Icterícia neonatal PDF

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resumo da aula de icterícia neonatal, da disciplina de pediatria...

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ICTERÍCIA NEONATAL:

G2: Mari, Mila, Nono, Paula, Rapha, Teca, Nat Andrade. Revisão por: Flávia.

A Sociedade Brasileira de Pediatria fez a uns 3 anos atrás o Alerta Amarelo, pois a icterícia pode causar lesões irreversíveis ao bebê. Então todo medico, não só o pediatra, tem que saber diagnosticar isso para evitar sequelas irreversíveis. ICTERÍCIA: coloração amarelada da pele e das mucosas devido ao aumento da bilirrubina - hiperbilirrubinemia. Se a bilirrubina indireta ou a direta está maior que 1,5, desde que a direta represente 10% da total isso representa o aumento de bilirrubina no sangue, e isso leva a coloração amarelada. A icterícia a que vê quando dosa o sangue, e só aparenta na pele se estiver maior que 5mg (mucosas e pele amareladas). Ela não é um sintoma, é um sinal de alerta, várias patologias podem causar icterícia: doenças infecciosas, doenças do fígado, das vias biliares e hematológicas, e, inclusive, síndromes genéticas que podem cursar com ictérica e que são muito graves. A gente quer prevenir chegar isso aí: núcleos da base do cérebro impregnado de bilirrubina = kernicterus, doença gravíssima. Leva à morte de neurônios e dependendo do grau de impregnação, deficiência mental. A maioria dos RNs que têm isso, vão a óbito. A icterícia, em geral acontece em 60% dos RN termos e 80% dos RN prétermos, englobando todos os tipos a icterícia fisiológica e patológica. A maioria é fisiológica, só pela imaturidade do metabolismo da bilirrubina no fígado. A bilirrubina indireta (BI), leva ao kernicterus, porque é ela que impregna o cérebro. E a direta (BD), geralmente é uma causa cirúrgica por atresia de via biliar, a via não consegue excretar. Se esse diagnóstico não é feito até 2 anos de idade, ou a criança vai a óbito ou para o transplante hepático. Idade/BT

1ºdia

2º dia

3º- 5º dia

RNT

2,0-6,0

6,0-10

4,0-8,0

RNPT

1,0-8,0

6,0-12

10-14

Valores normais de bilirrubina nos adultos: BT:0,3-1,2 BI:0,2-0,8 BD:0,0-0,2

Então, aqui são os valores normais de bilirrubina no RN a termo e no pré-termo no primeiro dia. Logo ao nascimento, ela sobe um pouco. O RN ele tem uma fisiologia diferente da do adulto. A bilirrubina no termo maior que 12 ou 14 e no pré-termo maior que 10, já é considerada um alerta para você pesquisar a causa. Se preocupar, no termo, quando a total está entre 15 ou 17; grave maior que 25 e extrema maior que 30. Geralmente a bilirrubina

maior

que

25

vai

para

exosanguineo (trocar o sangue da criança todo) e a maior que 30 é muito difícil de

CLASSIFICAÇÃO DA HIPERBILIRRUBINEMIA: BT>15-17mg/dl – Significante BT> 25mg/dl – Grave BT>30mg/dl- Extrema

tratar.

METABOLISMO DA BILIRRUBINA:

A bilirrubina vem da hemoglobina (heme + globina). O heme, ele sofre a ação da enzima heme-oxigenase e se transforma em biliverdina. Esse heme vem do sangue normal, da hemoglobina do sangue. Essa biliverdina vai sofrer a ação de outra enzima, biliverdina redutase, e se transforma em bilirrubina não conjugada ou bilirrubina

