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COMUNICACION BUCOSINUSAL EN CIRUGIA DENATL...

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Comunicaciones bucosinusales Cosme Gay Escoda

Una comunicación bucosinusal es una condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y sinusal) y de tejidos duros (dientes y hueso maxilar). Las comunicaciones buconasales y bucosinusales afectan, por definición, tres planos: - La mucosa nasal y/o sinusal - El hueso maxilar superior y/o el hueso palatino - La mucosa bucal. Las estrechas relaciones entre el suelo del seno maxilar y las fosas nasales con los ápices de los dientes del maxilar superior, explica por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y cómo pueden ser agredidas yatrogénicamente en maniobras tan sencillas como una exodoncia convencional. La mayoría de estudios muestra un predominio de esta patología en los varones con unos porcentajes que oscilan entre el 40 y el 80%; es más frecuente entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, aunque la posibilidad de una comunicación bucosinusal tras una extracción dentaria aumenta con la edad. En los niños, la mayoría de perforaciones se produce en las maniobras quirúrgicas al efectuar la germenectomía de los dientes superiores.

27.1. ETIOLOGÍA La etiología de las comunicaciones bucosinusales es variada y puede atribuirse a una causa yatrogénica, traumática o asociada a otra patología.

27.1.1. CAUSAS YATROGENICAS Dominan por su gran frecuencia y son aquellas producidas por la actuación del odontólogo, el cirujano bucal, el cirujano maxilofacial, u otro tipo de profesional sanitario. Dentro de este grupo de causas yatrogénicas, podemos des-

tacar las comunicaciones producidas por distintos tipos de intervenciones quirúrgicas: 27.1.1.1. Extracción convencional de dientes cercanos al antro maxilar, como los molares superiores y el segundo premolar. La causa puede ser accidental o traumática. Las lesiones accidentales son aquellas que no pueden ser evitadas, como en el caso de una estrecha relación entre las raíces del diente a extraer y el suelo del seno maxilar; sin embargo las perforaciones traumáticas se deben a maniobras bruscas e intempestivas con el instrumental de exodoncia, especialmente los botadores rectos, o al hacer el posterior legrado del fondo del alvéolo con cucharillas rectas o acodadas. En estudios que valoran las complicaciones asociadas con la extracción de los molares superiores, la frecuencia de aparición de comunicaciones bucoantrales se cuantifica entre el 0,4 y el 1% de los casos, aunque sin especificar entre accidentales y traumáticas. Los dientes que están implicados en esta patología por orden de frecuencia son: el primer molar superior, el segundo y el tercer molar superiores, el segundo y el primer premolar y por último el canino y los incisivos. En estos casos es fundamental la labor del profesional, tanto al estudiar y preparar al paciente, como cuando efectúa la extracción dentaria. Estos cuidados deben ser especialmente escrupulosos en la extracción de un diente antral vecino a una zona edéntula, en la que se ha producido una reabsorción importante del proceso alveolar. Esta reabsorción comporta el descenso del suelo del seno maxilar entre las raíces de los dientes existentes hasta llegar a la cresta alveolar (figura 27.1). Al realizar la extracción de un diente antral, en algunos casos se produce una comunicación con la mucosa sinusal, pero sin que ésta se rompa. En estas situaciones con las medidas convencionales ya comentadas en otros capítulos no se producirá ningún tipo de sintomatología. Pero si no se toman las medidas adecuadas y fracasan los mecanismos de cicatrización del alvéolo, la

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Figura 27.1. Ortopantomografía que nos muestra una importante atrofia ósea del maxilar superior con descenso del seno maxilar a la cercanía de las raíces del 2.8.

