Clase Refiera Aiepi - Como remitir a un paciente a un nivel de mayor complejidad PDF

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Como remitir a un paciente a un nivel de mayor complejidad...

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AIEPI

¿QUÉ LLEVA LA SIGLA IMPLÍCITO?

SIGNOS DE ALARMA, GRAVEDAD Y REFIERA

¿QUÉ PROPONE REFIERA? Siempre hay que:  Estabilizar al paciente  Buscar iniciar los tratamientos que estén a nuestro alcance de la manera más oportuna antes que el paciente sea referido. La idea no es remitir por remitir, la idea no es desprenderse del paciente y lavarse las manos. Cuando uno está en el servicio de Urgencias de pediatría, se da cuenta que muchas veces los médicos en el miedo o el temor a lo que nos va a pasar con el paciente decidimos lavarnos las manos y sacar un paciente a lo que Dios quiera. De eso no se trata. Y AIEPI es muy claro en eso.

Significa que 1. Primero estabilizo, 2. Mantengo al paciente en buenas condiciones y 3. Luego sí encargo mi transporte y todo lo que necesite hacer. Además,  Debo hacer administración de medicamentos y maniobras terapéuticas ANTES de subir a la ambulancia. Ahorita vamos a ver cuándo desglosemos la sigla que en las condiciones del área rural muy rural, los padres o cuidadores asisten con el paciente y cuando se les va a trasladar a otro sitio, ahí viene la pregunta porque “no conozco a nadie, no tengo dinero, nunca he ido a la ciudad” y ese temor hace que los padres se nieguen o no participen activamente en el proceso de remisión y acompañamiento del paciente. En la ambiente, nosotros tenemos 0.21 de FiO2, que es lo que respiramos. Cuando hablamos de la población pediátrica, vamos a hablar de condiciones como: o El tamaño de la cabeza,

R de respiración traduce ► oxigenación. 2. E traduce ► estabilidad hemodinámica. 3. F de frío: traduce ► “evite la hipotermia”. 4. I de ► informar a los padres y 1.

cuidadores: es muy importante.

E de energía ► traduce azúcar y glucosa. 6. R de ► registro y monitorización: es 5.

muy importante. 7.

A

de ► administración de los líquidos y medicamentos.

La idea es que durante todo el traslado, llevemos una lista de chequeo que sirva para que Uds. entiendan cómo va el paciente durante la remisión pero que sirva también para que el médico de la institución que recibe al paciente conozca cómo le fue en la remisión, cómo le fue con los líquidos, cómo le fue con la temperatura, cómo estuvo el estado neurológico.

(

R)

RESPIRACIÓN ► OXIGENACIÓN Durante su tiempo de rotación en Urgencias, Uds. van a conocer una estrategia o método de pensamiento que es el método PALS. Es todo lo que involucra la reanimación del paciente pediátrico que supera los 30 días, NALS es la reanimación de los neonatos que van hasta los 28 o 30 días.

Uno de los pilares de cualquier proceso de reanimación en la adaptación y transporte es la adecuada oxigenación. TODO niño que nosotros clasifiquemos como:  Grave,  Con signos de peligro,  Con dificultad respiratoria,  Con cuadros de choque, o  Aquellos que requirieron reanimación



Necesitarán aporte de O2 suplementario. o La pirámide respiratoria alta, o El tamaño de la lengua, o La forma de las cuerdas vocales), ► Que tienen que ver para que la propuesta de oxigenación de un niño sea

muy

diferente

a

la

propuesta

de

oxigenación de una persona adulta.

NO HAY UN MÉTODO IDEAL PARA ADMINISTRAR OXÍGENO. Cuando lo administremos debemos hacernos dos (2) preguntas: 1. ¿Qué oxígeno tenemos en el sitio? Ahí viene la primera condición: yo puedo trabajar en el sitio más perdido de la geografía colombiana, puedo estar en el centro de salud más pequeño del mundo pero yo debo tener la manera de proveer un aporte de O2. 2. ¿Qué aporte de O2 puede ser?  Una cánula nasal es lo que AIEPI propone como la estrategia fundamental de oxigenación.  Si yo NO tengo un sistema de aporte de O2 canalizado en el sitio, seguramente  Lo mínimo que voy a necesitar es un tanquecito de O2 que yo sepa que esté lo suficientemente habilitado como para que me aporte el O2 que necesito. Si Uds. se dan cuenta, la cabeza de este niño (pre-escolar) permite que yo coloque aquí una mascarita. Si yo a este niño le propusiera colocar una cámara que le cubriera toda la cabeza como el sistema de oxigenación que se le pone a un neonato, la sensación de claustrofobia en este niño impediría que el aceptara el O2.