indireta (primeira, lipossolúvel, só vai para o sangue ligada a albumina). Ela entra no fígado ligada a albumina, sofre a ação da enzima glucoronil transferase e se transforma em bilirrubina conjugada que é a direta (hidrossolúvel). A diferença entre as duas bilirrubinas é que a indireta ou lipossolúvel não circula no plasma, mas ela é neurotóxica, adora o SN e atravessa a barreira hematoencefalica. Se ela aumentar em níveis que o corpo não possa excretar, vai provocar o kernicterus. Quando ela se transforma em direta, uma parte vai sofrer metabolização no intestino e eliminada nas fezes e a outra parte vai sofrer a ação da enzima beta-glucoronidase e vai transformar de novo a direta em indireta e ela volta para o fígado. Qualquer coisa que aumente um desses processos vai levar à icterícia. Se eu tiver muito sangue indo para o bebê, terei muita hemácia e muito heme indo pra ele, e muita bilirrubina indireta. Se eu tiver alguma droga que tome a albumina e a “roube” vou ter muita bilirrubina indireta. Se eu não tiver enzimas intestinais, pois o bebê não nasce com a flora intestinal pronta, ele se alimenta e não tem bactéria para ajudar a digerir a bilirrubina, logo terá bilirrubina direta aumentada. E se eu tiver o aumento dessa enzima ela vai transformar mais ainda a direta em indireta, mais bilirrubina. Transforma em conjugada que vai para o intestino e ou vai ser eliminada aqui, ou volta novamente para o fígado, como indireta. As bactérias digestivas têm a ação de degradar a bilirrubina. Pergunta: Quando a bilirrubina conjugada volta para o fígado acontece o que? Resposta: Ela é direta aqui. Quando ela vem para cá, uma parte pode ser metabolizada no intestino e vai para as fezes e as formas urobilinoides, que saem pela urina ou, uma outra parte, de novo é transformada em indireta e volta para o fígado. Isso normalmente acontece com sinergismo, sem haver aumento. Quando ocorre qualquer desvio é que ocorre aumento na indireta ou na direta, e vai haver a doença. Quando a indireta conjuga com a albumina ela não é chamada de conjugada, ela só faz isso para chegar ao fígado. Ela só é chamada de direta quando sofre a ação da enzima glicoroniltransferase. A indireta, que é a não conjugada está no fígado e a glicoronil transferase transforma ela em direta, indo do fígado através da bile para o intestino.

SER= sistema retículo endotelial (baço, medula, tudo o que produz sangue/hemoglobina). Teremos icterícia por bilirrubina indireta ou direta quando: de forma direta ocorrerá na primeira fase da cascata, quando há um aumento da produção tem muito sangue (hemoglobina) para se transformar em bilirrubina. Ela pode ocorrer nas anemias hemolíticas (que ocorre muita quebra e morte de hemácias) e nessas outras doenças que levam a hemólise: deficiência de G6PD (que é uma doença benigna que quando ocorre ingesta de fava ou de alguns medicamentos ocorre hemólise) esferocitose (tipo de anemia onde as hemácias mudam sua conformação, talassemias* (menor e maior), doença hemolítica do recém nascido (incompatibilidade ou por grupo sanguíneo ou fator RH).

*Talassemia: é maior ou menor, quando nascemos a nossa hemoglobina é AF que é a fetal. Depois elas passam a ser A1 e A2. Nas talassemias, ocorre uma quebra na proporção entre elas duas (A1 e A2). A talassemia menor é muito parecida com anemia ferropriva, que aquela que pessoa toma ferro e acaba não melhorando. Elas podem gerar várias consequências, e existem vários tratamentos para tentar melhorar os índices de hemoglobina. Clampeamento tardio pode gerar icterícia porque jogamos um monte sangue do bebe e esse monte de sangue vai ter que ser expelido. Esse clampeamento tardio evita a anemia fisiológica que ocorre lá nos dois meses de vida da criança.

Cefalohematoma: Há um hematoma formado por sangue geralmente crianças que passam muito tempo para nascer em parto normal. Esse hematoma contém sangue, hemácias, muitas células mortas que geram mais bilirrubina indireta. 2 Ou se eu tenho uma diminuição da capacitação, como no caso em que há competição de drogas com a bilirrubina pela albumina e aí há menor conjugação. 3 Diminuição da conjugação: Quando isso ocorre, que há algum fator que não fez a bilirrubina se transformar, podendo ser fisiológica, pelo leite materno, e a Crigler Najjar 1 e 2 (a 1 é incompatível com a vida, onde não tem a glicoronil tranferase e, a 2 que ele produz em menor quantidade e dá um medicamento, o fenobarbital, através do qual o paciente consegue viver). E a de Gilbert, onde uma pessoa que tem glicoronil em baixa quantidade podendo fazer uma icterícia até a idade adulta mas não há níveis de causar lesão. 4 Diminuição da excreção: Além disso, existe a diminuição da excreção, que é quando teremos dieta, ela já se transformou e já é direta, não ocorre mais aumento de bilirrubina indireta, caracterizando outra doença.

