Clase 3 - Resumen Gastroenterología PDF

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resumen de las enfermedades hepaticas...

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ENFERMEDADES HEPÁTICAS Entre las principales causas de enfermedad hepáticas están:  En primer lugar la cirrosis, (la principal y más frecuente)  También pueden causar enf. Hepática, las infecciones virales también son frecuentes, pero no tanto como la cirrosis (en nuestro medio sobretodo la VHB y en menor medida la VHC).  Otras están relacionadas a trastornos metabólicos, por ejemplo el hígado graso (esteatosis, es el que podría tener alguna importancia dentro de este grupo), la enfermedad de Wilson (depósito de Cu+ en el hígado), la hemocromatosis (depósito de Fe+).  Fármacos: daño hepático inducido por drogas  Enfermedades por autoinmunidad: hepatitis autoinmune  Enfermedades congénitas  Otros: hepatopatía colestásica crónica, enfermedades cardiacas, etc ENFERMEDAD HEPATICA ALCOHOLICA (EHA) Es la principal causa de enfermedad hepáticas, pero el hígado no es el único órgano afectado por el alcohol, hay una larga lista de enfermedades atribuidas al alcohol, por ejemplo:  Neurológicas: Síndrome de Wernicke Korsakoff, por consumo crónico de alcohol  Pancreatitis crónica  Problemas cadiovasculares, endocrinos, etc Generalidades de la EHA  Es la principal causa de cirrosis  La segunda causa del hepatocarcinoma  Mayor incidencia en varones, pero las consecuencias de la ingesta de alcohol son más severa en las mujeres, ya que ellas tienen predisposición genética al daño inducido por alcohol.  Para considerar que el alcohol puede ocasionar enfermedad en el hígado debe haber dos condiciones importantes: o El Tiempo de consumo→ debe ser un tiempo prolongado, aproximadamente 10-12 años. o El volumen de consumo→40-80 g de OH/día en varones y en las mujeres es la mitad: 20-40 g de OH/día en mujeres (por su predisposición genética). Ojo no debe ser diario necesariamente, puede ser acumulativo ej. 4-5 botellas/semana.  No todos los bebedores hacen enfermedad hepática, entonces eso hace ver que hay otros condicionantes relacionados a esto. Sólo enferman el 30-50% de bebedores.  Algunas cosas importantes que deben saber sobre las bebidas alcohólicas (ver la tabla) PATOGENIA: Para entender porque el alcohol hace daño en el hígado, es necesario saber que el metabolismo del etanol se da bajo ciertas condiciones, por ejemplo tiene como base de su biotransformación dos órganos importantes: a) En el estómago: hay una enzima que se llama Alcohol Deshidrogenasa gástrica, que permite que el etanol ingerido se elimine a través de los riñones y el pulmón o aparato respiratorio desde la sangre. Esto es el 10% del metabolismo. b) El 90% del metabolismo restante se realiza en el hígado mediante mecanismos de óxido-reducción (REDOX). Las mujeres no tienen alcohol deshidrogena gástrica, por ello en ellas el metabolismo es íntegramente hepático, entonces esto explica su predisposición a enfermedad hepática. En el hígado el metabolismo del alcohol va a tener dos pasos sucesivos→ el primero por la enzima alcohol deshidrogenasa hepática convirtiéndose en Acetaldehído y el segundo por la enzima acetaldehído deshidrogenasa; luego de estos dos pasos, el alcohol ingerido se convierte en Acetato (producto final), y éste entra al ciclo de Krebs para producir > ATP y por lo tanto > energía, lo cual parecería beneficioso, pero estas enzimas sobretodo la del paso 2 (acetaldehído deshidrogenasa) tienen un índice de saturación muy bajo, quiere decir que cuando la persona sobrepasa el nivel de la actividad de esta enzima, ésta deja de funcionar y por lo tanto el metabolismo se detiene en acetaldehído, y éste es hepatotóxico y ya no sirve para dar energía. Entonces a niveles moderados-leves el alcohol es beneficioso porque da E°. Entonces el elemento tóxico del etanol es el acetaldehído. Y éste va a producir daño por su acumulación en el organismo, cuando el nivel de consumo es capaz de saturar a la enzima acetaldehído deshidrogenasa. La acumulación de acetaldehído va a producir una serie de efectos:  Efectos tóxicos: mareos, náuseas, cefalea, rubor facial, gran deshidratación.