mucosa antral sin soporte puede llegar a romperse con sólo soplar o con una maniobra de Valsalva. El incumplimiento por parte del paciente de las instrucciones postoperatorias dadas por el odontólogo puede inducir a la aparición de una comunicación bucosinusal. 27.1.1.2. Extracción quirúrgica de dientes incluidos, especial mente de terceros molares y segundos bicúspides superiores. Es te peligro es mayor en las germenectomías de los molares y pre molares superiores (figura 27.2). 27.1.1.3. Introducción de un diente o sobre todo de una raíz den tro del seno maxilar y las maniobras terapéuticas que podamos ha cer por vía alveolar (figura 27.3). En estos tres casos un denominador común es que la comunicación se localiza en la zona alveolar y evoluciona rápidamente hacia el tipo fistuloso. 27.1.1.4. Exéresis de lesiones tumorales benignas. Así la ciru gía periapical de los molares superiores y la exéresis de quistes maxilares pueden crear una abertura que puede provocar una co municación bucosinusal, por vestibular (figura 27.4). 27.1.1.5. Exéresis de lesiones malignas de cualquier tipo y efec tuadas ya sea por métodos convencionales o con electrocirugía, lá ser de CO 2, criocirugía, etc. Algunos tratamientos relacionados con las lesiones tumorales, como es el caso de la radioterapia y es pecialmente la braquiterapia pueden producir osteorradionecrosis y ésta, a su vez, una comunicación bucosinusal. 27.1.1.6. La colocación de implantes dentales y especialmente si se aplican técnicas especiales por existir atrofia alveolar. Es nece sario hacer siempre un correcto estudio radiológico previo y pos-

Figura 27.2. Segundo premolar superior derecho incluido con la presencia de un odontoma. (A) Detalle de la ortopantomografía. (B) Estudio tomográfico.

terior a la implantación, para evaluar su posición respecto al seno maxilar y descartar posibles yatrogenias. 27.1.2. CAUSAS TRAUMÁTICAS Son aquellas comunicaciones bucoantrales que aparecen como consecuencia de la acción de una fuerza externa que actúa de forma violenta sobre la cavidad sinusal o de forma continua a lo largo del tiempo. En este apartado podemos distinguir distintos tipos de traumatismos: 27.1.2.1. Fracturas alvéolo-dentarias y del tercio medio facial que alcanzan el seno maxilar. Son las que más frecuentemente pro ducen secuelas del tipo de las comunicaciones bucosinusales. 27.1.2.2. Lesiones por arma de fuego Suelen provocar pérdidas de substancia más o menos amplias de la infraestructura, produciendo vastas comunicaciones buconasosinusales uni o bilaterales (figura 27.5). En las lesiones traumáticas maxilofaciales y en las lesiones balísticas suelen existir pérdidas de substancia y no es raro encontrar otros tipos de lesiones asociadas de tipo ocular, neurológico, etc. 27.1.2.3. Lesiones por arma blanca y otros tipos de heridas pe-

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Figura 27.3. Raíz desplazada al seno maxilar (radiografía periapical).

Figura 27.4. Quiste odontogénico en el maxilar superior que invade el seno maxilar derecho (tomografía computadorizada-corte coronal).

netrantes en el maxilar superior ocasionadas accidentalmente, a menudo en los niños, con ciertos instrumentos como lápices, reglas, etc. 27.1.2.4. Perforaciones de la bóveda palatina por prótesis con cámaras de succión en la zona del paladar.

Figura 27.5. Perforación palatina por arma de fuego.

Figura 27.6. Comunicación buconasosinusal en un paciente con fisura labio-alvéolo-palatina.

la extracción del diente afecto se pueda producir una comunicación (figura 27.7). -

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27.1.3. CAUSAS ASOCIADAS A OTRAS PATOLOGÍAS 27.1.3.1. Anomalías del desarrollo Las más frecuentes son las fisuras labio-alvéolo-palatinas, con comunicaciones buconasosinusales, bien sea de causa primaria o como consecuencia de intervenciones repetidas para tratarlas (figura 27.6).

