CONTOH LAPORAN MAGANG RS PDF

Preview

Summary

LAPORAN MAGANG GAMBARAN UMUM SISTEM REKAM MEDIS RAWAT JALAN RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA BARAT Disusun oleh : Dede Kholifatul M. 2004-31-075 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAAT FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL JAKARTA 2007 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah...

Description

LAPORAN MAGANG

GAMBARAN UMUM SISTEM REKAM MEDIS RAWAT JALAN RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS JAKARTA BARAT

Disusun oleh :

Dede Kholifatul M. 2004-31-075

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAAT FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL JAKARTA 2007

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT beserta Rasul-Nya Nabi Muhammad SAW, karena atas hidayah dan karunia-Nya, saya dapat menyelesaikan laporan magang yang merupakan salah satu syarat kelulusan untuk memperoleh ijazah strata satu (S1) program studi ilmu kesehatan masyarakat. Magang adalah kegiatan intrakulikuler yang merupakan bagian proses pendidikan pada program Sarjana Kesehatan Masyarakat guna memberikan pengalaman praktek mendeskripsikan suatu kegiatan berdasarkan tujuan, komponen-komponen, dan masalah yang dihadapi dari kegiatan tersebut. Selain itu kegiatan ini juga menumbuhkan sikap responsive, antisipatif dalam memecahkan berbagai masalah kesehatan masyarakat pada umumnya. Adapun laporan ini, berjudul Gambaran Umum Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. Berhasilnya pembuatan laporan magang ini tak lepas dari bantuan-bantuan yang diberikan oleh berbagai pihak dan oleh karena itu pada kesempatan ini dengan kerendahan hati saya ingin mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak Idrus Jus`at, selaku Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas Indonusa Esa Unggul. 2. Ibu Intan Silviana, SKM. MPH, selaku Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat Universitas Indonusa Esa Unggul. 3. Ibu Hosizah, SKM. MKM, selaku Pembimbing Akademik. 4. Bapak Purwanto, S.Sos, selaku Pengawas Pengelolaan Rekam Medis RSKD sekaligus Pembimbing Lapangan yang telah membantu penulis dalam mendapatkan data dan informasi mengenai Rekam Medis.

5. Bapak Budi Wisarto, S.Sos, yang telah memberikan masukan-masukan yang positif dan banyak membantu. 6. Semua petugas rekam medis yang ada di RSKD yang telah banyak membantu dan memberikan saran yang tidak disebutkan satu persatu. 7. Keluarga tercinta, Bapak, Ibu, Kakak-kakak serta seponakan-eponakanku

yang

selalu senantiasa telah membantu di dalam dukungan, doa dan semangat bagi penulis untuk selalu tetap berusaha dan bekerja keras. Lov U. 8. Fandi (lovely) yang udah banyak direpotkan dan selalu ada untuk menemani keluh dan kesah serta dukungannya yang tiada batas.Lov U 9. Sahabat – Sahabatku : Desi, Hena, Achie, Shiro, Duwi, Rere, sindy, ayi, nunung, lia, Ida, Windah, Nevi, Ratna dan wuri, yang udah banyak menghibur dan selalu setia memberikan dukungan agar tetap semangat dan bantuannya. Lov U. 10. Rekan-rekan mahasiswa angkatan 2004. 11. Pihak-pihak yang tidak bisa saya sebutkan satu-persatu.

Sebagai penulis saya menyadari bahwa laporan magang ini masih jauh dari sempurna, apabila terdapat kesalahan kata ataupun bahasa saya haturkan maaf yang sebesar-besarnya. Dengan segala keterbatasan yang ada, saya berharap semoga laporan magang ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Jakarta, Oktober 2007

Penulis

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Prosedur pendaftaran rawat jalan Lampiran 2 : Alur pasien rawat jalan RSKD Lampiran 3 : Alur Dokumen rekam medis rawat jalan Lampiran 4 : Struktur organisasi RSKD Lampiran 5 : Struktuk organisasi unit rekam medis Lampiran 6 : Lembar pedoman megang Lampiran 7 : Lembar pemantauan magang Lampiran 8 : Lembar catatan kemajuan pasien rawat jalan Lampiran 9 : Lembar pemeriksaan jaminan umum Lampiran 10 : Lembar identitas jati diri pasien Lampiran 11 : Form registrasi rawat jalan Lampiran 12 : Lembar untuk penempelan resep Lampiran 13 : Lembar pemeriksaan jaminan umum Lampiran 14 : Lembar surat dokumen pengantar Lampiran 15 : Nama singkatan istilah medis Lampiran 16 : Lembar simbol dan kode Lampiran 17 : Tata cara penggunaan simbol dan singkatan

