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Describir es explicar, de manera detallada y ordenada, cómo son las personas, animales, lugares, objetos, etc. La descripción sirve sobre todo para ambientar la acción y crear una que haga más creíbles los hechos que se narran. Wikipedia...

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Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular – Conjunto ABCBA

Tratamiento de la Diabetes tipo 2 Dra. Cristina P. Grosso Médica Especialista en Nutrición, Especializada en Diabetes Servicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay“. Buenos Aires, Argentina. FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Objetivos • • •

Conocer las alternativas terapéuticas para la diabetes tipo 2 Definir la oportunidad para la indicación en función de la fisiopatología de la enfermedad y el estadio evolutivo Evaluar el requerimiento para la indicación de insulinoterapia en los pacientes con diabetes tipo 2

Contenidos Introducción ................................................................................................. 2 Objetivos del control glucémico ......................................................................... 3 Tratamiento de la diabetes tipo 2 ....................................................................... 5 Educación .............................................................................................................. 5 Plan alimentario ...................................................................................................... 6 Actividad Física ....................................................................................................... 7 Tratamiento farmacológico ........................................................................................ 8 Tratamiento oral de la diabetes tipo 2 ......................................................................... 10 Insulinosensibilizantes ............................................................................................. 11 Biguanidas: Metformina .......................................................................................... 11 Tiazolidinedionas ................................................................................................. 13 Secretagogos ......................................................................................................... 15 Sulfonilureas ....................................................................................................... 15 Metiglinidas ........................................................................................................ 17 Inhibidores de la α glicosidasa .................................................................................... 18 Incretinas ............................................................................................................. 18

Tratamiento de la diabetes tipo 2 con Insulina ..................................................... 21 Insulina ................................................................................................................ 22

Tratamiento farmacológico combinado .............................................................. 24 Conclusión.................................................................................................. 25 Bibliografía ................................................................................................. 27

7° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular Abril 2013 - Diciembre 2013 - Tratamiento de la Diabetes tipo 2 2

Introducción La diabetes es una enfermedad crónica que requiere cuidado médico continuo y compromiso del paciente para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo para complicaciones a largo plazo. Es una patología compleja que necesita enfrentarse a varios inconvenientes más allá del control glucémico. La diabetes tipo 2 se encuentra entre los primeros 10 lugares como causa de consulta y mortalidad en la población adulta, representando una patología onerosa tanto para el sistema de salud como para el paciente y la sociedad. El mayor gasto se produce durante las hospitalizaciones y aumenta a medida que se desarrollan y progresan las complicaciones. Teniendo en cuenta que los pacientes con diabetes tipo 2 constituyen un grupo heterogéneo, las estrategias terapéuticas deberían individualizarse para lograr los objetivos para cada paciente en particular. La disponibilidad de fármacos se encuentra en expansión, permitiendo al equipo de salud considerar diferentes factores para la elección de los mismos. Es importante tener en cuenta que la primera estrategia terapéutica se encuentra representada por los cambios en el estilo de vida: alimentación adecuada y actividad física, que deben ser instituidos antes o concomitantemente con la farmacoterapia. El tratamiento debe ser escalonado, en la mayoría de los casos con asociación de fármacos, acorde a sus mecanismos de acción. Los consensos de expertos han sugerido diferentes enfoques para el manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2. Los más destacados incluyen intervenciones con metformina y modificaciones en los hábitos de vida al momento del diagnóstico. Si no se logran los objetivos de glucemia y hemoglobina A1c (HbA1c), se recomienda el agregado de drogas con diferentes mecanismos de acción e incluso insulina. Cabe aclarar que cada nueva clase de droga oral agregada al tratamiento logra un descenso de la HbA1c de aproximadamente 0,9 al 1,1%, (dependiendo del nivel de HbA1c inicial), sin límite superior para la insulina (Tabla 1). Tabla 1 Efectividad de los fármacos para disminuir la HbA1c Fármaco

Disminución de la HbA1c (%)

Insulina

Sin límite superior

Metformina

1,5 a 2

Sulfonilureas

0,9 a 2,5

Metiglinidas

0,5 a 1,5

Tiazolidinedionas

0,5 a 1,4

Acarbosa

0,5 a 0,8

Agonistas GLP 1

0,5 a 1,4

Inhibidores DPP IV

0,5 a 1,0

Las recomendaciones para el tratamiento de la diabetes tipo 2 incluyen: • • •

Iniciar tratamiento con intervenciones en el estilo de vida y metformina al momento del diagnóstico de la diabetes, excepto que la metformina se encuentre contraindicada En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 con importante sintomatología o glucemias o HbA1c muy elevadas, considerar la insulinoterapia desde el inicio Si la monoterapia oral a dosis máximas no logra mantener los objetivos de glucemia y HbA1c después de 3 a 6 meses, se debería agregar una segunda droga oral, un agonista de los receptores de GLP-1 o insulina