Vamos a escoger la fuente que tenga compatibilidad para saber cuánto va a durar el O2. Aquí hay una formula sencilla que propone el AIEPI para saber cuánto va a durar el O2 dependiendo de si es un cilindro pequeño o grande. Para AIEPI coincide que los sitios pequeños y de primer nivel, son sitios donde se manejaran cilindros o tanques de concentración de O2. ¿QUÉ MÉTODOS TENEMOS PROPUESTOS POR AIEPI? CÁNULA NASAL: Es entre comillas el método universal que proponemos nosotros. Tiene como condiciones:  Tenemos que buscar que la fosa nasal esté limpia, que NO tenga secreciones o descargas nasales. Por eso cuando estamos frente a un niño que está lleno de rinorrea o de moquito, nosotros primero lavamos la nariz antes de proponer el aporte de la canulita.  Ese aporte de cánula nasal NO requiere humidificación.  Es un sistema que se llama de FLUJO BAJO,  AIEPI les dice que NO vayamos más allá de 2L/min y que es lo ideal en toda la población pediátrica o máximo de O2 de 1L/min.  Cuando Uds. tienen 1L/min están manejando concentraciones de Fracción Inspirada de O2 (FiO2) entre 0.24 a 0.25.  Cuando están en 2L, NO están más allá de 0.26 y  NO van a poder subir más así le coloquen 3L, 4L, 5L y como al niño le van a causar molestia, empezar a irritarle la mucosa nasal, entonces como aquí no tenemos humidificación, La nariz se puede pelar, se puede lesionar, luego se van a llevar la idea que durante su tiempo de rotación en el servicio de pediatría,

Así que toda esta caracterización depende de:  Disponibilidad,  Adaptación del niño  Concentración de O2 que necesitemos. NO es lo mismo hablar del aporte de O 2 para un niño con dificultad respiratoria leve, moderada o severa.

 El flujo máximo en debe ponerse a 2L pero  Tratamos de mantener O2 con un máximo de 1L de aporte.

CATETER NASAL  Es un catéter que se va a la parte posterior de la fosa nasal,

 Es una propuesta más avanzada  Es para el paciente que ya vemos en deterioro de la vía respiratoria.

CATETER NASOFARINGEO Pues muchísimo más, simplemente se los nombro. Ya Uds. lo verán en algunos servicios. Nosotros en urgencias NO lo poseemos. CÁMARA CEFÁLICA: Para AIEPI, cámara cefálica traduce OXIPUT. ¿Qué significa un sistema de cámara cefálica?  Es un sistema en el que tenemos una cámara que permite ver la cabecita del paciente,  Tiene un huequito por donde va conectada una manguera corrugada que es como una fuente de O2 que  Aporta unos 8 a 10L de O2,  Tiene humidificador  Establece aportes de O 2 que van desde FiO2 0.28 a 0.98  Estos son sistemas de oxigenación de ALTO FLUJO  Esta propuesta de OXIPUT es una propuesta para población muy pequeñita. Si Uds. tienen un niño con más de 3, 4 o 5 meses, lo más importante es que la cabecita. Mire a su exterior y tenga una sensación de claustrofobia lo va a incomodar y NO va a ser más fácil para nosotros manejarlo.

MASCARILLA  Trabaja con un sistema de ALTO FLUJO denominado VENTURY.  Es un sistema de oxigenación alto igual que el del OXIPUT que  Va con una máscara y  Le va a permitir a un niño grande sin la incomodidad de la cámara que lo está tapando.  Sino que al contrario, NO nos sirve para cabecitas chiquitas, porque yo le pongo un ventury a una cabecita chiquita y pues obviamente se la tapo y no voy a poder aportar lo que quiero con el O2. ¿Cuál es el principio físico que rige el VENTURY? (E )

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA El PALS al final le dice a Ud. solo dos cosas:

Es el principio de Bernoulli, que dice que:  ‘’Si yo lanzo partículas de O 2 que están dispersas y las concentro en un área pequeñita, el choque de las partículas ahí hace que la velocidad a la que salgan sea mucho más alta’’  Por eso se vuelve un sistema de oxigenación cuya máxima Fracción Inspirada de O2 termina en 0.5  NO hay VENTURYS que superen el 0.5, por lo menos aquí en Colombia. Todo eso era para decirles que: A pesar que la cánula nasal es: - Nuestro aporte de O2 ideal, - Es más anatómico para el niño, - Es el que propine AIEPI, - En 1L o máximo 2L/min, En casos especiales de alto riesgo de claudicación respiratoria y gran posibilidad de hacer parada, yo voy a tener como opción el OXIPUT que es la cámara que propone AIEPI y la mascarilla que es el VENTURY que es del que estábamos hablando.