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

i

KATA PENGANTAR

ii

DAFTAR ISI

iv

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

1

A. Latar Belakang

1

B. Tujuan dan Manfaat

2

1. Tujuan Magang

2

a. Tujuan Umum

2

b. Tujuan Khusus

2

2. Manfaat Magang

3

a. Bagi Mahasiwa

3

b. Bagi lahan Magang

3

c. Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat

3

BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP A. Kerangka Teori

5 5

1. Definisi Sistem

5

2. Definisi Rekam Medis

5

a. Pengertian Rekam Medis

5

b. Tujuan Rekam Medis

7

c. Kegunaan Rekam Medis

7

d. Isi Rekam Medis

10

e. Kepemilikan Rekam Medis

11

f. Penerimaan Pasien

12

g. Pemberian Nomor Rekam Medis

13

h. Pengolahan Rekam Medis

14

i. Pengarsipan Rekam Medis

17

3. Pengertian Pelayanan Rawat Jalan

21

B. Kerangka Konsep

22

BAB III PROSES MAGANG

23

A. Tahap Persiapan

23

B. Tahap Pelaksanaan

23

C. Kegiatan

24

D. Materi yang di Pelajari

24

E. Tahap Akhir

25

BAB IV Hasil Magang

26

A. Gambaran Umum RSKD

26

B. Sistem Rekam Medis Rawat Jalan di RSKD Jakarta

32

1. Input

32

a. Sumber Daya Manusia

32

b. Biaya

33

c. Material

33

d. Metode

34

e. Market / stake holder

34

2. Proses

35

a. Posedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan di RSKD Jakarta

35

b. Pemberian Identitas Pasien di RSKD Jakarta

38

c. Pengolahan Rekam Medis dan Pelaporan di RSKD Jakarta

44

d. Penyimpanan dan Pelayanan Rekam Medis di RSKD Jakarta

53

BAB V PEMBAHASAN A. Input

65 65

1. Sumber Daya Manusia

65

2. Uang

67

3. Material

67

4. Metode

67

5. Market / stake holder

68

B. Poses

68

1. Penerimaan pasien rawat jalan

68

2. Pemberian nomor rekam medis

69

3. Pengolahan rekam medis

70

4. Pengarsipan rekam medis

71

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

75 75

1. Input

75

2. Proses

75

B. Saran

76

DAFTAR PUSTAKA

77

LAMPIRAN-LAMPIRAN

78

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rumah sakit didirikan dan diselenggarakan dengan tujuan memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk asuhan keperawatan, tindakan medis, diagnostic, serta upaya rehabilitasi dalam memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjadi salah satu sarana pelayanan umum yang mudah ditemukan di kota besar saat ini. Dalam penyelenggaraannya mereka berlomba-lomba untuk meningkatkan mutu pelayanan guna mendapatkan pasien sesuai dengan yang telah ditargetkan sebelumnya. Mutu pelayanan yang harus ditingkatkan dalam hal ini bukan hanya dari aspek pelayan medisnya saja, tetapi dalam aspek non medis pun mereka berlomba-lomba memberikan yang terbaik kepada pelanggan (pasien). Aspek non medis yang dimaksud dapat berupa keramahan petugas, kenyamanan, keamanan, kecepatan, ketepatan, dan keakurangan pelayanan yang diberikan. Salah satu faktor yang harus juga diperhatikan dalam meningkatkan mutu pelayanan adalah bagaimana rumah sakit menyelengarakan Rekam Medis bagi pasiennya, baik pasien Rawat Jalan maupun pasien Rawat Inap. Dalam penyelanggaraan rekam medis tersebut hendaknya sesuai dengan standart yang berlaku, serta harus ditunjang dengan adanya pengelolaan rekam medis yang baik dan sesuai dengan peraturan menteri kesehatan No. 749/menkes/per/XII/1989 tentang rekam medis1.

1

Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.2

Yang termasuk dalam salah satu prosedur rekam medis adalah proses penerimaan pasien. Dapat dikatakan bahwa penerimaan pasien ini merupakan pelayanan yang pertama kali diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa dalam pelayanan rekam medislah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumah sakit. Diharapkan dengan adanya sistem rekam medis yang bermutu, khususnya pada sistem rekam medis Rawat Jalan persepsi pasien terhadap rumah sakit menjadi baik, sehingga hubungan harmonis antara pasien dengan rumah sakit dapat terjalin pula.

