Ictericia - Semiología Médica PDF

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Ictericia...

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ICTERICIA -

Coloración amarilla de la piel y las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea Mayor en escleras y paladar blando Concentracion bilirrubina: 0.3 – 1 mg/dl (5.1 – 17 nmol/L) Ictericia : > 2 mg/dl Hiperbilirrubinemia subclínica: 1 – 2 mg/dl Pseudoictericias: ERC, neoplasias, hipercarotinemias

FISIOPATOLOGIA: -

El metabolismo de la Hemoglobina origina 80-85% de la bilirrubina 15-20 % mioglobina, citocromo y otras enzimas celulares (catalasas, peroxidasas, eritropoyesis 2/3 origina del sistema retículo endotelial del higado y de resto en Bazo, medula osea y capilares BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA - No conjugada con el acido Glucuronico - Ligada a albumina - No filtra al riñon

BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA -

Conjugada con acido Glucuronico Fitral riñon Coluria

ENFOQUE DIAGNOSTICO ANAMNESIS ! Edad y sexo: < 30 años à hepatitis viral; > 50 años predomina la litiasis, cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis alcohólica Hombres: cirrosis. Mujeres: litiasis biliar (4F: female, fat, forty, fertility) alrededor de 40 años, obesa y multípara. EMBARAZO: 3º trimestre la aparición de ictericia puede corresponder al hígado graso agudo y Colestasis recurrente. ! Hábitos y tóxicos: promiscuidad y drogadicción indican mayor exposición a virus de hepatitis B y C. El alcoholismo tiene una bastante relación con esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis ! Exposición y contactos: hepatitis virales por riesgos laborales, tratamientos odontológicos y transfusiones ! Ingesta medicamentos hepatotoxicos

! Forma de comienzo: comienzo brusco por hepatitis viral, inducida por drogas y litiasis coledociana. o Instalación lenta por neoplasias o cirrosis ! Fiebre: puede predecer o acompañar a la ictericia en la hepatitis viral, hepatitis toxica, litiasis y el hígado de sepsis ! Dolor abdominal: - El dolor cólico de instalación brusca, localizado en el hipocondrio derecho y en epigastrio, propagado al dorso y hombro derecho, caracteriza a la migración y obstrucción litiásica -

El dolor sordo, profundo, localizado en epigastrio y propagado al dorso sugiere una patología Pancreatica

! Prurito: sintoma del sindrome de colestasis intrahepática o extrahepática ! Perdida de peso: diagnóstico a cáncer de cabeza de páncreas ! Otros: orina, heces, intolerancia a grasas, cx previa. Enfermedad inflamatoria intestinal

Estado general ! Grado de ictericia: o Flavinica: amarillo pálido (ictericias hemolíticas leve) o Rubinica: amarillo rojizo (lesiones hepatocelulares) o Verdinica: verde aceituna (colestasis) o Melanica: amarillo pardusco, lesiones de rascado (colestasis crónicas)

EXAMEN FISICO: ! Piel: signos de rascado en los casos de colestasis, telangiectasias (donde se sospecha cirrosis), eritema palmar (rinofima). Vello pubiano. Circulación colateral, ascitis, ginecomastia (hepatopatía crónica). Xantelasmas y xantomas (obstrucción crónica de la vía biliar intrahepática à Cirrosis biliar primaria) ! Sistema linfoganglionar: adenomegalias generalizadas (mononucleosis infecciosa con compromiso hepático). Ganglio Virchow o ganglio supraclavicular izquierdo (sospecha de neoplasia pancreática o gástrica con metástasis hepática ! Palpación hepática: hepatomegalia (hepatitis, estasis, metástasis). Hígado cirrótico. Soplos (hepatoma y hemangiosarcoma) ! Hepatomegalia: puede estar acompañada por frémito y frote en la perihepatitis de las metástasis y puede tener soplos auscultables en el hepatoma y en el hemangiosarcoma. ! Vesícula palpable: Es una manifestación de obstrucción mecánnica de la via biliar por debajo del conducto sístico àColecistitis aguda ! Esplenomegalia: sugiere que la ictericia es de origen hepatocelular o hemolítica. Síndrome Hemolítico: - Ictericia flavinica con hiperbilirrubinemia indirecta - Anemia y bazo palpable (triada del sindrome hemolítico) - Esplenomegalia: es masiva, se debe pensar en hemopatía maligna, en hipertensión portal y amiloidosis !