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Luego desencadena respuesta inflamatoria, es decir se incrementan todas las Citoquinas proinflamatorias y TNF, y así se produce hepatitis→ Este es un elemento crucial, de modo que al final de todo esto mediante todas estas respuestas inmunológicas se desencadena un mecanismo de fibrosis y el hígado empieza sus primeros pasos hacia la cirrosis. No es sufriente asociar el volumen y el tiempo de ingesta alcohólica al desarrollo de enfermedad hepática, deben haber otros elementos condicionantes que influyan en el desarrollo de la hepatopatía, por lo cual solo enferman entre el 30-50% de los bebedores, esos otros elementos condicionantes, son:  La predisposición genética→ mujeres.  El estado nutricional→ los alcohólicos no quieren comer porque de todas maneras van a producir acetato derivado del alcohol y eso les va a dar energía; pero eso les va a llevar a la desnutrición, lo cual influye en el daño hepático, pero no sólo la desnutrición sino también la obesidad influye en el daño hepático.  También interesa el estado inmunológico, por ejemplo pacientes con otras enfermedades: por ejemplo la VHB y que encima sea alcohólico hay > probabilidad de que haga hepatopatía alcohólica.  Toxicidad por otros elementos: drogas (cocaína), cigarro y que además tome alcohol DIAGNÓSTICO Diagnosticar hepatopatía alcohólica es difícil, no existe un marcador serológico (es decir no hay un anticuerpo antietanol), por lo tanto mi diagnóstico se tiene que basar en la anamnesis: Preguntar si consume alcohol, ver si hay indicios de alcoholismo crónico, el problema es que el paciente se niega. En psiquiatría para el diagnóstico de esta enfermedad se usa el consenso del DSM IV, a través de tests. Patología: 1° daño es la acumulación de grasa, es decir la esteatosis hepática (90-100% de los consumidores de alcohol) 2° daño es la hepatitis alcohólica, a esto llega un 10-35% de los consumidores 3° daño es la cirrosis, y solo lo desarrollan un 8-20% de los consumidores. La flecha de doble sentido indica que la enfermedad es reversible cuando se trata adecuadamente, es decir teniendo hígado graso o hepatitis alcohólica, la enfermedad aún puede revertir; pero si sigue la ingesta continua de alcohol desarrollará cirrosis lo cual ya no es reversible, la enfermedad ya está establecida aun si deja de ingerir OH, el único tratamiento que le quedará será el trasplante hepático. (En nuestro medio cuesta 100 000 dolares). CLÍNICA  El hígado graso es totalmente asintomático, y en el examen físico máximo se encontrará el hígado palpable.  Cuando hay hepatitis aguda alcohólica, encontramos algunos síntomas: la principal la ictericia, también habrá dolor muscular, fiebre. En el laboratorio la AST está elevada, hay acumulación de acetaldehído, están elevadas las IL 1, 6,10, Factor de crecimiento tumoral, FNT. En la patología vemos los cuerpos de Mallory (es patognomónico). PRONÓSTICO: Se usa el Indice de Maddrey (DF) →4.6 (TP del paciente – Control) + BT (mg/dl)→ > 32 (Mal pronóstico, ) ( mortalidad del 50% a los 28 dias)

TRATAMIENTO:  Lo Único que está demostrado que causa beneficio es la Abstinencia Alcohólica.  También se debe corregir la desnutrición  Corticoides → estos se usan en la hepatitis aguda alcohólica severa (>32, por índice de Maddrey) porque iniben el proceso inflamatorio.  Pentoxiflina→ inhibe la producción de FNT, sin embargo no se ve mejoría en todos los pacientes que lo usan. AUDIO 04: INFECCIONES HEPÁTICAS→HEPATITIS VIRAL Puede producir dos formas de enfermedad o condiciones clínicas:  H.V. Aguda: Por consenso se define como aquella enfermedad que tiene una duración < a 6 meses, todos los virus de hepatitis producen hepatitis aguda, estas generalmente se autolimitan por lo tanto en estas condiciones lo único que hay