B. Tujuan dan Manfaat 1. Tujuan a Tujuan umum Untuk mengetahui sistem rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. b Tujuan khusus 1) Menguraikan masukan dan proses pelayanan rekam medis rawat jalan Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mengidentifikasi hambatan-hambatan yang terjadi pada pelayanan rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2. Manfaat a Bagi Mahasiwa 1) Mendapatkan pengetahuan dan keterampilan mengenai pengelolaan Rekam Medis Rawat Jalan di Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mengetahui berbagai permasalahan dalam lingkungan kerja 3) Mendapatkan bahan untuk penulisan karya ilmiah.

b Bagi lahan Magang a. Menjamin kerja sama antara mahasiswa dengan institusi dalm b. membantu kegiatan manajemen operasional c. Dapat memanfaatkan mahasiswa untuk membantu kegiatan manejemen dan operasional d. Dapat memanfaatkan tenaga dosen pembimbing untuk tukar pengalaman peminatan manajemen rumah sakit e. Untuk mengembangkan kemitraan dengan fakultas dan institusi lain yang terlibat dalam magang, baik untuk kegiatan penelitian maupun pengembangan pengetahuan. c

Bagi Fakultas Kesehatan Masyarakat 1) Terbinanya kerjasama yang baik dengan Rumah sakit Kanker Dharmais Jakarta. 2) Mendapatkan masukan untuk meningkatkan tersusunnya kurikulum informasi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan laporan. 3) Meningkatkan kapasitas dan kualitas pendidikan dengan melibatkan tenaga terampil dan lapangan dalam kegiatan magang.

BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP

A Kerangka Teori 1. Sistem Sistem adalah kumpulan-kumpulan dari elemen-elemen yang menimbulkan hubungan satu dengan yang lainnya (George H. Bodner, 1999).

Kemudian

pengertian sistem menurut Jogianto (1991) adalah suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang saling berhubungan, berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau untuk menyelesaikan suatu tujuan tertentu. Berdasarkan teori-teori yang dikemukakan para ahli dapat diambil kesimpulan bahwa sistem adalah suatu satuan yang saling berhubungan dan secara bersamasama bertujuan untuk mencapai tujuan tertentu2.

2. Rekam Medis a. Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749 a/ Menkes/ Per/ XII/ 1989 Bab I pasal 1 (a) pengertian dari Rekam Medis adalah “suatu berkas yang berisikan catatan

2

Jogiyanto Hartono, Analisis dan Desain Sistem Informasi, Yogyakarta : 1999. hal.2

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan”. Menurut Depkes RI (1997), pengertian Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa, serta segala pelayanan, Pengobatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik Rawat Inap, Rawat Jalan, maupun yang mendapatkan Gawat Darurat3. Sedangkan menurut Edna K. Huffman (1994) dalam buku Health information management, Rekam Medis merupakan kumpulan dari fakta-fakta atau bukti keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan pada pasien tersebut. Pengertian Rekam Medis tidak hanya saja merupakan kegiatan pencatatan saja melainkan mempunyai pengertian sebagai suatu sistem Penyelenggaraan Rekam Medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien masuk Rumah Sakit, diteruskan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit, sampai dengan penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi Penyelenggaraan penyimpanan dan pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman. b. Tujuan Rekam Medis

3

Djoko, Manejemen Mutu Pelayanan Kesehatan, Airlangga Universiti, Surabaya :1999. hal 1257

Tujuan rekam medis itu sendiri adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung sistem pengolahan rekam medis yang baik dan benar upaya menuju tertib administrasi rumah sakit akan kurang berhasil sebagaimana yang diharapkan. c. Kegunaan Rekam Medis Rekam medis memuat semua informasi secara kronologis, mulai dari pasien masuk/datang sampai pasien keluar/pulang. Seperti yang diatur dalam SK Menkes No. 749a/1989 setiap sarana pelayanan kesehatan harus mengerjakan rekam medis, sebab tanpa diselenggarakan dengan baik maka tidak akan ada gunanya. Bila diselenggarakan dengan baik maka kegunaannya akan terlihat sangat banyak. Kegunaan rekam medis itu sendiri dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu : a).

Aspek Administrasi; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b),

Aspek Medis; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c).

Aspek Hukum; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d).