Todos los que somos AIEPIólogos estamos convencidos que NO hay ninguna condición, ni siquiera la condición de estado crítico del paciente que excluya la necesidad de hacer intervenciones aplicadas al AIEPI. En AIEPI no hay ningún artículo, ni por muy avanzado que sea, que haya tumbado propuestas, las ha complementado obviamente pero nosotros seguimos trabajando y en sitio de rural y en primer nivel Uds. van a estar muy pendiente de esas clasificaciones como los puntos clave de una DHT grave que de alguna manera le está traduciendo a Ud. un estado de hipovolemia o como sinónimo evolutivo un paciente que va a hacer choque

Califique al paciente en lo(a): 1. Respiratorio: diga si:  Tiene insuficiencia, o

 Tiene dificultad respiratoria. 2. Volemia: diga:  Tengo choque: diga:  Con hipotensión  Con normotensión  No tengo choque. NO hay más clasificaciones.  La DHT severa cuyo camino evolutivo va a ser hipovolemia, cuya expresión final va a ser el choque nos va a indicar las necesidades de intervención del paciente.  Pongo esta frase que está en AIEPI “La ausencia de tensiómetros pediátricos no es excusa para realizar una adecuada evolución de volemia.”¿De qué depende? ► De la evaluación clínica.  Llévense estos tres signos clínicos que son los que el PALS involucra como SIGNOS CLÍNICOS de HIPOPERFUSIÓN y PREDICTORES DE CHOQUE:  Llenado capilar > 2 segundos.  Palidez o moteado de la piel  Taquicardia*** El primer signo que marca el empeoramiento de la volemia en los niños se llama TAQUICARDIA.  En los adultos ► nos hipotensionamos antes de hacer taquicardia.  Los niños NO ► ellos primero hacen marcaje de: taquicardia, malos llenados capilares, luego compromiso del sensorio, y por último se hipotensionan.  Los niños ► se hipotensionan casi que antes de entrar en la fase de no retorno. Entonces LA TAQUICARDIA es un valor súper importante para nosotros. LLENADO CAPILAR. Cualquier paciente que vaya por encima de dos segundos en el llenado capilar ► están con un paciente que les está prediciendo que se les va a ir a un choque.

TRATAMIENTO INICIAL

El tratamiento inicial para recuperar esta hipoperfusión que es una traducción de hipovolemia y que es un paso anterior al choque es  Manejo de BOLOS de líquidos IV de 10 a 20cc cada 30 minutos de cristaloides.  Los cristaloides para nosotros van a ser: SSN y LR. TRES

(3) COSAS QUE HAN CAMBIADO EL INTENSIVISMO PEDIÁTRICO 1. La consideración de la TAQUICARDIA como el signo precoz que va a marcar un desenlace hacia el choque. 2. En la expresión de un choque hipovolémico, al final va a hacer una ACIDOSIS METABÓLICA. La expresión de una sepsis va a ser una ACIDOSIS METABÓLICA. Entonces cuando yo estoy en las condiciones de manejar esa acidosis metabólica, hasta hace 10 años decía “maneje la acidosis metabólica con algo que alcalinice, póngale bicarbonato”. El bicarbonato puede ser útil en la población pediátrica para este proceso porque el segundo punto cardinal es que nosotros recuperemos acidosis metabólicas o no dejamos lleva los pacientes a las acidosis con bolos de líquidos IV que son SSN o LR 10 a 20cc/kg cada 30 minutos. 3. NO está acá, pero quiero que lo conozcan el concepto es que el MONITOREO o lo que marca la evolución del paciente ES DE CARÁCTER DINÁMICO. Yo no me puedo programar en choques con algoritmos de secuencia de obligatorio cumplimiento. Yo tengo que pasar el bolo de 10 a 20 y en 30 minutos saber hacia dónde voy a coger. Si Uds. respetan esos 3 principios (no digo que los pacientes no se van a morir), se pueden morir, pero Ud. van a intervenir la condición de una manera aguda y agresiva y el paciente no va a terminar en unas condiciones tan críticas ANTES DE REMITIRLO. Recuerden que estamos en el paciente del REFIERA.

