Resumen Ictericia - Harrison PDF

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Ictericia Capítulo 42, Ed 18. Harrison La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por el depósito de bilirrubina. Solo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o trastorno hemolítico (menos frecuente). Para detectar aumentos ligeros de bilirrubina sérica hay que examinar el velo del paladar y las escleróticas, las cuales tienen . Cuando se detecta ictericia en las escleróticas la bilirrubina sérica es, . Si en la exploración se sospecha ictericia en las escleróticas, el siguiente paso es examinar la región sublingual. Esta toma una coloración verdosa si la ictericia es de larga evolución; el color verde se debe a la transformación de la . La piel también se tiñe de amarillo en la con el consumo del fármaco llamado o al exponerse excesivamente a los A diferencia de la ictericia, en la que el color amarillo se reparte en forma homogénea por todo el cuerpo, el pigmento de los carotenos se concentra en las palmas, las plantas, la frente y los pliegues nasolabiales. La quinacrina colorea la piel de amarillo en 4 a 37% de los pacientes que la consumen. Este fármaco, igual que la bilirrubina, puede teñir las escleróticas. Otro signo de aumento de la bilirrubina sérica es el color oscuro de la cuando se excreta por el riñón. Las concentraciones séricas de bilirrubina se elevan cuando existe desequilibrio entre la formación y la eliminación de la misma.

Síntesis y metabolismo de la bilirrubina La bilirrubina se produce durante la degradación del Al día se forman de bilirrubina que se forman y de esto procede . El resto proviene de la destrucción prematura de cs eritroides en la medula ósea y el recambio de mioglobina y citocromos en los tejidos del cuerpo. La bilirrubina se forma en las cs reticuloendoteiales del bazo e hígado. La primera reacción es catalizada por a que separa por oxidación el puente alfa del grupo porfirina y abre el anillo hem. Los productos finales de la reacción son: . La segunda reacción, catalizada por la enzima del citosol , reduce el puente metileno central de la biliverdina y . Esta bilirrubina es . Para ser transportada se une con una unión no covalente a Esta es la . Esta es transportada al hígado, donde los hepatocitos la captan, pero no captan la albumina. Luego de entrar al hepatocito la bilirrubina no conjugada . Esto disminuye su salida al suero y presentan el pigmento para su conjugación. En el RE la bilirrubina formándose . Los conjugados de la bilirrubina, ya difunden a la , donde el monoglucuronido y el diglucuronido son en la bilis canalicular. Este transporte depende de 1

Quinacrina-: es un antihelmíntico. Se utiliza en el tratamiento de la tenia, la giardiasis y la malaria. Aún no hay tabletas genéricas de quinacrina disponibles. Se ha suspendido su venta en EEUU 2 También llamada bilirrubina directa. Se encuentra unida con ácido glucurónico, para luego ser acumulada en la vesícula biliar y constituir parte de la bilis, para su posterior eliminación.

ATP e incluye la . Esta bilirrubina es la que se excreta en la bilis y pasa luego al duodeno. Esta no se absorbe y al llegar al íleon distal y colon, se convierte, gracias a las , en bilirrubina no conjugada. Luego las bacterias normales del intestino no conjugada y forman Entre el de este se elimina . El 10 a 20% restante de los urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. Sólo una pequeña parte (por lo común menos de ) elude la captación hepática, se filtran en el glomérulo renal y se eliminan .

Medición de la bilirrubina sérica Se mide la

. La bilirrubina se pone en contacto con el y se separa en dos bastante estables que tienen una absorción máxima a , lo que permite su . La fracción directa es la que reacciona con el ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora, como el alcohol. La bilirrubina sérica total es la cantidad de este pigmento que reacciona después de añadir alcohol. La fracción indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa. La concentración normal de (300 U/L. En cambio, los sujetos con hepatitis viral aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener concentraciones de aminotransferasas >500 U/L, y concentraciones de ALT mayores o iguales que las de AST. En ocasiones, el grado de elevación de las aminotransferasas permite diferenciar los cuadros hepatocelulares agudos, de los causados por colestasis. Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de ALT y AST menores de ocho veces por encima de lo normal, las concentraciones superiores a 25 o más se observan principalmente en las enfermedades hepatocelulares agudas. Los individuos con ictericia causada por cirrosis pueden tener concentraciones de aminotransferasas normales o sólo ligeramente elevadas.

