Cours gynécologie 3eme année kiné tournai PDF

Preview

Summary

Download Cours gynécologie 3eme année kiné tournai PDF

Description

Cours du 9 février

Muscle du plan superficiel du Périnée : - M. ischio-caverneux: muscle péri symétrique qui regroupe la face libre du corps caverneux. Il s'insère sur la branche ischio-pubienne - M. bulbo-spongieux (ou caverneux): muscle péri symétrique, qui recouvre la face externe du bulbe vestibulaire et de la glande de Bartholin - M. constricteur de la vulve: mince et inconstant, situé en dedans du bulbo caverneux et est intimement lié a la muqueuse du vagin. Il est responsable de la fermeture des petites lèvres - M. transverse superficiel du périnée: muscle inconstant. Il s'insère sur le centre tendineux du périnée et sur les tubérosités ischiatiques - M. sphincter annal externe ou sphincter strié de l'anus (partie superficielle): il forme un manchot musculaire autour de l'anus NB: Centre tendineux du périnée(ou noyau fibreux central) : zone entre la fourchette bulbaire et l'anus, o s'insère le transverse superficiel.

Plan moyen : Diaphragme urogénital - M. sphincter strié (externe) de l'urètre: il entoure le canal de l'urètre - M. transverse profond du périnée: il s'insère sur le centre tendineux du périnée et les tubérosités ischiatiques face interne - M. sphincter anal externe ou sphincter externe de l'anus (partie profonde)

Plan profond : Diaphragme pelvien - M. Pubo vaginal: muscle épais et puissant qui se dirige en bas et en arrière. Il s'insère sur la face postérieure du pubis et bien cravater le vagin en arrière pour donner des fibres au niveau du noyau fibreux central. Il a une fonction sphinctérienne

- M. Pubo rectal: il s'insère sur la face postérieure du pubis a l'extérieur du pubo vaginal et il vient cravater la face postérieure du rectum avec une fonction sphinctérienne. - M. releveur de l'anus: il se divise en 3 faisceaux : le pubo coccygien (s'insère sur le pubis et le coccyx), l'ilio coccygien et l'ischio coccygien Chez la femme le sphincter strié de l'urètre et le sphincter lisse de l'urètre se chevauchent. Chez l'homme les deux sphincters sont dissociés. Le sphincter interne est associé a la prostate, donc quand on retire la prostate on retire aussi ce sphincter mais pas le sphincter lisse qui est conservé.

Périnée Étymologie : périneum = orifice / périnéo = entrée / périnaos = temple

1ere séance: prise de contact durant laquelle on va bien expliquer le problème et ce qu'on va faire, il faut créer une relation de confiance et rassurer la patiente. On devra aussi responsabiliser la patiente dans sa vie quotidienne. On réalisera aussi un bilan et une anamnèse. On doit expliquer que le périnée ne doit pas forcement être renforcer, il faut que ce muscle soit souple également.

Un bon périnée doit être tonique et souple. Les deux troubles principales du plancher pelvien sont la grossesse et la constipation. Les femmes parfois ne se rendent même pas compte qu'elles sont constipées, durant le toucher rectal on peut sentir que le rectum n'est pas vide. Pour une bonne contraction du périnée il faut qu'il soit bien relâché avant. Durant la miction il ne faut pas "pousser", il faut prendre son temps. On peut pousser un tout petit peu au début et un tout petit peu a la fin. Le périnée a un certain tonus de base, une certaine contraction permanente du muscle. Notre rôle sera de donner un bon tonus permanent. On demande de contracter le périnée (se retenir d'aller aux toilettes) puis de bien relâcher avec des temps de pause. Quand on s'assoit mal on va provoquer une surpression sur le plancher pelvien. Idéalement on doit s'assoir sur nos tubérosités ischiatiques.

Cours du 16 février

A cause de quoi sommes-nous continent ? C'est une question de pression. EMAP: enceinte manométrique abdominaux pelvienne. A la toux on aura une augmentation de la pression. Toux provoque + 100 cm H2O dans l'EMAP Etat normal : EMAP

10 cm H2O VESSIE

110 cm H2O 80 cm H2O 180 cm H2O 180 >110 donc il n'y a pas de fuite urinaire

NB: le tabac et l'obésité va aggraver l'augmentation de pression a la toux. Examen intéressant pour examiner ce genre de problème: examen urodynamique.