(F) FRÍO ► EVITAR LA HIPOTERMIA. ¿Quiénes sufren más de hipotermia? Los:  Recién nacidos  lactantes menores. El área de su superficie corporal, lo delgada de su piel, los hace lábiles al frio***  Cuando Uds. piensen en la condición de un niño que marca riesgo para su nacimiento, cuando lo categoricen como un embarazo de alto riesgo, recordar que la mejor incubadora que hay es la mamá.  La idea es remitir a la mamá con el fruto dentro de su vientre, antes del parto y NO sacarlo o enviarlo a un sitio bajo condiciones de riesgo con incubadoras disfuncionales, sabiendo que la posibilidad de hipotermia va a ser muy importante.  NO usar métodos caseros para abrigar al recién nacido. Eso de colocar bolsas de agua caliente alrededor del niño, todo lo que tiene que ver con manejos directos que pueden provocar hasta quemaduras está proscrito.  La temperatura ideal del lactante es de 37°C. Eso lo vamos a ver por ejemplo cuando se hace transporte por madre canguro, cuando la madre pega su hijo a su pecho o lo envuelve o lo hace el papá ► Vamos como una incubadora humana, y cuando NO, pues utilizamos la incubadora de transporte.

 Intervenciones:  El contacto piel a piel de canguro,  Usar ropa abrigadita,  Usar cobertores y el  Uso de lámparas de calor radiante o lámparas de cuello de cisne.  Las incubadoras verdaderas tienen la calefacción integrada, que aparte de ser muy monitorizada, es de naturaleza constante (o sea que no nos va a estar subiendo y bajando los picos).

 Si NO tiene el dinero ► todas las cosas que tienen que ver con esa parte de

Aquí han llegado gemelos de 35 semanas remitidos por médicos muy hábiles, inteligentes y que utilizan los recursos, que los envuelven incluso su cabecita en algodón laminado, los meten en una incubadora que puede que no tenga todo lo que tiene una de transporte o una cunita por lo menos: - Cierran la cunita con algodón laminado, - Les colocan su cobertor, - Les colocan su ropita y - Les colocan una lámpara cuello de cisne (que la única condición que debemos tener en cuenta es que no esté a menos de 50 o 60cm) por el riesgo para los ojitos del bebé y las quemaduras que se pueden dar.

(I)

INFORMACIÓN PARA PADRES Y CUIDADORES  Es fundamental para informar y calmar a los papás. Hay que escuchar los temores de los padres.  Hay que resolver las dudas de los padres.  Explicar por qué debemos referir al niño.  Hacerles entender que desde la logística, la tecnología, la posibilidad de exámenes, la intervención de especialidades o subespecialidades obligan a que el niño sea enviado a un nivel de atención superior, y si los padres se niegan, tratar de evaluar las razones incluido evaluar el riesgo social.  Entonces lo primero que hacemos es averiguar las razones por las que la madre o el padre NO quiera acceder a la remisión,  Calmamos los temores, Ayudamos a resolver los problemas si piensan que es un lugar donde más fácilmente se mueren, pues hay que tranquilizarlos diciéndoles la condición propia, la logística, la parte física del hospital, el talento humano que se tiene, en búsqueda del mejor cuidado del niño; si ella no entiende que el hospital va a ayudar al niño, el hospital es el que entiende en ultimas

 Si ella tiene otro niño que NO hay posibilidad que alguien más se lo cuide, hay que buscar la manera de ver que otra persona pueda cuidar a los otros hijos ► para que la señora pueda acompañar como el cuidador respectivo al pacientico en la remisión, liquidación, hay que mirar que el área de

trabajo social que es a quien corresponde ayude y  Verificar que en nuestra institución tengamos el servicio de transporte en ambulancia, puede que no medicalizada pero sí ambulancia y De esa manera, a todo problema que se presenta, hay que tratar de buscarle una solución. Entonces este cuadrito que viene en AIEPI es importante (al final del documento)

(E)