27.1.3.2. Enfermedades infecciosas - De origen dentario. Un granuloma o un absceso apical pueden rechazar la pared del seno maxilar o incluso provocar dehiscencias en el suelo de la cavidad sinusal; de ahí que durante

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De origen sinusal. Una sinusitis aguda o crónica puede lle gar a destruir la pared sinusal, aunque este hecho no ocurre con frecuencia. Por una osteítis u osteomielitis del maxilar superior. Por infecciones específicas como la tuberculosis localizada en la bóveda palatina o el goma del paladar (manifestación de la sífilis terciaria) que pueden llegar a causar perforaciones. Es te tipo de lesiones es poco frecuente actualmente (figura 27.8). Actinomicosis en sus formas terebrantes.

27.1.3.3. Patología quística El crecimiento progresivo de quistes sinusales o de quistes odontogénicos maxilares puede destruir las estructuras óseas y producir una comunicación bucosinusal (figura 27.4).

27.1.3.4. Patología tumoral Los tumores benignos desplazan la membrana sinusal y los

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Figura 27.7. Lesión periapical en el segundo molar superior que erosiona el suelo del seno maxilar y provoca patología sinusal (detalle de la tomografía computadorizada).

Figura 27.8. Comunicación bucosinusal en paciente con sífilis terciaria.

malignos destruyen todas las estructuras vecinas. De los tumores malignos de la meso o de la infraestructura destacaremos el carcinoma epidermoide gingival con extensión sinusal y el granuloma maligno centrofacial.

27.1.3.5. Enfermedades óseas Las enfermedades óseas que producen secuestros óseos, pueden dar lugar a fístulas bucoantrales residuales al efectuar su exéresis. Diferentes tipos de osteítis y osteomielitis maxilares pueden cursar con pérdidas de substancia de forma primaria o secundaria después de su tratamiento. La alveolitis seca debe considerarse por su frecuencia, como una posible etiología de las comunicaciones bucosinusales; por ello la trataremos convenientemente con el fin de evitar esta secuela. La enfermedad de Paget se caracteriza por la existencia de una proliferación ósea de gran densidad a nivel de los ápices de los molares maxilares que, al ser exodonciados, producen fracturas del suelo del seno maxilar y como secuela queda una comunicación bucosinusal.

27.1.3.6. SIDA Se han descrito fístulas bucosinusales como complicación de la enfermedad periodontal en pacientes seropositivos (HIV+).

27.2. ANATOMÍA MACROSCÓPICA Es clásico y práctico estudiar las comunicaciones bucosinusales según su topografía, su tamaño y la existencia o no de una infección concomitante.

27.2.1. TOPOGRAFÍA 27.2.1.1. Simple Podemos encontrar una comunicación bucosinusal en la arcada dentaria (zona alveolar), en el vestíbulo o en la bóveda palatina. Cada una de estas tres variedades se considerará anterior si

Figura 27.9. Topografía de las comunicaciones bucosinusales. 1) Vestibular. 2) Alveolar. 3) Palatina. A) Anterior. B) Posterior. está en la zona de premolares o posterior si está en la zona de molares (figura 27.9). En estas tres localizaciones, la indicación y la estrategia quirúrgica para cerrar la comunicación dependen de si el hueso maxilar posea, o no, la dentición habitual (figura 27.10). La extracción dentaria es la causa más frecuente de las comunicaciones bucosinusales; de ahí que la localización más frecuente en la praxis diaria sea en la zona alveolar (arcada dentaria). La mayoría de autores están de acuerdo en señalar la región del primer molar superior como la más frecuentemente afectada, seguida de la del segundo molar. El resto de localizaciones se distribuye entre la zona del tercer molar, los premolares y el canino. Algunas estadísticas muestran un predominio de la zona maxilar superior izquierda, aduciendo que en ésta está aumentada la posibilidad de producir una comunicación por la posición más incómoda de trabajo y la peor visibilidad de este lado.