Théorie d'Enhörning Incontinence urinaire d'effort IUE : la patiente va se plaindre de fuite urinaire en cas de toux ou de port de charge lourde. Une des causes peut être une ptose de jonction urétro-vésical. On a une descente du col vésical, la jonction se trouve en dehors de l'EMAP donc il n'y a pas de surpression à la toux au niveau de l'urètre. Ptose = descente 10 cm H2O EMAP

110 cm H2O VESSIE

80 cm H2O 80 < 110 donc il y a incontinence

Descente du col urétral : on parle aussi d'hypermobilité du col vésical.

Théorie de Gräber On a des sphincters directs et indirects Direct : sphincter striée de l'anus et sphincter strié de l'utérus Indirect : le pubo-vaginal et le pubo rectal qui vont délimiter deux angulations : l'angulation urétro vésicale postérieure et l'angulation ano-rectal postérieure

La musculature pelvienne va contrôler la continence. Quand je vais aux toilettes, j'ouvre les angles pour permettre la miction. La musculature va fermer l'angle pour rester continent chez le sujet sain. Chez la patiente IUE, on peut avoir une hypotonie sphinctérienne, c'est une autre cause qui explique l'incontinence à l'effort. C'est deux pathologie auront deux types de traitement différents, il faut donc bien diagnostiquer le problème. On peut aussi avoir les deux problèmes en même temps.

Manœuvre de Bonney. En remontant le col de la vessie, on peut déterminer la cause de la descente et de l'incontinence. On va remonter la vessie et faire le test de la toux. "Fuite en jet" au moment de la toux. D'abord on écarte simplement pour voir et on fait le test de la toux pour observer la fuite. On recommence en faisant un toucher vaginal en position gynécologique pour remonter son col et on va refaire le test de la toux, si on remarque encore des fuites c'est une hypotonie sphinctérienne, sinon c'est une ptose de la jonction urétro vésicale. Si c'est une hypotonie sphinctérienne on fera une rééducation et un renforcement des sphincters. Si c'est une PJUV, il faudra faire une chirurgie si la descente est trop importante. Chirurgie: Pose d'une bandelette TVT (Trans-vaginal T) qui va passer en dessous du vagin, ou une bandelette TOT (Trans-obturateur T) qui va passer par les trous obturateurs. On va venir remonter le col de l'urètre dans l'EMAP. Si le col remonte trop on risque une dysurie : avoir du mal à faire pipi.

Différents types de prolapsus vaginaux. On parle aussi de "descente d'organes".

Cystocèle (ou cystoptose) C'est la vessie qui descend et va déborder au niveau vaginal, la paroi vésical va se prolaber. On parle aussi de Cystocèle de paroi qui est bien différent de la descente du col vésical qu'on a vu plus haut. Cela donne des symptômes de douleur vaginale, douleur dans le bas ventre, gène le soir, dysurie car la vessie ne se met pas bien dans l'axe. Elles peuvent avoir des résidus post mictionnels (RPM) qui peut provoquer des cystites.

Effet pelote: la vessie descend de plus en plus et comprime l'utérus et même l'urètre dans des cas importants. 1er stade : en position gynéco, on la fait tousser ou pousser (effort de Valsalva) et on observe en déroulement de la paroi vaginale vers l'extérieur qui ne dépasse pas la vulve. 2eme stade: à la poussée la paroi vaginale dépasse la vulve. 3eme stade: le prolapsus est déjà visible avant la poussée.

Rectocèle (ou rectopstose)

Descente de la paroi rectale qui va se prolaber au niveau du vagin. Présent surtout en fin de journée, avec les mêmes symptômes que la Cystocèle, mais au lieu d'avoir de la dysurie on aura de la dyschésie: avoir des difficultés à chier, on peut donc être constipé. Pour être considéré comme constipé il faut faire moins de 3 selles par semaine. On aura les 3 mêmes stades que pour la Cystocèle.