ENERGÍA ► GLUCOSA Para evitar la hipoglicemia Vamos a hablar de la hipoglicemia acompañada de infecciones graves pero también tiene que ver con el ayuno prolongado o la no alimentación por varias horas. ¿Quién es el grupo más propenso o el que tiene mayor facilidad para generar este problema?  Los recién nacidos,  Los lactantes menores,  Los desnutridos severos. En estos tres grupos es donde tenemos la mayor dificultad para encontrar hipoglicemia. RECIÉN NACIDO  En el recién nacido, la propuesta de energía según AIEPI es DAD al 10% SIN electrolitos a 80mg/kg/día.  Cuando yo coloco 80cc/kg/día, yo estoy colocando un flujo metabólico de glucosa de 5.5mg/kg/min.  Llévense esta idea: el flujo mínimo que debe mantenerse en un neonato después de 28 días está entre 3 a 6 mg/kg/min, con: - Una bomba de infusión - Un equipo de microgoteo.  Los líquidos del primer día son SIN electrolitos con DAD. (A)

ADMINISTRACIÓN DE LIQUIDOS Y MEDICAMENTOS

LACTANTE MAYOR DE DOS (2) MESES  A un lactante > dos (2) meses le proponemos el uso de DAD al 5% CON electrolitos, que en eso hay una discusión.  Le coloco:  10cc de Natrol por cada 500cc o  12.5cc de Natrol por cada 500cc. En esa diferencia, algunos colocan 10, otros colocan 11.5.  La propuesta de potasio sí es 5cc por cada 500cc.  Entonces lleva uno la idea: al niño menor de 2 meses le ponemos:  DAD al 5% 500cc +  10 a 12cc de Natrol +  5cc de Katrol. PACIENTES QUE NO REQUIERAN MANEJO IV  Y los pacientes que NO requieran manejo IV, le vamos a decir a la mamá que continúe la lactancia durante todo el traslado.  Si tolera VO, le vamos a dar alimentos que aporten calóricamente.

(R)

REGISTRO Y MONITOREO  TODOS los niños con CLASIFICACIONES GRAVES deben ser monitorizados.  El recorrido debe estar acompañado por personal de salud que realiza un control periódico de sus signos vitales cada 15 minutos o más, dependiendo:  Del estado y  Patología del paciente LA MEJOR MONITORIZACIÓN ES LA HUMANA: Nosotros somos los que mejor capacidad tenemos para discriminar los signos vitales de anormalidad y de hacer un juicio crítico.

Modelo de Holliday Segar para LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO.  Siempre y cuando el paciente NO esté en calidad de choque o DHT, ya que

 Son líquidos de homeostasis, líquidos de mantenimiento.  Cuando hablamos de líquidos de homeostasis o de mantenimiento ► estamos hablando de líquidos con los que uno puede hacer todas las actividades que NO requieran estrés.  sea, son las de base, los ciclos metabólicos energéticos de base,  NO se contempla en el:  Estrés,  Choque,  DHT NEONATO  1ER DIA: DAD 10% SIN electrolitos a 80cc/Kg/día  2DO DIA: (+) Adicionar ► Cloruro de Sodio 10mL por cada 500 de Solución.  3ER DÍA: (+) Adicionar ► Cloruro de Potasio 5ml por cada 500cc de solución. Si se quiere ser más exacto, se puede decir que vamos a aportar:  3-5mEq de Sodio por día y  2-3mEq de Potasio por día. Esta es una propuesta de análisis sencilla para el manejo de los líquidos.

LACTANTE MAYOR DE DOS (2) MESES:  DAD 5% con electrolitos  Método Holliday Segar Electrolitos  Sodio 3 – 5 mEq/Kg/Día  Potasio 2 – 3 mEq/Kg/Día

MÉTODO HOLLIDAY SEGAR

20

60mL + 1mL/kg

1500mL + 25 mL/Kg

Peso (kg)

 10-20 kg  ¿Por qué 1.000? Si ya pesó 11 le corresponde 1000 de los 10 kg,  Por cada kilo adicional hasta el kilo 20 le sumo 50mL/kg.  Un niño de 15kg  Tiene 1.000cc de los primero 10kg y  5 adicionales por 50 = 250.  Los liquidos basales para ese niño serán 1.250cc por día.  Un niño que pese 25kg:  Tiene 1.500 de los primeros 20,  5kg adicionales. 5x20=100cc.  Los líquidos básales serian 1.600cc.

MÉTODO DE METRAJE CORPORAL Es más sencillo. ...