Clase 2. Historia Clínica Neonatal PDF

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segunda parte...

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Historia Clínica Neonatal El concepto de la historia clínica neonatal es el mismo que cualquier otra historia, es decir, es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática. Lo que la diferencia de todas las otras historias clínicas es que además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial. Antecedentes maternos: •

Nombre

•

Edad

•

Gesta, para y cesárea. (Cuántas veces ha estado embarazada, cuántos abortos, cuántos embarazos llegaron a término, cuántos hijos están vivos, vía vaginal o por cesárea)

•

Control prenatal (dónde, quién, número de consultas)

•

Ganancia de peso en el embarazo

•

Escolaridad

•

Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo, otras drogas como cocaína, marihuana, etc.)

•

Inicio de vida sexual activa

•

Número de parejas sexuales

•

Grupo sanguíneo, Rh (se pueden dar incompatibilidades y así se sabe del riesgo que puede tener el niño para poder tomar las medidas correspondientes)

Patología Durante el Embarazo •

Hipertensión

•

Diabetes

•

Preeclampsia-eclampsia, síndrome de HELLP

•

Infección de vías urinarias* (sobre todo en el último trimestre)

•

Cervicovaginitis* (sobre todo en el último trimestre)

•

Tratamiento, evolución, etc.

•

Ruptura prematura de membranas*

*En estos casos a los pacientes se les da antibiótico y ya no se van de alta con la madre, sino que están más tiempo ingresados y eso nos va a servir para poder ir orientando el manejo y tratamiento para el paciente. Evaluación Inmediata A la hora de ver cómo se hacen los partos van a tener la oportunidad de hacer una evaluación inmediata, que se hace al momento de nacer. A la hora de hacer esa evaluación inmediata hay que manejar ciertos datos y aprenderlos. •

Nacimiento (lugar)

•

Vaginal o cesárea

•

Indicación de la cesárea

•

APGAR* (al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos y en casos delicados también se toma a los 15 y 20 minutos)

•

Silverman-Andersen*

•

Maniobras de reanimación

•

Somatometría (debe realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse en la historia clínica)

*Estos datos la mamá no los va a saber, lo ideal es que al dar de alta al niño se haga un resumen donde se deberían poner estos datos. Ahora ya hay formatos establecidos donde se escriben estos datos que nos van a servir y se le da a la mamá. APGAR Diseñado en 1952 por la doctora Virginia Apgar en el Columbia University’s Babies Hospital. Es una escala utilizada mundialmente para poder saber cómo el niño se adapta a la hora de nacer. Es un examen rápido que se realiza al minuto 1 y 5 de nacido el bebé para determinar su condición física. La proporción se basa en la escala de 0 a 10. El puntaje de 10 corresponde al niño más saludable (entre más alto el puntaje mejor se

logró adaptar al medio ambiente externo a la hora de nacer), inferiores a 5 indican que el recién nacido necesita asistencia médica de inmediato para que se adapte al nuevo ambiente. Se conoce también como “puntuación del recién nacido”. Calificación

0

1

2

Aspecto color

Azul, pálido

Cuerpo rosado,

Totalmente rosado

acrocianosis Pulso FC

Ausente

Menor de 100 x min Mayor de 100 x min

Gestos reflejos

Sin respuesta

Gestos

Tos y estornudos

Actividad tono

Flacidez

Flexión discreta

Flexión Total

Ausente

Débil, irregular

Llanto fuerte

muscular Respiración, esfuerzo Silverman-Andersen Sirve para valorar el esfuerzo respiratorio en el neonato, es de gran valor pronóstico y se basa solo en signos respiratorios, solo vamos a ver netamente el pulmón. A diferencia del APGAR, en esta escala entre mayor sea el valor que se obtenga más delicado ha nacido el niño por lo que lo ideal es que la puntuación sea menor. Entre mayor es el puntaje es que el niño hizo un gran esfuerzo para respirar, hasta necesitó asistencia. Calificación