ZONAS DE KRAMER: Kramer era um hematologista que viu que a ictérica tinha uma evolução crânio caudal que começava na cabeça e terminava nas zonas do pé. Zona 1 é até o pescoço, zona 2 até o umbigo, zona 3 até os joelhos, zona 4 braços e pernas e zona 5 mãos e pés. Como a icterícia a começa na cabeça, se eu estou na zona 1 tenho uma bilirrubina total de 6, na 2 de 9, três de 12, zona 4 15. Isso é quando não podemos fazer exames, indicando se devemos fazer transferência da criança, etc. Isso é importante saber.

DETERMINAÇÃO DA BILIRRUBINA:

No

sangue através do cordão (pode-se colher direto no cordão- 1 veia e duas artérias, lembrar que a veia tem calibre maior e a artéria é dupla). Pode ser dosada também através do bilirrubinômetro que não fura o bebê, é cutâneo na testa ou no esterno, só que ele é um aparelho de triagem assim: bebê chega ictérico eu vou medir se ele der acima de 13 eu tenho que fazer sanguíneo, eu não posso confiar porque ele pode não é tão preciso quanto a dosagem sanguínea. Algumas crianças apresentam fatores de risco para desenvolver icterícia como: prematuridade, infecção, criança que sofreu anóxia, anomalia gastrointestinal (porque vai impedir a absorção e excreção da bilirrubina), irmão com icterícia que já fez fototerapia porque geralmente todos os irmãos têm o mesmo quadro e incompatibilidade ABO e RH. Este gráfico vai analisar se a criança vai para fototerapia ou não. Nos berçários tem o gráfico.

Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) obtidos em RN > 35 semanas com PN > 2.000 g, segundo a idade pós-natal, que orientam na determinação do risco de hiperbilirrubinemia significante.

Você vê a idade em horas, o nível da bilirrubina. De acordo com a idade vê-se a zona de risco que ela está. A partir do percentil 95 a foto não vai funcionar tenho que entrar com outra coisa para diminuir a bilirrubina, 75 a 95 tenho que fazer fototerapia, entre a zona de risco alto e baixo faço fototerapia.

QUANDO A ICTERÍCIA É PERIGOSA? - Quando aparece nas primeiras 24h de vida: toda icterícia que aparece nas primeiras 24h de vida é patológica. A fisiológica não vai aparecer nas primeiras 24h. - Quando tenho um aumento da BI maior que 0,5%/hora/24h: por exemplo- ele estava com 12 e depois de 6h foi para 18. - Quando tenho BT > 3mg/dl no cordão ou 20mg/dl (no sangue) em qualquer momento. - BT aumentar mais que 5mg/dl em 24h. - BT > 12mg/dl em termo; BT > 10mg/dl em pré-termo. - Icterícia que dura mais de 14 dias, após a segunda semana de vida: geralmente é por BD.

- BD > 2mg/dl, desde que represente mais de 10% da BT. ATENÇÃO: icterícia nas primeiras 24h e bilirrubina total maior que 12: alerta para investigação da causa. Se tenho maior que 12 tanto faz ser termo ou no pré-termo temos que investigar.

1) HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: As icterícias que ocorrem pela bilirrubina indireta são: a) icterícia fisiológica, b) do aleitamento, c) do leite materno, d) doença hemolítica perinatal ou eritroblastose fetal: que é a incompatibilidade sanguínea entre mãe e filho. e) incompatibilidade por: e.1) ABO e.2) Rh a) ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: Ela tem a progressão cefalo caudal. A bilirrubina fisiológica é indireta, não tem hemólise é alguma coisa que aconteceu naquele metabolismo, alguma enzima que não está pronta que fez ele ter um momento de bilirrubina, mas ele não tem hemólise, ela é fisiológica, não tem queda, não tem morte de hemácias, nunca aparece nas primeiras 24h, aparece entre o 2º e 3º dia, regride espontaneamente. Essa coisa de dar banho não adianta, a gente manda dar banho de sol por conta da vitamina D, mas não pela icterícia porque o sol não tem nada haver. A luz que vai quebrara a bilirrubina é a da foto, a solar não tem esse poder. É tudo diferente do que vimos na patológica: é menor que 5, menor que 0,5%h, atinge o pico máximo entre o 2º e 4º dia e mais ou menos no fim da 1ª semana essa bilirrubina começa a cair e raramente chega no 14º. Você dosa aí está com 7, com 6 com 5 bem pouquinho que não causa quase nada e geralmente a máxima não ultrapassa: 12mg/dL e a criança está bem, ativa, mamando. Ela não tem nenhum fator de risco, não é prematura, não sofreu anóxia. A