que hacer es prevenir complicaciones de la fase aguda, una de las más importantes es la hepatitis fulminante o conocida como insuficiencia hepática aguda que puede llevar a la muerte al paciente.  HV. Crónica: que tiene una duración > a 6 meses, esta es una condición clínica que al inicio genera pocas manifestaciones sintomáticas, quiere decir que puede pasar desapercibida, el riesgo de esta forma crónica son las complicaciones a largo plazo estos pctes aproximadamente a 30 años de evolución crónica pueden desarrollar cirrosis o hepatocarcinoma. De todos los virus de la hepatitis solo tres tienen la capacidad de desarrollar la forma crónica y son los virus B,C y D. Los virus A y E no tienen esa capacidad. Para considerar a un virus de la hepatitis, éste tiene que tener ciertas condiciones:  Los virus deben ser hepatotrópicos, es decir que tienen cierta predilección por infectar a la célula hepática. Estos virus conocidos desde el punto de vista de su estructura microbiológica muy bien establecida son 5: A, B,C, D y E, es decir estos están claramente definidos como virus hepatotrópos.  Existen otros virus que pueden causar también lesión hepática, pero su daño no es exclusivamente al hígado, sino que tb afectan otros tejidos, es decir son no hepatotropos, dentro de estos están todos los virus que pueden causar tb hepatitis, por ejemplo el virus de la fiebre amarilla (en zonas tropicales), el virus del ébola (en Guinea, Sierra Leona), etc, pero no están considerados dentro de este tópico. Entonces los virus de la hepatitis A,B,C,D y E, lo único que comparten es que son hepatrópicos, porque son de familias y fenotipos diferentes y no todos tienen grupo DNA.

Lo que me interesa que sepan de este cuadro son los virus que son capaces de producir enfermedad crónica (B,C, D) es decir que pueden producir las complicaciones crónicas (cirrosis y hepatocarcinoma). HEPATITIS VIRAL AGUDA Todos estos virus producen enfermedad aguda, algunos más que otros, el reconocer una hepatitis aguda es sencilla, porque la clínica es fácil, su principal síntoma es la Ictericia. En todas las hepatitis agudas conocemos 4 fases claramente establecidas, la única diferencia está en los tiempos que tardan en producir la hepatitis viral. Las 4 fases son: a) Periodo de incubación: que es el tiempo que trascurre entre el contacto del virus con la persona infectada hasta que aparecen los primeros síntomas. Esta es la fase infectante es decir de contagio. b) Fase prodrómica: que se caracteriza por síntomas inespecíficos de infección, es decir que no localizan la infección y son → fiebre, cefalea, astenia, mialgias, artralgias, náuseas y vómitos; duran entre 2-7 días dependiendo del virus, estos síntomas hacen pensar en una gripe o cualquier proceso de resfrio. c) Fase de estado o ictericia: el paciente se vuelve amarillo, pero esta fase puede faltar en algunos casos, llamándose hepatitis anictérica, esto ocurre en personas que adquieren la enfermedad en etapas tempranas de la vida (niños) o cuando hay inmunosupresión. En esta fase pueden haber otros síntomas como la coluria, hipocolia, prurito, crecimiento del hígado o del bazo, manifestaciones no hepáticas como anemia clásica, glomerulonefritis, púrpura. Esta fase dura entre 2-4 semanas, pero también depende del virus. d) Fase de convalecencia, esta fase puede durar hasta 1 año, dónde se ve la mejoría gradual del paciente. Alteraciones analíticas:  La forma de darse cuenta de que hay hepatitis aguda es mediante el perfil hepático, que cuando hay lesión hepática, se elevan las aminotransferasas más de 8 veces lo normal . Y ya dependiendo del virus podemos encontrar algún hallazgo especial.