0

1

2

Retracción

Ausente

Apenas visible

Marcada

Tiraje intercostal

Ausente

Apenas visible

Marcado

Aleteo nasal

Ausente

Mínimo

Marcado

xifoidea

Quejido

No existe

respiratorio

Solo audible con

Audible sin

estetoscopio

estetoscopio

Asincronismo de

El tórax y abdomen

El tórax se hunde

El tórax se hunde

movimientos

se elevan juntos

mientras el

mucho y el

respiratorios tórax

durante la

abdomen se eleva

abdomen se eleva

y abdomen

inspiración

durante la inspiración

Interpretación •

Sin SDR: puntaje 0

•

SDR leve: puntaje de 1 a 3

•

SDR moderado: puntaje de 4 a 6

•

SDR severo: Puntaje de 7 a 10

Esta valoración es importante porque de acuerdo con el puntaje que tenga vamos a actuar. Si un niño tiene un distrés respiratorio moderado o severo ya va a necesitar una intervención de parte de nosotros o ayudarle a respirar. En el severo es en el cual se va a necesitar un tubo orotraqueal para poderle brindar la ventilación mecánica y poder hacer que respire. A diferencia del APGAR, puede utilizarse en otros casos y no únicamente al momento de nacer. Estimación de la Edad Gestacional Permite, junto con el peso de nacimiento, detectar riesgo neonatal, lo cual ayuda a prever alteraciones ulteriores. Métodos Clínicos para estimar la EG: •

EG calculada (con fecha de última regla)

•

Estimación clínica obstétrica (con base en la altura uterina)

•

Estimación de la EG por métodos de laboratorio (por la hormona gonadotropina en sangre y orina)

•

Valoración clínica de la EG pediátrica (esta es la valoración que van a dar los pediatras)

Métodos de Evaluación de Edad Gestacional: •

Capurro

•

Dubowitz Ballard

•

Usher

El que se utiliza con más frecuencia, incluyendo en el Hospital Bloom, es el de Dubowitz Ballard.

Método de Usher El método de Usher es un método muy general porque solo nos va a decir las edades estimadas siendo esta menor de 36 semanas, entre 36-38 semanas o mayor de 39 semanas con base en ciertos signos físicos comprendidos en el siguiente cuadros. Por lo mismo de que solo se basa en la interpretación de signos físicos no es una método muy utilizado. Signo

< 36 semanas

36-38 semanas

> 39 semanas

Pliegues

1 o más en 1/3 ant. del

Pliegues en 2/3 ant

Pliegues en toda la

plantares

pie

Pabellón

Fácilmente plegable,

Menos deformable,

Rígido, poco

auricular

escaso cartílago, no

cart.

deformable. Cart.

planta

vuelve a posición Pelo

Nódulo

grueso, vuelve rápido

Fino, aglutinado, difícil

Fino, aglutinado, difícil

Grueso,

de separar

de separar (hasta 37)

individualizable (1cm diámetro (excepto desnutrición)

mamario Genitales

Escroto pequeño,

Escroto intermedio,

Escroto pendular

masculinos

pocas arrugas,

algunas arrugas,

arrugado, testículo en

testículo en condición

testículo en escroto

escroto

inguinal Genitales

Labios mayores

Labios mayores casi

Labios mayores

Femeninos

rudimentarios

cubren los menores

cubren los menores. Leucorrea y/o seudomenstruación

Método de Capurro El método de Capurro es un método más completo ya que nos permite evaluar 2 aspectos neurológicos (signo de bufanda y signo de cabeza en gota) y 6 somáticos como se muestran en el siguiente cuadro:

Método de Dubowitz/Ballard El método de Dubowitz/Ballard es el método más completo y por lo tanto el más usado en la práctica pediátrica ya que este comprende 6 signos físicos y 6 signos neurológicos. La valoración de estos signos por medio de la escala de madurez nos permitirá determinar la edad gestacional. Los valores menores indican mayor prematurez mientras que los valores mayores indican mayor grado de desarrollo y madurez.

A cada aspecto se le asigna una puntuación y se van sumando en una escala ya establecida (se observa en el siguiente cuadro) y con esto se estima la edad gestacional pediátrica.

Crecimiento y Desarrollo Un niño pretérmino o prematuro es aquel que se encuentra entre 25 y 37 semanas (para efectos de examen es cualquiera menor de 37 semanas), un niño de término es aquel de 38 a 40 semanas y un niño postérmino es aquel mayor a las 41 a 45 semanas. El peso de un niño a término normalmente es de 2,500 a 3.999 gramos ya que aquellos con pesos de

4,000g

o

mayor,

nos

estaríamos refiriendo a un RN macrosómico o grande para su edad gestacional. Esto lo decimos con base en los percentiles de las tablas de edad gestacional/peso. Si el RN 40 semana está por debajo de su peso estimado para su edad gestacional se dice que es un

RN

pequeño

para

edad

gestacional, si está dentro de las curvas de los pesos estimados se dice que es un RN adecuado para su edad gestacional. Recién Nacido Sano Somatometría ● Perímetro cefálico ● Perímetro torácico ● Perímetro abdominal ● Peso ● Longitud ● Temperatura rectal (ya no se recomienda debido a accidentes con el termómetro, mejor solo evaluarlo) ● Paso de sonda orogástrica (solo se hace en los que nacen con dificultad respiratoria)