Ictericia

Exploración física En la valoración general debe incluir el estado nutricional del paciente. La atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como cáncer de páncreas o cirrosis. Se observan estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o la aparición de un nódulo paraumbilical metastásico (nódulo de la hermana María José) indican una neoplasia abdominal cancerosa. La distensión venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca derecha, sugiere la existencia de congestión hepática. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis que sea clínicamente evidente. La exploración abdominal debe dirigirse al tamaño y consistencia del hígado, la existencia de bazo palpable, por lo cual está agrandado, y buscar una posible ascitis. En pacientes con cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por debajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia. El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumoración abdominal notable sugieren neoplasia maligna del abdomen. El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a congestión hepática aguda secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante la presión digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugieren colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar cirrosis o neoplasia maligna con diseminación peritoneal.

tanto en entidades patológicas hepatocelulares como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir unas de otras. Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para valorar la función hepática, como la concentración de albúmina y el tiempo de protrombina. La hipoalbuminemia sugiere una enfermedad crónica como cirrosis o cáncer. La albúmina normal sugiere un trastorno más agudo como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K a causa de ictericia prolongada o por malabsorción de vitamina K, o deterioro importante de la función hepática. Si el tiempo de protrombina alterado no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se debe sospechar lesión hepatocelular intensa. Las concentraciones de la bilirrubina, las enzimas, la albúmina y el tiempo de protrombina permiten establecer si un paciente ictérico tiene lesión hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades son bastante diferentes.

CAPÍTULO 42

Anamnesis Quizá la parte aislada más importante de la valoración del paciente con ictericia inexplicable es la historia clínica completa. Son aspectos importantes de la misma: la exposición anterior a cualquier agente químico o fármaco, sea prescrito por el médico o productos que se obtienen sin prescripción médica, como los preparados herbarios y vitamínicos, o fármacos como los esteroides anabolizantes. Con un interrogatorio minucioso, se investiga si el paciente ha recibido productos por vía parenteral, transfusión, tatuajes, fármacos por vía intranasal o intravenosa y prácticas sexuales. También es importante conocer sobre viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces. Ninguno de estos últimos síntomas es específico de un trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, viral o relacionada con algún fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito en el hipocondrio derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis ascendente.

CUADRO 42-2 Trastornos hepatocelulares que pueden originar ictericia Hepatitis viral Hepatitis A, B, C, D y E Infección por virus de Epstein-Barr Infección por citomegalovirus

Pruebas de laboratorio Cuando el médico atiende a un paciente de ictericia de causa desconocida, existe una batería de pruebas que puede ser útil al iniciar el estudio. Éstas incluyen la medición de bilirrubina total y directa, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, albúmina y tiempo de protrombina. La cuantificación de enzimas [alanina aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase ), aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase ) y fosfatasa alcalina (ALP, alkaline phosphatase)] es útil para distinguir las lesiones hepatocelulares, de los cuadros colestáticos (cuadro 302-1; fig. 42-1), un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas por solicitar. En general, los pacientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación desproporcionada de aminotransferasas con respecto a la fosfatasa alcalina. Los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación desproporcionada de la concentración de fosfatasa alcalina en relación con el de las aminotransferasas. La bilirrubina puede estar considerablemente elevada,

Herpes simple Alcoholismo Toxicidad por fármacos y drogas Predecible, que depende de dosis, como la causada por paracetamol No predecible, idiosincrásica, como la causada por isoniazida Toxinas del ambiente Cloruro de vinilo Té de jamaica: alcaloides de pirrolizidina Kava kava Setas silvestres: Amanita phalloides o A. verna Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmunitaria

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PARTE 2 Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades

Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis viral son: anticuerpos IgM de la hepatitis A, antígeno de superficie y anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B y una prueba del RNA del virus de la hepatitis C. Pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fidedigna. En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de los virus de las hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) y del citomegalovirus (CMV). La cuantificación de la ceruloplasmina es el primer dato de la detección que se debe practicar si se sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis autoinmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas. Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en previsibles y no previsibles. Las reacciones farmacológicas previsibles dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes que ingieren una dosis tóxica del fármaco en cuestión. El ejemplo clásico es la hepatotoxicosis por paracetamol. Las reacciones farmacológicas no previsibles, también llamadas idiosincrásicas, no dependen de la dosis y se observan en una minoría de pacientes. Hay muchos fármacos capaces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. Las toxinas ambientales también son una causa importante de lesión hepatocelular. Entre ellas hay productos químicos industriales, como el cloruro de vinilo, los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirrolidina (té de Jamaica), Kava kava y setas como Amanita phalloides o A. verna, que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado.

Esta distinción puede resultar difícil, y a menudo los datos de las pruebas de laboratorio, la anamnesis y la exploración física carecen de utilidad. La exploración que está indicada es una ecografía; esta técnica es poco costosa, no expone a radiación al paciente y puede descubrir la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos con mucha sensibilidad y especificidad. Hay resultados negativos falsos en los pacientes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis), en los que las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos. La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La porción distal del colédoco es un área, en especial, difícil de apreciar en la ecografía, por el gas intestinal interpuesto. Las pruebas que están indicadas son la CT, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( ). La CT es mejor que la MRCP para explorar la cabeza del páncreas y diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco, en particular cuando los conductos biliares no están dilatados. La ERCP

Además de sus posibilidades diagnósticas, la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas, como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. En quienes no se han obtenido buenos resultados con ERCP y existe la gran posibilidad de que se necesite alguna intervención terapéutica, con la angiografía transhepática se puede obtener la misma información, y permite tal intervención. Cuando la probabilidad de intervenir es reducida, la MRCP ha sustituido a la ERCP como estudio inicial para el diagnóstico.