mãe não tem incompatibilidade sanguínea com a criança, fez pré-natal, não tem nenhuma doença congênita (sífilis, HIV, citomegalovírus...). No PRÉ-TERMO: geralmente até 15 pode ter uma icterícia fisiológica, contando com as 24 horas. Toda icterícia antes das 24 horas não é fisiológica. No pré-termo pode chegar a um nível maior. A bilirrubina custa um pouco, mas ela vai conjugar. Na outra não, ela não consegue conjugar pela oferta grande de alguma coisa que está ali no sangue. Aqui não, não vai ter uma oferta, vai estar normal. Pergunta: É como se o sistema ainda tivesse imaturo? Resposta: Exatamente!

b) ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO: A icterícia do aleitamento é aquela em que a mãe começou a amamentar, mas ela tem pouco leite. Como ela tem pouco leite, ela geralmente acontece na primeira semana de vida (colostro). A criança mama pouco e não consegue colonizar totalmente aquele intestino. Então haverá aumento da circulação entero-hepática porque aquelas bactérias que iam produzir enzimas, que iam pegar a bilirrubina e excretar, não conseguem fazer isso. Qual o tratamento? Colocar para mamar. A bilirrubina aqui não atinge níveis muito altos, a criança está bem, chorando de fome (está faminta). Ela fica ictérica quando você mede, não será nas primeiras 24 horas, mas pode aparece nas primeiras 48 horas. A criança perde peso (10%) que é o normal de todo bebê. Deve estimular a amamentação e quando a mãe começa a encher o peito de leite no quinto ou sétimo dia e a criança mamar, acabou essa icterícia.

c) ICTERÍCIA

POR

INIBIÇÃO

DE

CONJUGAÇÃO

PELO

LEITE

MATERNO: É um pouco diferente da anterior. Acontece em apenas 2% dos RN e é sempre depois da primeira semana, sempre após o quarto dia. Ela não causada pela falta de leite, você tem níveis altíssimos de bilirrubina (10 a 30 mg/dL), mas não tem hemólise.

Pesquisas supõem que se deva a um aumento da beta-glicuronidase responsável pela transformação da bilirrubina direta em bilirrubina indireta. Então a indireta retorna ao fígado e aumenta no sangue, mas não se tem certeza. O tratamento consiste em suspender a amamentação por um período de 24 a 48 horas. Quando você para a amamentação por esses dois dias, a bilirrubina cai drasticamente e não volta mais a subir e assim você pode voltar a amamentar (ninguém sabe o porquê). Só que muitos pediatras não fazem isso, pois eles acham que não devem incentivar essa parada da amamentação (porque vai cair de qualquer jeito). Como não tem hemólise, apesar da bilirrubina estar muito alta, mas essa quantidade que chega não é suficiente para chegar ao SNC como naquelas outras fases todas, por isso não chega ao quadro de Kernicterus. Mas as 24 horas que você manda amamentar, você consegue, pois é como se caísse essa beta-glicuronidase do leite da mãe e quando ela volta a amamentar não sobe mais a bilirrubina. (O leite materno contém essa enzima responsável pela conversão da bilirrubina direta em indireta, no intestino, o que provocará um aumento de BI que é lipossolúvel).

d) DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ou ERITROBLASTOSE FETAL: A mãe sendo O ou Rh negativa vai produzir anticorpos contra aquele sangue do bebê e vai destruir as hemácias, causando hemólise. Pode ocorrer dentro do útero ou após o nascimento. Como ela é patológica, vai aparecer nas primeiras 24 horas. Há um aumento maior que 0,5% por hora, a bilirrubina total vai ser maior que 12 e a bilirrubina total aumenta mais que cinco mg nas primeiras 24 horas. Pergunta: Minha mãe é O+, eu sou A+ e eu tive incompatibilidade. Resposta: Deve ter sido ABO, seu pai deve ser A. Essa é uma criança com hidropsia, parece um boneco, ele está todo edemaciado. É uma criança que teve uma anemia hemolítica por uma doença hemolítica do recém-nascido: Anemia, reticulócitos (que são aquelas formas jovens das hemácias) de 10 a