 La hepatitis crónica tiene una manifestación poco aparente, puede pasar desapercibida, generalmente son totalmente asintomáticas y cuando hay síntomas éstos son de absoluta inespecificidad. Entonces se debe definir la enfermedad a través de los factores de riesgo: Trasfundidos, residencia en zonas endémicas, promiscuidad sexual, etc. Y generalmente las transaminasas no están muy elevadas (pueden estar elevadas entre 2 a 4 veces su valor normal, no llegando a tener el rango de las hepatopatías agudas), lo cual es una excepción al patrón del compromiso hepatocelular; por este motivo para hacer el diagnóstico requiero estudios invasivos como la biopsia. VIRUS DE LA HEPATITIS A  Es el virus más común, tiene ciertas características microbiológicas claramente definidas:  Es un virus de cadena simple de RNA  Se transmite de forma fecal-oral. Se excreta con las heces.  Es inactivado por la ebullición, por lo cual es fácil de prevenir  Desarrollan anticuerpos protectores de por vida, de modo que si alguien le dio la enfermedad nunca más le va a dar la hepatitis A, pero les puede dar la hepatitis por los otros virus. EPIDEMIOLOGÍA:  Nos señala que hay zonas de alta prevalencia: todos los países de Asia, África y Latinoamérica, o sea los países supuestamente pobres, entonces es una infección relacionada a la pobreza.  En Perú, nuestras prevalencia es más del 98% por VHA, esto indica que generalmente la gran mayoría de niños, se infectan entre los 2-5 años, no se infectan antes del primer año porque la mamá le pasa los anticuerpos a través de la placenta y también de la lactancia, esta es la razón por la que la OMS ha propugnado la lactancia hasta los 2 años, porque le pasan las defensas contra varias enfermedades. Formas clínicas de presentación: 1. Hepatitis aguda: con resolución espontanea→ > 99% 2. Hepatitis fulminante: 0.001 – 0.5% Cuadro clínico de hepatitis aguda (VHA): • Periodo de incubacion: 10-50 dias (promedio de 4 semanas) • Fase prodromica: 2-7 dias • Fase icterica: Dura usualmente 1-3 semanas; pero no todos presentan esta fase y siendo ésta una enfermedad básicamente de niños, no todos la presentan. Si se adquiere hepatitis A en la adultez esta fase puede tener un desarrollo fulminante • NO evoluciona a la cronicidad, aunque puede observarse un curso bifásico, donde aparentemente hay una recurrencia de la hepatitis y suele durar incluso 12-15 meses. (para considerar hepatitis crónica debe durar > a 6 meses, pero ésta es una excepción y se considera como rebrote agudo). Por lo tanto nunca producirá cirrosis o hepatocarcinoma. DIAGNÓSTICO: Para el dxco es importante la transaminasemia y los anticuerpos: Ig M anti-VHA→ expresa actividad aguda. Este anticuerpo desaparece antes de los 6 meses. Ig G anti-VHA→ son de memoria inmunológica, entonces un paciente que haya presentado esta enfermedad en la infancia tendrá este anticuerpo de por vida. PROFILAXIS: La vacuna a partir del año o en la adultez sino presentó la enfermedad antes. TRATAMIENTO: Es sintomático, la hepabionta no sirve pero hay que darle, son vitaminas, tranquiliza al paciente ya que verá que le saca de la ictericia, pero en si sale de la ictericia luego de 2-3 semanas, por la evolución natural de la enfermedad. VIRUS DE LA HEPATITIS B Tiene ciertas características desde que fue descubierto por primera vez por Bloomberg. Este es un virus que es un problema de salud pública, pero cada vez en caída desde que se han aplicado los esquemas de vacunación universal, que se instaló en Perú desde el año 90 en zonas endémicas y es obligatorio a todo recién nacido así no viva en zonas endémicas desde el año 2000. Vemos la estructura del virus B, es un virus con doble cadena DNA y expresa una serie de antígenos y proteínas; pero los que nos interesan son 3: proteínas o Ags que se producen en el área nuclear son→ el Ag c (core) y el que nos interesa más es el Ag épsilon (HBeAg), el otro es el Ag que cubre al virus, la cubierta del virus que se conoce como Ag de superficie o Ag australiano (HBsAg). Los más importantes desde el punto de vista clínica son estos dos últimos. Es importante saber interpretar que significa tener cada Ag, así, tener el HBsAg + significa infección, si e < a 6 meses será aguda, si es >a 6 meses sería crónica, y el HBeAg cuando está presente en la sangre indica replicación viral, por lo tanto está en la fase aguda y está contagiando al resto de personas. EPIDEMIOLOGÍA: Alta prevalencia: Todo el Perú está considerado como una zona de alta prevalencia de Hepatitis B, y hay ciertas áreas que tienen > prevalencia, es más alta en la selva (La Convención), en los valles interandinos de la Sierra como Abancay, en la Costa es poca. Hay otros grupos de riesgo a parte de la región geográfica: drogadictos, aprendices de medicina, trabajadores de salud, trabajadores sexuales (ya que la vía de transmisión es sangre, suero→ trasfusiones, exudados de heridas de sujetos infectados, fluidos vaginales, semen, saliva,transmisión vertical). Entonces hay un 60% de trasmisión conocida y 40% de trasmisión no conocida (vectores, fecal-oral). La trasmisión vertical es de la madre al niño durante el parto, no mediante la placenta, por lo tanto en nuestra región es obligatorio hacer despistaje a toda gestante que tenga entre 30-35 años, es decir antes de que empezó el esquema de vacunación universal.