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. Hay diversos trastornos que producen colestasis intrahepática (cuadro 42-3), y también existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo colestático. Esta variedad se ha descrito en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos.

CUADRO 42-3 Trastornos colestáticos que pueden producir ictericia I. Intrahepáticos A. Hepatitis viral 1. Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C 2. Hepatitis A, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus B. Hepatitis por alcohol C. Toxicidad por fármacos 1. Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos 2. Hepatitis colestática: cloropromazina o estolato de eritromicina 3. Colestasis crónica: cloropromazina y procloroperazina D. Cirrosis biliar primaria E. Colangitis esclerosante primaria F. Síndrome de conducto biliar “evanescente” 1. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo) 2. Sarcoidosis 3. Fármacos G. Cuadros hereditarios 1. Colestasis intrahepática familiar progresiva 2. Colestasis recurrente benigna H. Colestasis del embarazo I. Nutrición parenteral total J. Septicemia no hepatobiliar K. Colestasis benigna del posoperatorio L. Síndrome paraneoplásico M. Enfermedad venooclusiva N. Enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador) O. Enfermedad infiltrativa 1. Tuberculosis 2. Linfoma 3. Amiloide P. Infecciones 1. Paludismo 2. Leptospirosis II. Extrahepáticas A. Cancerosas 1. Colangiocarcinoma 2. Cáncer de páncreas 3. Cáncer de vesícula 4. Cáncer de ampolla de Vater 5. Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático B. Benigno 1. Coledocolitiasis 2. Posoperatorio de estructuras biliares 3. Colangitis esclerosante primaria 4. Pancreatitis crónica 5. Colangiopatía del sida 6. Síndrome de Mirizzi 7. Parasitosis (ascarosis)

ática, es decir, una variedad de hepatitis inducida por fármacos. Esta colestasis por fármacos o, pero pueden transcurrir muchos meses para que desaparezca la colestasis. con mayor frecuencia , pero t se han descrito hepatitis colestáticas con

hepática por estado de choque y TPN. Cuando aparece ictericia después de un trasplante hepático, lo más probable es que se deba a la enfermedad venooclusiva o al rechazo inverso. . Aquí la ictericia es una combinación de hiperbilirrubinemia indirecta por hemólisis e ictericia tanto colestática como hepatocelular. Cuando la ictericia se acompaña de encefalopatía e insuficiencia renal el pronóstico es sombrío.

. Se ha observado colestasis crónica con la cloropromazina y la procloroperazina.

Este cuadro se diagnostica mediante visualización del árbol biliar. Es patognomónico el hallazgo de un gran número de estenosis de los conductos con dilataciones situadas en posición proximal respecto de cada estrechamiento. Cerca de 75% de los pacientes con PSC padece una enfermedad intestinal inflamatoria. El

(rechazo inverso) tras un trasplante de médula ósea. El síndrome del conducto biliar evanescente

Ictericia

. Se diagnostica por la presencia de anticuerpos antimitocondriales, que se detectan en 95% de los pacientes. pero puede afectar sólo a los conductos biliares intrahepáticos y manifestarse por colestasis intrahepática. Sin embargo, en

. Este último casi siempre conlleva PSC y es muy difícil de diagnosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de la PSC. Los tumores pancreáticos y de la vesícula, igual que el colangiocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. Las adenopatías del hilio hepático originadas por metástasis de otros cánceres pueden causar obstrucción del árbol biliar extrahepático.

CAPÍTULO 42

También aparece en pacientes que ingieren como la ampicilina, la dicloxacilina y el ácido clavulánico. En ciertos casos la colestasis s

. El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas hepáticas, hasta las de colangitis ascendente con ictericia, septicemia y colapso circulatorio. . Cuando existe una estenosis dominante, las dilataciones repetidas por vía endoscópica constituyen un tratamiento eficaz. La pancreatitis crónica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la cabeza del páncreas. La colangiopatía del sida es un trastorno causado por lo común por la infección del epitelio de los conductos biliares por el CMV o por criptosporidios, y la colangiografía genera imágenes similares a las de la PSC. El cuadro inicial incluye concentraciones muy altas de fosfatasa alcalina en suero, de 800 UI/L por término medio, pero la bilirrubina suele ser casi normal, y en general son pacientes que no tienen ictericia. ■ RESUMEN

. Los dos tipos de colestasis son cuadros recesivos autosómicos que surgen

ellos ceden por sí solos pero pueden ser debilitantes.

sa, pero quizá sea hereditaria, y la colestasis puede inducirse con la administración de estrógenos. Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias a la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), la infección no hepatobiliar, la colestasis posoperatoria benigna y un síndrome paraneoplásico observable en algunos cánceres, como la enfermedad de Hodgkin, el c...