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Los objetivos del tratamiento de la diabetes tipo 2 son: • • • •

Mejorar el metabolismo de la glucosa, proteínas y grasas Obtener un estado nutricional y un peso corporal adecuados Prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas Adecuar el tratamiento a las actividades del paciente

Objetivos del control glucémico Para lograr un buen control del paciente con diabetes tipo 2 se deben alcanzar objetivos establecidos para cada uno de los parámetros que contribuyen al riesgo para desarrollar complicaciones crónicas, como la glucemia, los lípidos, la presión arterial y las medidas antropométricas relacionadas con la adiposidad. Es importante tener en cuenta que para la mayoría de los parámetros no existe un umbral por debajo del cual se puede asegurar la ausencia del desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, los objetivos son en cierta manera arbitrarios y han sido establecidos en base a criterios de riesgo/beneficio y pueden cambiar a la luz de nuevos estudios. Se consideran niveles adecuados los que han demostrado una significativa reducción del riesgo para complicaciones e inadecuados los que han demostrado riesgo elevado. La importancia del control glucémico se encuentra sólidamente establecida por estudios a gran escala, como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) para diabetes tipo 1 y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) para diabetes tipo 2. Teniendo en cuenta que la HbA1c refleja el promedio de las glucemias de varias semanas y posee un fuerte valor predictivo para complicaciones metabólicas de la diabetes, debería realizarse su determinación de manera rutinaria en todos los pacientes con diabetes aproximadamente cada 3 meses. La frecuencia podría variar teniendo en cuenta cada paciente en particular, el esquema terapéutico y el criterio clínico. En la Figura 1 se observa la correlación entre la HbA1c y las glucemias promedio. En general por cada 1% de variación de la HbA1c, las glucemias promedio varían aproximadamente 30 mg/dl.

Figura 1 Correlación entre la HbA1c y las glucemias promedio

HbA1c (%)

14

360

13

330

12

300

11

270

10

240

9

210

8

180

7

150

6

120

5

90

4

60

Promedio de glucemias (mg/dl)

Guías ALAD)2006

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Los niveles de HbA1c cercanos a la normalidad han demostrado una disminución en la frecuencia de complicaciones microvasculares; sin embargo el control glucémico intensivo, si no se acompaña del control de otros factores de riesgo vascular, no ha demostrado una disminución agresiva de las complicaciones macrovasculares. Actualmente existe controversia en diferentes países y sociedades respecto a cuáles deberían ser los objetivos óptimos de control (Figura 2). Las evidencias muestran que la disminución de la HbA1c por debajo del 7% disminuye el riesgo para enfermedad microvascular, y si se implementa precozmente se asocia con reducción de las complicaciones macrovasculares.

Figura 2 Objetivos de control en pacientes en tratamiento para diabetes

Canada5 HbA1c≤ 7%

EEUU ADA1 HbA1c< 7% AACE2 HbA11c≤ 6.5%

Reino Unido4 HbA1c6.5–7.5%

Asia7 HbA1c< 6.5%

IDF (Europa)3 HbA1c≤ 6.5% Australia 8 HbA1c≤ 7%

ALAD6 HbA1c< 6–7% SAD9 6,5-7,0%

Límite superior no diabético 6,0% DCCT. N Engl J Med 1993;329:978–986 - Estocolmo. N Engl J Med 1993;329:304–309 UKPDS. Lancet 1998;352:837–865 - Kumamoto. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103–117

1

Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2 Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC) 3 Directivas del Grupo Europeo para el tratamiento de la Diabetes (IDF) 4 Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) 5 Asociación Canadiense de Diabetes 6 Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 7 Directivas del Grupo Asiático del Pacífico 8 Departamento de Salud de Nueva Gales del Sur (NSW) Australia 9 Sociedad Argentina de Diabetes

Los niveles de Glucemia y HbA1c deberían tener en cuenta los beneficios del control glucémico frente al riesgo para hipoglucemia y complicaciones crónicas, y basarse en las características de cada paciente en particular: •

•

En pacientes con DBT de reciente diagnóstico, con una expectativa de vida prolongada y sin enfermedad cardiovascular conocida, debería considerarse un objetivo de HbA1c aún menor (...