27.2.1.2. Compleja Es cuando existe afectación conjunta de las zonas vestibular, alveolar y palatina.

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Figura 27.10. (A) Comunicación bucosinusal en un maxilar parcialmente desdentado. (B) Comunicación bucosinusal en un maxilar edéntulo.

27.2.1.3. Asociada Son los casos en que la comunicación bucosinusal se extiende a distintas zonas más o menos cercanas como la órbita, la nasofaringe, la zona cutánea facial, etc.

sinusitis, aunque también pueden debutar así las comunicaciones cuya etiología sea la infección sinusal. Además, a medida que aumenta el tiempo de permanencia de la comunicación, el trayecto se epiteliza y el cierre espontáneo ya no es posible; en ese momento es cuando hablamos de fístula.

27.2.2. TAMAÑO El tamaño de la comunicación bucosinusal depende directamente de la causa que la ha producido. Este dato es un elemento muy importante para decidir la pauta terapéutica como veremos más adelante. La pérdida de substancia puede ser diferente en cada uno de los tres niveles de la comunicación (mucosa sinusal, hueso maxilar y mucosa bucal). Para valorar el tamaño debe explorarse siempre con gran detenimiento la mucosa bucal, la forma de la pérdida de substancia y el estado de los bordes (que sean netos o recortados). Si se perfora el suelo del seno maxilar durante una exodoncia, el examen del fragmento óseo fijo al diente muestra que la superficie superior está formada por hueso denso liso, y nos orienta claramente sobre el tamaño de la perforación.

27.2.3. INFECCIÓN CONCOMITANTE La existencia de una infección concomitante, especialmente la presencia de un seno maxilar infectado, variará la clínica y el tratamiento de cada caso concreto. Las infecciones sinusales recidivantes son uno de los factores más importantes del fracaso terapéutico en las comunicaciones bucosinusales, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada (figura 27.11).

27.3. CLÍNICA Las comunicaciones bucosinusales presentan una sintomatología muy variada, en relación con la duración del proceso. Las aberturas de larga evolución favorecen la contaminación del seno maxilar y el desarrollo de una clínica con las características de una

27.3.1. SIGNOS FUNCIONALES Los signos funcionales varían de acuerdo con el tamaño de la comunicación y de su localización: - Alteraciones en la alimentación: reflujo y escape de líquidos e incluso de sólidos hacia la nariz. - Alteraciones fonatorias: voz nasal y otras variaciones en la re sonancia de la voz. - Alteraciones de la ventilación sinusal como la sensación de escape de aire. Todas estas alteraciones quedan minimizadas por el reducido tamaño de la comunicación o por la localización vestibular, ya que en esta situación el contacto con la mucosa vestíbulo-yugal las atenúa notablemente.

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Otros datos clínicos que pueden encontrarse son: Supuración nasal unilateral. Dolor continuo local e irradiado a la órbita. El dolor se acen túa con la palpación de la pared anterior del seno maxilar. Sabor de boca fétido por la supuración que drena a través de la comunicación. Herniación de pólipos sinusales (figura 27.12). Epistaxis unilateral. Incapacidad para hinchar las mejillas o inhalar un cigarrillo. Cacosmia subjetiva.

La sintomatología puede manifestarse tiempo después del acto que ha originado la comunicación. Así en el caso más habitual de la comunicación postexodoncia, la clínica inicial puede ser inexistente ya que la perforación sinusal es pequeña y el coágulo alveolar es suficiente para obturar y cicatrizar definitivamente el

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Figura 27.11. Sinusitis consecuencia de la existencia de una comunicación bucosinusal. El corte tomográfico nos muestra el velamiento completo del seno maxilar derecho.

Figura 27.12. Herniación de pólipos sinusales a través de la comunicación bucosinusal.

defecto creado. En otros casos, si la pérdida de substancia es mayor o el coágulo no se organiza, se instaurará una clara comunicación bucosinusal.

ción proyecciones del revestimiento antral, de naturaleza polipoide (figura 27.12).