40%, quando o normal é até 1,5. O coombs direto é o exame que você faz para ver se está positivo, vai ver o anticorpo ligado à hemácia. Vai dar positivo se esse anticorpo se ligou à hemácia. Pancitopenia que é uma baixa de tudo, leucócitos, plaquetas e hemácias. O coombs direto (vê o anticorpo ligado à hemácia) é no bebê e o coombs indireto é na mãe. Na primeira gestação, o coombs direto não dá positivo porque ele não tem anticorpo ligado à hemácia; mas indireto (da mãe) pode dar positivo, se ela for sensibilizada.

e.1) Incompatibilidade por Rh: Mãe é Rh- e o filho é Rh+. Não ocorre na primeira gestação, porque na primeira ele sensibiliza a mãe e é na segunda que ele vai produzir o anticorpo. O primeiro filho nunca é afetado, só vai ser afetado a partir do segundo filho, se ele for +. Por isso que a gente faz a vacina na gestação para evitar que ela forme o anticorpo. A tríade de hemólise é: icterícia, anemia e hepatoesplenomegalia. Isso quer dizer que a criança está com hemólise. A criança que tem uma mãe com Rh-, ele é Rh+ e está ictérico nas primeiras 24 horas de vida: ele vai ter essa tríade. É mais um fator para eu provar que ali está ocorrendo hemólise para comprovar com os exames. Pergunta: A vacina para evitar a eritroblastose toma na primeira ou na segunda gestação? Resposta: Na primeira, antes do parto. e.2) Incompatibilidade por ABO: Possui um quadro mais brando que a incompatibilidade por Rh. A mãe é O, pai “não O” e o RN vai ser A ou B. Então se a mãe é O, ela possui anticorpos anti-A e antiB - se o bebê for tipo A, a mãe quebrará o A; se o bebê for B, a mãe quebrará o B. A incompatibilidade por ABO é mais comum que a por Rh, mas em compensação tem um tratamento muito mais simples (a fototerapia é bastante resolutiva nesses casos) e raramente leva a Kernicterus. Pode acometer o primeiro filho, porque a mãe já tem os anticorpos consigo, ou seja, não precisa haver sensibilização.

Com o avanço do acompanhamento pré-natal essas incompatibilidades têm se tornado bem menos freqüentes, pois um dos primeiros exames que solicitamos é a tipagem sanguínea. Quando a incompatibilidade Rh e a ABO estão associadas: como ABO será ou anti-A ou anti-B. Por exemplo: mãe O e bebê A: ela destruirá aquelas hemácias A e praticamente não sobram hemácias para o Rh- destruir; por isso funciona como uma espécie de proteção. A hemólise que o antígeno-anticorpo causa não é tão intensa quanto do Rh, acontece uma lesão mais moderada, menos formação de bilirrubina. A que provocará morte celular primeiro é a incompatibilidade por ABO!

COMO IREMOS INVESTIGAR? - Bilirrubina total e frações indireta e direta -Hemograma: Hemoglobina e hematócrito. Nele vê-se anemia, morfologia de hemácias, reticulócitos e esferócitos - Tipo sanguíneo da mãe e RN para sistemas ABO e Rh (antígeno D- dosa para saber se a fração negativa da mãe é forte ou fraca: fortemente negativa ou fracamente negativa) - Coombs direto no sangue de cordão ou do RN (hemácia + Atc – coombs indireto) - Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) - Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho) Servem para investigar outras possíveis causas para icterícia nas primeiras 24h de vida que não sejam incompatibilidade por Rh ou ABO (realizar diagnóstico diferencial). Possíveis causas: hipotireoidismo, deficiência de G6PD.

Prevenção: -Anti-D gama globulina: Rhogam/Matergam em 2 doses: 1ª dose: IG 28-32ª sem;

2ª dose: após 72h do nascimento. - Objeto: proteger o segundo filho.

Tratamento: 1-Fototerapia: tto de escolha. Consiste em transformar a bilirrubina em partículas hidrossolúveis para que sejam excretadas (bilirrubina decai a cada dia). Possui dois tipos diferentes de ação: fotoisomerização e fotoxidação. 2-Exsanguineotransfusão: tto de escolha para fases mais avançadas. 3-Imunoglobulina endovenosa: alguns hospitais usam, outros não, por ainda estar em fase de estudos. IDADE PÓS

Bilir...