Clinica de lesión nervios ciatico y popliteos PDF

Preview

Summary

recorrido de los nervios: ciatico, popliteo interno y popliteo externo. asi como sus lesiones mas comunes...

Description

1. Clínica de las lesiones del nervio ciático 1.1.

Recorrido del nervio

El nervio ciático es el nervio más voluminoso del cuerpo humano, es la rama terminal del plexo sacro, se forma de la unión de las dos últimas raíces lumbares (L4 y L5) y las 3 primeras raíces sacras (S1, S2 y S3), que tiene lugar en la cara anterior del hueso sacro, luego sale por el foramen ciático mayor, justo por debajo del músculo piriforme, para llegar a la región glútea, donde es cubierto por el musculo glúteo mayor, de allí pasa a la cara posterior del muslo, por un espacio comprendido entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor del fémur, para seguir su recorrido por la parte posterior del muslo, dejando ramas para la inervación de los músculos isquiotibiales (semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral), el aductor mayor y la rodilla. Al llegar a la fosa poplítea este de divide en dos ramas terminales: el nervio ciático poplíteo externo o peroneo común, que sigue sus fibras laterales, y el nervio ciático poplíteo interno o nervio tibial, continuación de sus fibras mediales. Ramos colaterales. Suministra siete ramos colaterales destinados a los músculos de la región posterior del muslo: Nervio superior del semitendinoso. Nervio de la porción larga del bíceps Nervio inferior del semitendinoso. Nervio del semimembranoso. Nervio del aductor mayor. Nervio de la porción corta del bíceps (se separa del ciático en la porción media del muslo) Nervio articular de la rodilla (nace de la cara anterior del ciático o del nervio de la porción corta del bíceps y termina en la porción externa de la articulación de la rodilla). También proporciona ramos sensitivos articulares para la cadera, rodilla y articulación tibiotarsiana. El territorio de la inervación sensitiva de la piel comprende la piel del pliegue subglúteo, la cara posterior del muslo, la pierna con excepción de la zona antero interna de la misma que esta inervada por el nervio safeno que es una rama del nervio femoral y no del ciático. También inerva la piel del talón y la planta del pie.       

Nota: En la mayoría de los casos la división ocurre en el ángulo superior del hueco poplíteo, pero también puede bifurcarse más arriba, en la región posterior del muslo, en la región glútea e inclusive en la pelvis, en el origen mismo del nervio. Nota: las fibras mediales del nervio ciático mayor corresponden a las del nervio ciático poplíteo interno y las laterales, a las del nervio ciático poplíteo externo. Es por ello que en algunas literaturas se atribuye la inervación de los músculos isquiotibiales a sus ramas: En ese caso la inervación del musculo semitendinoso, semimembranoso, cabeza larga del bíceps femoral y la porción del aductor mayor es mediante el nervio poplíteo interno. Y la de la cabeza corta del bíceps femoral, por el nervio poplíteo externo. 1.2.

Lesiones del nervio ciático

La ciática: neuropatía del nervio ciático, ciática o disfunción del nervio ciático se refiere a dolor, debilidad, entumecimiento u hormigueo en la pierna, producto de la compresión, inflamación o

lesión de las raíces que forman al nervio ciático como consecuencia de una radiculopatía lumbar, siendo las causas más comunes: 











Hernias discales: Uno de los discos blandos que se encuentran entre las vértebras de la región lumbar puede deformarse o herniarse, causando irritación o compresión de las raíces del nervio ciático. Un disco herniado o deformado es la causa más común de ciática. Enfermedad degenerativa de los discos: Con la edad, los discos de la columna vertebral pueden empezar a desgastarse. Si los discos se vuelven demasiado delgados, el espacio entre cada vértebra se comprime, aplicando presión a la raíz del nervio ciático. Si la cubierta exterior de los discos se desgasta, el líquido del disco puede fugarse e irritar el nervio ciático. Espolones óseos: Una protuberancia de hueso (osteofito) en la vértebra puede aplicar presión a las raíces del nervio ciático. Estos espolones óseos con frecuencia se forman cerca de vértebras afectadas por osteoartritis. Estenosis espinal: La estenosis espinal es un estrechamiento del espacio por el que pasan la médula espinal y las raíces del nervio ciático, causando compresión. Este estrechamiento puede ser causado por la artritis o la edad. Espondilolistesis: Las vértebras están diseñadas para estar apiladas una sobre otra para mayor estabilidad. Si una vértebra de la región lumbar se desliza hacia adelante sobre la vértebra que está debajo (espondilolistesis) puede comprimir el nervio ciático. Fractura de vértebra: El nervio ciático puede comprimirse si la parte de la vértebra que forma una articulación se rompe o fractura, lo que se conoce como espondilólisis.