En estas comunicaciones recién formadas, el paciente experimenta una sensación de aire que se dirige hacia su mejilla y cuando se enjuaga, el líquido sale por la nariz; igualmente puede observarse un burbujeo en la herida por la salida de aire a través de la perforación, hecho que puede evidenciarse mejor mediante una maniobra de Valsalva. Si la abertura no se ha cerrado a las cuarenta y ocho horas, el paciente nota supuración, tanto en la nariz como en el alvéolo, y suele advertir un gusto fétido. Si dejamos transcurrir más tiempo, la infección se expande hacia la región geniana, con lo que puede llegar a provocar dolor en la mejilla y cerca del globo ocular. En las comunicaciones crónicas, la clínica es similar a la de una sinusitis odontogénica.

27.3.2. SIGNOS FÍSICOS

Cuando las comunicaciones bucosinusales tienen más de 4 a 6 meses de evolución, aproximadamente el 40% de los pacientes está asintomático; en el resto, la clínica más frecuente es el dolor y el paso de líquidos desde la boca hacia la nariz. La sinusitis es la complicación más frecuente de las comunicaciones bucosinusales y su establecimiento origina un círculo vicioso, ya que conduce a la epitelización y a la formación de fístulas (figura 27.11). Habitualmente un seno maxilar comunicado durante mucho tiempo con la cavidad bucal, con o sin una prótesis obturadora, sufre rápidamente modificaciones mucosas de tipo polipoide, lo que constituye la reacción habitual a la alteración anatomofisiológica producida. Es conveniente conocer bien estos fenómenos para saber distinguir los pólipos banales de verdaderas recidivas; en caso de duda, efectuaremos una biopsia. La existencia de un defecto en la pared ósea del seno provoca que en algunas ocasiones, aparezcan a través de la comunica-

La inspección y la palpación aportan numerosa información respecto al estado de la mucosa bucal, y a la posible salida de líquidos, así como sobre la forma, localización, tamaño y estado de los bordes de la comunicación. La maniobra de Valsalva confirmará la sospecha de la comunicación bucosinusal.

27.4. DIAGNOSTICO Para el correcto diagnóstico de este tipo de lesiones, debemos realizar una cuidadosa anamnesis, una exploración física y un examen radiológico.

27.4.1. ANAMNESIS A través del interrogatorio se impone precisar la causa y la antigüedad de la comunicación, y debemos dedicar un especial interés a la historia odontológica del paciente, sobre todo a los antecedentes de exodoncias, traumatismos, etc. Debemos averiguar la sintomatología existente y si ésta debutó de forma brusca durante un proceso inflamatorio agudo, o por el contrario se desarrolló de forma subclínica o asintomática sin que el paciente notara nada.

27.4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA 27.4.2.1. Inspección Debe efectuarse un detallado examen local y regional de los tejidos blandos bucales y de los dientes presentes en la arcada. Es importante recordar que el defecto que podemos observar en los tejidos blandos no aporta indicación alguna del tamaño y de la forma del defecto del hueso, ya que éste suele ser considerablemen-

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Figura 27.14. Uso de una sonda de Bowman para explorar la comunicación bucosinusal.

Figura 27.13. Comunicación bucosinusal en el transcurso de la extracción quirúrgica del tercer molar superior derecho. te más grande. Los bordes de la perforación estarán edematosos y tumefactos si la lesión es reciente, o lisos y cicatriciales si es antigua. Cuando la comunicación se establece en el momento de realizar la exodoncia, debido a la salida de aire a través de la misma, podremos ver un burbujeo en la herida. Algunos autores proponen, para evidenciar mejor esta situación, realizar una maniobra de Valsalva, por ejemplo comprimiendo ambos orificios nasales y pidiendo al paciente que trate de expulsar el aire por la nariz. Si existe apertura del seno, el aire saldrá por la comunicación bucosinusal produciendo burbujeo y ruido (figu...