! Asterixis o Flapping: el aliento hepático y distintos grados de depresión del sensorio. Acompañan al deterioro de la función hepatocelular ! Coluria: ictericia hepatocelular u obstructiva presentan orina de color caoba debido a la presencia de pigmentos y sales biliares à estasis ! Heces: hipocolia o acolia à disminución o ausencia del color de la caquita (estasis). Hipercolia o pleocromia à aumento del color marrón normal de la caquita (hemolisis)

EXAMENES DE LABORATORIO: ! Bilirrubinas: directa – indirecta ! Hemograma: - Hematocrito y formas eritrocitos (hemolisis) - Anemia: pancitopenia (habitual en cirrosis – hiperesplenismo) - Leucocitosis con neutrofilia, es hallazgo de la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis (colangitis, colecistitis) - Leucopenia (hepatitis viral o mononucleosis) - Eosinofilia (fármacos) ! Transaminasas: TGO y TGP. Daño hepacelular. Hepatitis toxicas y virales

! Eritrosedimentación: es normal en la mayoría de las hepatitis virales. La necrosis hepatocítica la acelera ! Hepatograma: la determinación de una bilirrubina elevada define la eistencia de ictericia. ! Fosfatasa alcalina: aumentan cuando existe enfermedad hepatobiliar (colestasis) u ósea. ! Gama glutamiltranspeptidasa: en el sindrome de colestasis la FA y yGT superan en 310 veces los valores normales y alcanzan los niveles mas elevados del cancer de cabeza de páncreas y en la colestasis intrahepática. ! Deshidrogenasa láctica (LDH): elevada en un oaciente ictérico que sugiere hemolisis ! La seudocolinesterasa: indica una masa hepática funcionante, y su descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular ! Proteinograma electroforético: permite evaluar la suficiencia hepática según la concentración de la albúmina, existencia de necrosis por aumento de la a2-globulinemia y el compromiso hepático ! Ictericos por defectos congénitos en el metabolismo de la bilirrubina, ictericos por hemólisis, ictericos por colestasis e ictericos por hepatonecrosis.

IMAGENOLOGIA: ! Ecografia: accesible, económica. Primer estudio. Su máxima utilidad consiste en la capacidad de detectar en el enfermo con colestasis, la existencia de Dilatación vía biliar extrahepatica; Cálculos y Forma hígado. ! Tomografía computarizada: se debe solicitarse si la ecografía no ha permitido realizar un diagnostico definitivo. Contraste. ! Colangioresonancia: permite la visualización de los conductos biliares y pancreáticos sin el uso de material contraste y parece ser tan eficaz como la tomografía ! Radiología simple: que permite demostrar litiasis y aire en la vía biliar

! Centellograma hepatoesplénico con sulfuro de tecnecio: informa sobre el tamaño del higado y bazo, sugiere la existencia de hipertensión portal y es capaz de detectar enfermedad hepática focal sin determinar su etiología

ESTUDIOS INVASIVOS ! CTP (Colangiografía transparietohepática percutánea) ! CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscopica): diagnostica y terapéutica. LAS DOS PERMITEN: - Extraccion cálculos - Esfinteropapilotomia - Prótesis - Drenaje biliar (Ej: via biliar infectada) - Dilatación de estrecheces benignas - Colocación de un stent en una estrechez maligna ! Biopsia hepática: percutánea. Guiada por eco o TAC § § § §

Colangiografía transparietohepática Colangiopancreatografía retrógrada endoscopica Ecoendoscopia Biopsia hepática...