Aspek Keuangan; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

e).

Aspek Penelitian; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f).

Aspek Pendidikan; Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya

menyangkut

data/informasi

tentang

perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien,

informasi

tersebut

dapat

dipergunakan

sebagai

bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. g).

Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Berdasarkan beberapa aspek yang telah disebutkan diatas, dapat diketahui bahwa Rekam Medis memiliki kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut pasien dan pemberi pelayanan saja. Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah sebagai : 1)

Alat komunikasi antara dokter dan pemegang profesi kesehatan lainnya dalam melayani serta memberikan perawatan atau pengobatan pada pasien.

2)

Dasar untuk perawatan atau pengobatan yang harus diberikan kepada pasien sehingga perencanaan tersebut dapat diformulasikan sehingga terpadu.

3)

Sebagai dasar penganalisaan, evaluasi mutu pelayanan kesehatan.

4)

Membantu dalam perlindungan kepentingan hukum dokter dan Rumah Sakit.

5)

Berguna dalam memberikan gambaran data klinis yang bermanfaat dalam riset dan pendidikan.

6)

Berguna dalam memberikan informasi bagi pihak ketiga.

7)

Berguna bagi aspek perencanaan dalam kesehatan.

8)

Secara hukum merupakan alat pelindung dan pengaman bagi pasien Rumah Sakit serta staff medis dan paramedis lainnya.4

d. Isi Rekam Medis

4

Departemen Kesehatan Masyarakat RI, Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record Rumah Sakit, Jakarta : 1991.Hal.4

Di Rumah Sakit atau Institusi pelayanan kesehatan ada dua bentuk Rekam Medis yaitu rekam medis rawat jalan dan Rekam Medis Rawat Inap. Pasal 15 dari PerMenKes no 749a/ Menkes/ per/ XII/ 1989 disebut kan bahwa : Rekam medis untuk Rawat Inap sekurang-kurangnya berisi tentang identitas pasien, anamnese, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan pengobatan, catatan perawatan, catatan observasi klinik, hasil pengobatan serta resume terakhir. Sedangkan rekam medis untuk Rawat Jalan sekurang-kurangnya berisi tentang identitas pasien, anamese, diagnosis, dan pengobatan kepada pasien5.

e. Kepemilikan Rekam Medis Hal yang juga perlu diperhatikan adalah masalah kepemilikan dari rekam medis itu sendiri. Sebab sangat memungkinkan jika disuatu saat, kita akan berhadapan dengan pasien yang meminta atau ingin memfoto copy rekam medis yang dibuat. Dalam pikiran pasien dan keluarganya, rekam medis yang berisikan tentang diri pasien (baik penyakitnya, hasil laboratorium, rontgen foto atau scanning dirinya, dll) merupakan kegiatan yang telah mereka bayar, sehingga mereka merasa memiliki Rekam Medis tersebut, bahkan mereka merasa berhak untuk memintanya dari institusi pelayanan kesehatan. Sebaliknya ada pula dokter yang merasa karena Rekam Medis pasien adalah buatannya, maka sang Dokter merasa bisa membawanya kapan saja ia mau.

5

ibid. hal 1281

Namun yang benar, sesuai dengan standar yang universal, mekam medis tersebut merupakan milik Institusi pelayanan kesehatan yang membuatnya, dan berkas tersebut memang sudah seharusnya disimpan oleh Institusi pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Bila dokter atau

pasien ingin

mengambil atau mendapatkan data dari rekam medis tersebut, maka mereka harus memenuhi tata tata cara yang telah dibuat oleh unit rekam medis yang bersangkutan. Ini berkaitan dengan sifat kerahasiaan dan aspek hukum (legal) dari Rekam Medis itu sendiri. Lebih luas dari itu, Rekam Medis dapat pula dianggap sebagai milik masyarakat, karena dalam hal tertentu, misalnya saja untuk kepentingan pembuktian di sidang pengadilan atau untuk klaim asuransi jiwa yang bermasalah.

f. Penerimaan Pasien Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke Poliklinik merupakan sebagian dari prosedur pelayanan Rumah Sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah seorang pasien menerima palayanan pertama kalinya saat tiba Rumah Sakit. Menurut Buku Pedoman Pengelolaan Rakam Medis Rumah Sakit di Indonesia penerimaan pasien Rawat Jalan dibagi menjadi penerimaan pasien baru dan penerimaan pasien lama. Setiap pasien baru di terima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir Ringkasan Riwayat Kli...