Hystérocèle (ou hystéroptose) C'est l'utérus lui même qui va descendre, on aura une vision du col de l'utérus, en forme de "donut". Avec toujours les 3 mêmes grades de classification. Symptômes: Dyspareunie: douleur durant les rapports avec pénétration.

Entérocèle (ou élytrocèle) On aura une descente du cul de sac de Douglas (repli du péritoine situé entre l'utérus et le rectum), qui va se prolaber au niveau vaginal. Cette descente amène avec elle souvent une partie d'intestin grêle un peu comme une hernie.

Manœuvre de la valve antérieure. Manœuvre des valves de spéculum: c'est un petit appareil pour écarter le vagin. Cela permet d'aider au diagnostic. Cystocèle: quand on a un déroulement de la paroi antérieure du vagin (rouge). On appelle ca une Colpocèle antérieure. Rectocèle: quand on a un déroulement de la paroi postérieur, qu'on appelle également une colpocèle postérieure (noir). Un déroulement de la paroi postérieure peut aussi être du à une Entérocèle. Autre examen pour affiner le diagnostic : Colpocysto-défécographie: on va mettre une substance visible pour visualiser la défécation et observer le prolapsus. Promoto-fixation: c'est une sorte de filet pour remonter et soutenir les organes.

Grossesse: Episiotomie (en vert sur le schéma): on va couper dans les tissus pour faciliter l'accouchement On peut faire des massages du vagin pour détendre la zone. Huile weleda pour détendre la zone. On réalise cette épisiotomie pour éviter une déchirure trop importante durant l'accouchement qui léserait les muscles de la continence.

Dystocie: accouchement difficile Eutocie: accouchement normal qui se déroule sans aide Intussusception: muqueuse du rectum qui se désolidarise de son support, qui va glisser vers le bas. C'est une prolapsus à l'intérieur du canal anal. Ca se déroule par étape, d'abord atteinte du rectum, puis du canal anal et enfin un prolapsus rectal. La zone douloureuse se situe après la ligne pectinée, c'est-à-dire dans le tiers externe (terminal) du canal anal. Avec une sonde on peut réaliser des électrothérapies pour faire remonter l'intussusception. Traitement: rééducation manuelle, électrothérapie, biofeedback.

Conseil Réaliser un bilan du périnée, il doit être à la fois souple et tonique. Une vessie doit être ménagée ! Au mieux elle se remplit au mieux elle se vide. Il faut boire et vider la vessie régulièrement. Il ne faut pas pousser durant la miction. Le sport: attention aux à coups, ne pas aller dans l'excès du sport. Le jogging sur des distances trop longues peut provoquer des surpressions de l'EMAP et donc provoquer un certains nombres de problèmes. Yoga, gymnastique douce, pilates sont des sports qui n'aggravent pas les pathologies gynéco. Toujours bien boire bien sur pendant le sport La grossesse: les femmes multipares sont à risque de problème gynéco. Dystocie: c'est une difficulté généralement mécanique qui arrive durant l'accouchement. Il faut bien se préparer a la naissance mécaniquement parlant, avec la respiration, les étirements au niveau des hanches, bien éduquer le périnée avec des conseils. La modification de la statique (hypercyphose, hyperlordose) ca va provoquer une bascule du bassin, des douleurs dans le dos, au niveau du bassin. La ménopause: les femmes auront un dérèglement hormonal, quand le taux hormonal diminue on remarque l'apparition de fuites urinaires. On leur conseil de continuer à bouger intelligemment Intervention chirurgicales: ils peuvent être des facteurs de risque à l'incontinence. Hystérectomie (ablation de l'utérus): on a un grand risque de descente d'organe pour remplir le vide. On va travailler le périnée et l'abdomen pour le maintien. Abdominoplastie et les autres chirurgies abdominales peuvent provoquer des problèmes a cause du port du corset lombaire: en cas de toux, l'air comprime les zones fragiles. On va leur donner des conseils de gainage comme le VPAE VPAE: verrouillage périnéal abdominal d'effort, c'est un gainage abdominal de protection de la cicatrice abdominale en cas de toux et d'effort. Lutter contre la toux provoquée par le tabac, donc lutter contre le tabac qui va léser le plancher pelvien.