PATOGENESIS: El daño al hepatocito de todos los virus de hepatitis es mediado inmunológicamente, es decir que para que el virus produzca hepatitis necesita la acción de los LT CD8 que destruyan al hepatocito, entonces debe haber un sistema inmunológico adecuado, por lo cual los inmunosuprimidos o los que no tienen una inmunidad lo suficientemente adecuada para responder a la infección (niños y ancianos) no hacen la reacción inflamatoria y el virus puede permanecer en la célula hepática, volviéndose estos pacientes en potadores, pudiendo el virus trasformar el DNA del hepatocito y ponerlo a disposición del virus para > replicación sin que haya manifestaciones de inflamación→ esto es lo que sucede en la enfermedad crónica, que no da manifestaciones pero lentamente lleva al paciente a la cirrosis o CA hepático. Por lo tanto la patogenia de la enfermedad depende si el individuo es inmunocompetente o no. Como la mayoría de los que se infectan son adultos y estos son inmunocompetentes la resolución espontánea de la infección es alta (90%). En la transmisión vertical, el niño infectado tiene una probabilidad de que elimine el virus espontáneamente solo del 10% mientras que para ser portador de por vida y desarrollar las complicaciones crónicas (cáncer o cirrosis a los 15-20 años) tiene la probabilidad del 90%. De los adultos inmunocompetentes que hacen hepatitis crónica solo el 1% hacen cirrosis y otro 1% hace hepatocarcinoma en el lapso de 30-50 años. De las formas de hepatitis las que nos interesan son la aguda (inmunocompetentes) y la crónica (neonatos, niños, inmunosuprimidos). HEPATITIS B AGUDA: Periodo de incubación→ 60-90 días Periodo Prodrómico→ 2 – 5 días DIAGNÓSTICO: aminotransferasas elevadas más de 8 veces lo normal, lo que nos interesa es la interpretación de las formas agudas mediante HBsAG (< a 6 meses), y el HBeAG nos indica replicación, estos dos junto con el IgM anti core nos indican que la infección es alta. HBsAG es el que determina si la infección es aguda o crónica. TRATAMIENTO: como en toda hepatitis, No existe, solo se le dá sintomáticos esperando que se resuelva espontáneamente. El problema es en la hepatitis crónica, se reconoce cuando tienen HBsAG > a 6 meses, no hay síntomas y la elevación de las transaminasas o aminotransferasas no están muy elevadas. Esta forma crónica si tiene tratamiento, aquí es importante la prevención de cirrosis o hepatocarcinoma, entonces el tratamiento no es curativo pero previene la formación de hepatocarcinoma o cirrosis (a diferencia de la VHC que si es curable). El Anticuerpo anticore tiene la misma interpretación que el anticuerpo para hepatitis A, entones si una persona viene con el anticore (+) y el HBsAG (-)→ significa que tuvo la infección en algún momento de su vida pero el organismo lo ha aclarado, entonces si una persona tiene el anticore (+) no significa que tenga la infección actualmente. El tratamiento que más usamos para esta forma crónica es el IFN, entecavir y tenofovir. También hay profilaxis mediante vacuna, generalmente es recomendable el esquema de tres dosis ya que una sola dosis o dos no tienen completa protección, incluso luego de la vacunación con las tres dosis se recomienda hacer un test de efectividad de vacunación que es a través de anticuerpo contra HBsAG sobretodo en Ancianos, Enfermedades cronicas inmunosupresoras, VIH, fumadores, obesos; donde Buen nivel de anticuerpos es más de 100....