Síntomas y signos: Dependiendo del segmento vertebral en el que se encuentre la lesión y el volumen de la hernia, el dolor se proyectará a una zona determinada de la pierna. Lesión en la raíz L4: existe disminución de la fuerza en la flexión dorsal del dedo gordo, (llevar el dedo gordo hacia la cabeza del paciente) y presenta dificultades para caminar con los talones. El reflejo rotuliano estará afectado y aparecerán parestesias en la cara interna de la pierna por debajo de la rodilla.  En la lesión de la raíz L5: existe disminución de fuerza en la flexión dorsal de los dedos del pie, especialmente el primer dedo, suele presentar el "pie caído", parestesias (hormigueos, adormecimientos, dolores) en el glúteo, cara externa del miembro inferior, cara dorsal del pie (parte de arriba) y dedo gordo del pie, además de en la membrana entre el primer y segundo dedo del pie (imposibilidad de colocarse unas sandalias de playa)  En lesión de la raíz S1: disminuye la fuerza en la flexión plantar, es decir dificultad para andar de puntillas. El reflejo aquíleo estará afectado conservándose íntegro el reflejo rotuliano. parestesias en glúteo, cara posterior del miembro inferior, en la planta del pie y 5º dedo. De igual forma, los síntomas y signos generales son: 



Atrofia: hay atrofia de los músculos isquiotibiales y de todos los músculos por debajo de la rodilla.



 





Signos motores: hay debilidad de los músculos flexores de la rodilla (isquiotibiales), eversión del pie (peroneos), inversión del pie (tibial anterior), flexión plantar del pie (gemelo y sóleo), flexión dorsal del pie (tibial anterior) así como de los músculos extensores y flexores plantares de los dedos del pie. Signos sensitivos: pérdida de sensibilidad en la cara externa de la pierna y en todo el pie, salvo una pequeña región inervada por el nervio safeno, a la altura del maléolo medio. Dolor: el dolor en la pierna aumenta al estar de pie o sentado, siendo esta última mas dolorosa, dado a que aumenta la presión discal, lo mismo ocurre al flexionar el tronco hacia delante, asi como todas las maniobras donde aumente la presión abdominal: toser, estornudar, defecar, entre otras. Desviación antiálgica: se produce por espasmo de los músculos de la espada a nivel de la lesión, (espinales, psoas). Esta puede ser cruzada (cuando la inclinación es al lado opuesto de la neuralgia ciática) más frecuente en protusiones y lesiones L5, o ser directa (inclinación al mismo lado de la neuralgia ciática) lo que suele indicar que nos encontramos ante una hernia discal y es más frecuente en lesiones de S1. Rigidez lumbar: por espasmo de la musculatura posterior de la espalda.

La ciatalgia: también denominada falsa ciática, es el mismo conjunto de síntomas, pero sus causas se deben a lesiones, comprensiones o afectaciones que no se localizan en las raíces nerviosas, sino a otra parte de su recorrido y puede ser debido a: 

 

Síndrome piriforme: El músculo piriforme usualmente pasa sobre el nervio ciático en las nalgas, y puede comprimirlo cuando el músculo está demasiado tenso. Los síntomas pueden empeorar después de estar mucho tiempo sentado, subir escaleras, caminar o correr. El músculo piriforme es un músculo en forma de banda plana, que va del saco (el hueso triangular debajo de la columna vertebral) a la parte superior del muslo en la articulación de la cadera. Traumatismos directos: inyecciones intramusculares, fracturas de pelvis y/o cadera, heridas de bala u otras lesiones en la zona de los glúteos o muslo. Malas posturas al levantar peso, permanecer sentado o acostado por largos periodos de tiempo, ejerciendo presión en la región glútea.

 

Tumores, absceso o sangrado en la pelvis. Enfermedades que conlleven a degeneración de los nervios periféricos, como la diabetes mellitus, o infecciosas como herpes zóster.

Signos y síntomas comunes: La anatomía compleja del nervio ciático hace que los síntomas de la ciática varíen según el lugar donde se produce la irritación. Dolor que comienza en la espalda baja o glúteos y se irradia por toda la parte posterior del muslo, pantorrilla e incluso puede extenderse hasta los pies. Es un dolor quemante, lacerante o punzante  Entumecimiento, hormigueo y/o sensación quemante o de cosquilleo.  Debilidad muscular, por lo que puede resultar difícil doblar la rodilla, juntar los muslos (aducción) y apuntar el pie y los dedos de los pies hacia arriba o abajo. Nota: La ciática y la ciatalgia, no son enfermedades como tal, solo son el conjunto de síntomas productos de una afección y es su causa el verdadero dx médico. 

Nota 2: La diferencia entre una ciática real y una "falsa" es la causa, dado a que la primera es por la comprensión directa de las raíces nerviosas que forman al nervio ciático y la última a las causadas por una irritación en su recorrido.

