primera prioridad debe ser la corrección de cualquier desproporción. 3. Examine la posición del plano oclusal. 4. Observe el tamaño, longitud e inclinación de cada diente y corona. Valore la forma, configuración, superficie oclusal y cualquier estado patológico, erosión, o abrasión. 5. Considere el tamaño, forma y estado de cada raíz, donde sean visibles. 6. Registre y valores la caries y otros padecimientos alrededo...