● Administración de vitamina K 1mg para evitar hemorragias, sino se administra se corre el riesgo de que sufra una hemorragia ● Cloranfenicol oftálmico para evitar conjuntivitis ya que han entrado en contacto con las secreciones de la madre Valores Normales ● Peso al nacer: 2,500-3,999 gramos. ● Talla al nacer: 50 +/- 2 cm. ● Perímetro cefálico: 32 +/- 2 cm. ● Perímetro torácico: 31 +/- 2.5 cm ● Perímetro abdominal: 28 +/- 3 cm Cuidados con el Recién Nacido ● Utilización de guantes y lavado de manos (tanto para protección del bebé como la nuestra) ● Calor en cuanto nazca ya que no tienen la capacidad de regular la temperatura por lo que fácilmente puede ponerse helado y traerle consecuencias graves ● Tomar adecuadamente los signos vitales ● Clasificar el peso (apropiado, bajo o elevado para la edad). ● Cuidados para el cordón umbilical (idealmente se lo pone un clip, aplicarle alcohol al 70 que es con lo que esperamos que se diseque, se seque y se caiga solito) Exploración Física Luego de haber dado los primeros cuidados, es importante que realicemos una exploración física completa del recién nacido que se divide de la siguiente manera: ● Cabeza

● Tórax

● Cadera

● Cara

● Abdomen

● Extremidades

● Cuello

● Dorso

● Genitales

Cabeza ● Redonda o deformidades por la presentación, céfalo hematoma ● Cuero cabelludo sin lesiones, presencia de cabello, palpar fontanelas, normalmente miden entre 2 y 3 cm ● Palpar suturas, si son amplias descartar TORCHS ● Cuello grueso, observar postura, descartar torticolis ● Fontanelas: el tamaño se mide en su plano sagital y el coronal, se suman las 2 medidas y se divide entre; lo normal al nacer es 2c, +/- 1.5 cm Cara ● Simetría

● Implantación de orejas

● Posición de los ojos

● Labios y mucosa oral

● Permeabilidad de coanas

● Perlas de Epstein

Cuello ● Hematomas ● Fractura de clavículas (que se pueden dar a la hora de hacer la maniobra de Kristeller que puede producir traumas al neonato y dejar secuelas permanentes, por lo cual se está en contra de esta maniobra) ● Quiste tirogloso ● Higroma quístico ● Quistes tiroideos Tórax ● Percusión

● Forma. Simetría, integridad

y

auscultación

campos pulmonares

● Mamas supernumerarias ● Tipo de respiración

● Auscultación cardiaca

● Signos de dificultad respiratoria Abdomen ● Forma. Simetría, integridad ● Muñón

umbilical

sanguíneos)

(3

● Auscultación vasos

● Palpación de hígado y bazo ● Palpación renal

de

● Búsqueda

de

defectos

● Masas abdominales

(gastrosquisis, onfalocele) Extremidades ● Luxación congénita de la cadera (LCC) que es más fácil corregir en el recién nacido ya que sus huesitos aún no están osificados, sino que son más cartílago. ● Tono muscular ● Funcionalidad ● Sindactilia, polidactilia ● Pliegue simiano ● Pie equino varo Columna y SNC ● Mielomeningocele

● Espina bífida

● Meningocele

● Tono muscular (hipo, hiper)

Genitales ● Femenino ○ Labios y clítoris ○ Secreciones vaginales ● Masculino ○ Testículos descendidos ○ Hipospadias, epispadias ○ Prepucio normalmente fimótico (que cubra la cabecita del pene, no se logra ver el glande normalmente, pero se hace retraíble a medida que el niño crece) ○ Hidrocele ○ Hernias inguinales Reflejos Primitivos ● Deglución

● Reflejo glabelar (de párpados)

● Succión

● Marcha somática

● Reflejos de Moro

● Signo de Babinski

● Reflejo de búsqueda

Indicaciones en el servicio. ● Estimulación del seno materno, lactancia materna (enseñar a la madre la forma adecuada) ● Signos vitales ● Eutermia ● Hemoglucotest ● Tomar grupo sanguíneo Rh ● Vacunas (las demás vacunas se comienzan a los 2 meses de edad) ○ BCG: intradérmica ○

Hepatitis B: intramuscular

Posición del neonato al nacer. ● De lado durante los primeros días. ● Después se recomienda la posición supina ● El colchón debe ser firme y solo debe haber una sábana delgada que cubra al neonato. Tamizaje Neonatal En el medio público se toma para enfermedades como lo es el hipotiroidismo congénito, pero en lo privado hay un tamizaje neonatal que abarca 100 enfermedades. En lo general, van a observar que acá se hace como tamizaje solo las pruebas tiroideas y fenilcetonuria....