Nota: Un dolor que a menudo se confunde con ciática, pero no se produce por afectación de este nervio es el debido a puntos gatillo musculares situados en el cuadrado lumbar y glúteos medio y menor.

nota: un trastorno grave que se puede confundir con la ciática es el síndrome de la cola de caballo, que además puede causar incontinencia de la vejiga o los intestinos. esta es una emergencia médica. Diagnostico: Debido a que la sintomatología se produce por múltiples causas, es necesario realizar un examen físico exploratorio, donde el médico o terapeuta cuentan con diversas pruebas para determinar la causa y la zona de comprensión del nervio, como los siguientes: 

Maniobra de Lasègue: se realiza con el paciente tumbado boca arriba, elevando la pierna extendida del lado afectado, es positivo para tensión del nervio ciático, si aparece dolor o tensión entre los 30° y 70° de flexión de cadera. Si da positivo en los primeros 20 grados de flexión de cadera podríamos encontrarnos ante un tumor, compresión extradural o una hernia discal muy voluminosa. Si por el contrario el provoca dolor por encima de los 70 º será problema en la articulación sacroilíaca o tensión muscular. Esta maniobra debe realizarse en las dos piernas para comprobar que el dolor solamente afecta a un nervio ciático.



Maniobra de Bragard: se realiza después de la maniobra de Lasègue y consiste en el mismo movimiento, pero cuando se llega al punto en el que aparece el dolor, debe empujar la planta del pie flexionando el tobillo. Si esta maniobra produce el dolor ciático indicará la posibilidad de que exista una hernia discal. Un test de Laségue y Bragard positivos son indicativos de hernia discal.



Test de percusión del nervio ciático: al percudir sobre el nervio en la cara posterior del muslo con la rodilla en ligera flexión provoca dolor en caso de irritación del nervio ciático.



Test de Neri: Esta prueba nos indica la posibilidad de que exista una hernia discal externa. Para su desarrollo partimos de posición de bipedestación, solicitamos una flexión cervical por parte del paciente de esta forma provocamos una tracción de la duramadre. Consideramos positivo el test si aparece dolor radicular típico de la lesión ciática en ese caso podríamos encontrarnos ante una hernia discal externa. Si el dolor se irradia a ambos miembros inferiores podría deberse a un tumor o a una estenosis del canal neural.



Test de Laségue cruzado: Esta maniobra nos indica la existencia de una hernia discal medial. Para realizar la maniobra partiremos en posición de decúbito supino y elevaremos el miembro inferior asintomático. La prueba resultará positiva si aparece el dolor radicular en el miembro inferior sintomático esto nos revelará la posibilidad de que exista una hernia discal medial



Algunas maniobras para detectar el síndrome piramidal: El dolor con rotación interna contundente del muslo flexionado (maniobra de Freiberg), abducción de la pierna afectada mientras está sentado (maniobra de Pace), elevación de la rodilla varios centímetros fuera de la mesa mientras se encuentra acostado sobre una mesa sobre el lado de la pierna no afectada (maniobra de Beatty) y la presión en las nalgas donde el nervio

ciático cruza el músculo piriforme mientras el paciente se inclina lentamente hacia el suelo (prueba de Mirkin) 

Exploración de la sensibilidad: se realiza mediante comparando la sensibilidad de la piel del nervio ciático con la del lado que no está afectado.



Exploración de la fuerza muscular: el terapeuta compara ambos lados del cuerpo para comprobar la fuerza muscular perdida. Generalmente, la ciática impide caminar de puntillas o de talones, de manera que un método sencillo para comprobarlo es hacer que el paciente camine.



Exploración de los reflejos tendinosos: el terapeuta provoca el reflejo con un golpe seco en los tendones que deberá producir una contracción. Esto sucede a causa de que los nervios que forman este reflejo están sanos y durante la ciática puede desaparecer su capacidad para contraerse.

No obstante, a veces son necesarias pruebas de imágenes como RM y TC, así como una electromiografía y los estudios de conducción nerviosa, para identificar el nivel afectado y el diagnostico medico correcto. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y a veces cirugía, en particular si hay déficit neurológico. 2. Nervio ciático poplíteo externo 2.1.

Recorrido:

El nervio ciático poplíteo externo, también denominado nervio peroneo común, es una de las ramas terminales del nervio ciático mayor. Este nervio proporciona la sensibilidad de la parte posterolateral de la pierna, dorso del pie y de los dedos, la articulación de la rodilla, asimismo, proporcionan inervación motora a los músculos peroneos, los extensores propios del primer dedo y del común de los dedos y al músculo tibial anterior.

En la imagen enfóquese en la división del peroneo profundo y superficial. Desde su origen (próximo a la fosa poplítea) se dirige hacia la parte externa de la rodilla, donde da origen al nervio comunicante de la fosa poplítea, a las ramas articulares de la rodilla (nervios geniculares superior, inferior y recurrente) y al nervio cutáneo sural lateral, que inerva la piel en la parte superior lateral interna de la pierna; continuamente sigue al tendón del musculo bíceps femoral y posteriormente rodea el cuello del peroné y penetra en el músculo peroneo largo donde se divide en dos ramas: 

El nervio peroneo profundo o nervio tibial anterior: desciende por la pierna a lo largo de la membrana interósea y la tibia, da ramas motoras para los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, extensor corto de los dedos y peroneo anterior. La rama terminal del peroneo profundo pasa por debajo del tendón del extensor largo del dedo gordo en el dorso del pie e inerva la piel del primer espacio interdigital. La lesión del nervio peroneo profundo provoca caída del pie y eversión sin oposición durante la marcha



El nervio peroneo superficial o musculocutáneo: desciende a lo largo de la parte anterior del peroné, inerva los músculos peroneos largo y corto. Este nervio termina en una rama sensitiva que inerva la piel de la región lateral distal de la pierna, el dorso del pie y los dedos del pie (salvo el primer espacio interdigital). La lesión de este nervio afecta principalmente la eversión.

Nótese en la imagen como el peroneo profundo atraviesa el tabique intramuscular para llegar mas hacia anterior y así inervar los músculos que hacen dorsiflexión. 2.2.

Lesiones del Nervio ciático Poplíteo Externo

Parálisis del nervio ciático poplíteo externo: esta provoca que el nervio deje de mandar órdenes a los músculos que inerva, siendo estos los que realizan la acción de elevar el pie, así como los movimientos propios del mismo (mover los dedos), es por ello que cuando se produce la parálisis del nervio lo que se experimenta es una pérdida de movimiento o sensibilidad en el pie y la

pierna. Cabe destacar, que la lesión del ciático poplíteo externo, es el causante del pie equino o drop-foot. La parálisis del nervio ciático sucede cuando existe una presión o daño sobre el mismo. Las causas comunes de daños al nervio ciático poplíteo externo incluyen las siguientes: Traumatismo, lesión o cirugía de la rodilla Fractura del peroné Uso de una férula fija apretada (u otra constricción prolongada) en la parte inferior de la pierna  Comprensión del nervio por malas posturas (Cruzar las piernas regularmente, estar de cuclillas por largo periodo, posiciones de presión durante el sueño profundo o durante un coma)  Uso regular de botas altas  Traumatismos directos sobre el nervio  Hernia de disco.  Lesión o fractura de la pelvis  Neuropatías periféricas o ejercicio muy extenuante (No tan frecuente). Síntomas y signos:   

Cuando el nervio se lesiona y esto lleva a disfunción, los síntomas pueden incluir:        

Debilidad en el tobillo afectado. Alteraciones de la marcha: El paciente eleva mucho la rodilla para evitar arrastrar o tropezar con la punta del pie que cae hacia delante, arrastra los dedos al caminar (Marcha en estepaje) Hipersensibilidad a nivel de la cabeza del peroné. Disminución en la sensibilidad, entumecimiento u hormigueo en la parte superior del pie o en la porción externa de la parte inferior o superior de la pierna Pie caído (incapacidad de mantener el pie horizontal) Marcha "de trotón" (patrón de marcha en el cual cada paso que se da hace un ruido de cachetada) Pérdida de masa muscular debido a que los nervios no están estimulando los músculos Debilidad para la extensión de los dedos, extensión y eversión del pie

Lesión del nervio peroneo profundo: Puede lesionarse en una localización proximal o distal. debido a la compresión neural, traumatismos o fracturas del peroné, trombosis de la vena femoral, obstrucción de la arteria tibial anterior o complicaciones de una cirugía artroscópica de la rodilla. La lesión produce déficit para la flexión dorsal del pie con hipoestesia entre el primer y segundo dedo. 

Síndrome del túnel tarsiano anterior: es la lesión del nervio peroneo profundo a nivel distal, se produce dado a la compresión del nervio por parte del ligamento cruzado crural, que es causado por fracturas, luxaciones, esguinces o por una inversión forzada del tobillo. Síntomas y signos: atrofia y debilidad del músculo extensor corto de los dedos, hipoestesia o parestesias de la piel del primer espacio interdigital.

El diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano anterior se basa principalmente en los signos y síntomas que describe el paciente, pero si se deben realizar una serie de pruebas para confirmar el atrapamiento de este nervio, como son el test de Valeyx o Tinel, con estas pruebas se provocará el dolor del nervio. Además de, pruebas de imagen para determinar la causa exacta de comprensión. Lesiones del nervio peroneo superficial: puede afectarse de forma aislada tras lesiones en la región de la cabeza del peroné o en una localización más distal de la pierna, de igual forma debido a una inversión forzada del pie o por comprensión pro...