Lutter contre l'obésité, le port de charges lourdes, les boissons excitantes (café, thé, alcool...). En cas de port de charges lourdes il faut faire un VPAE. Il faut aussi soigner son transite, il ne faut pas pousser quand on est aux toilettes pour ne pas pousser sur son périnée antérieur. On conseille encore de bien boire, manger des fibres, bouger faire du sport. Il ne faut pas attendre trop longtemps avant uriner, pour ne pas trop remplir et donc distendre la vessie et augmenter la pression pelvienne. Encoprésie: les enfants qui se retiennent d'aller faire caca, ils peuvent avoir des fécalomes. On peut donner des conseils: massage abdominal, respiration abdominal, travail du périnée pour éviter que le problème se répète. Ecole du dos: il faut demander comment il dort. Il vaut mieux dormir avec le dos bien plat aligné. Il faut aussi savoir comment le patient se lève le matin. Bien se positionné en assis sur la tubérosité ischiatique.

cours du 23 février: Rappel: Les 2 grandes causes de problème urogynéco sont la constipation et l'accouchement par voie basse. -IUE -Prolapsus -IV ou HV (instabilité vésicale ou hyperactivité vésicale) -Dysynergie vésico sphinctérienne ou abdominaux pelvienne (VS ou AP) On parle d'incontinence mixte quand on a une IUE et une IV/HV.

Neurophysiologie génito urinaire On a un système volontaire qui assure le déclenchement de la miction, et on a un système autonome involontaire qui est responsable de l'alternance remplissage/miction qu'on appelle aussi cycle continence miction.

Innervation du bas de l'appareil urinaire: Voies parasympathiques responsables de la vidange de la vessie Voies sympathiques (ou orthosympathique) responsables du remplissage de la vessie Voies somatiques responsable de la continence et de la miction Voies sensitives qui regroupent les récepteurs dans la vessie sensible à la tension et aux contractions vésicales

Centre supérieur au supra spino

1) centre corticaux: situé au niveau du lobe frontal, centre de la perception 2) centre cérébelleux: situé en arrière du tronc cérébral (TC), inhibiteur de la miction (en vert) 3) centre sous-corticaux: d'origine limbique. Au niveau de l'hypothalamus on a un relai et un filage des infos, "tour de contrôle" entre la vidange et le remplissage de la vessie: inhibe et active les autres centres. 4) centre du Tronc Cérébral: situé au niveau du TC, activateur de la miction (en rouge) Centre médullaire:

-Orthosympathique entre D10 et L2 -Parasympathique entre S2 et S4 -Somatique: assure la musculature striée du plancher pelvien grâce au nerf pudendal

NB: en cas de choc frontal on peut souffrir d'incontinence. On a beaucoup de récepteurs alpha au niveau du col de la vessie. Sympathique: neurotransmetteur de la voie sympathique est la noradrénaline. Ils vont agite sur les récepteurs alpha et béta pour provoquer le remplissage de la vessie (nerf hypogastrique): contraction du col vésical et relâchement de la paroi de la vessie et du muscle détrusor. Parasympathique: neurotransmetteur de la voie parasympathique est l'acétylcholine, activateur de la miction avec des récepteurs muscariniques (contraction du détrusor) et nicotiniques véhiculé par le nerf érecteur.

Canal d'Alcock: canal du nerf pudendal. Patho: névralgie pudendale (patho des cyclistes).

Les réflexes de Mahony

Correspond à l'ensemble des nerfs au niveau du trigone (méat urétral et orifices urétéraux) Phase de remplissage: 4 réflexes de classe A Phase de début de miction: 2 reflexes de classe B Phase de la miction proprement dite: 5 reflexes de classe C Phase de fin de miction: 1 reflexe de classe D

A1:

réflexe inhibiteur du Détrusor, réflexe de relaxation vésicale. C'est la distension du Détrusor (pour le remplissage de la vessie) qui provoque l'inhibition du Détrusor.

A2:

réflexe constricteur du sphincter lisse, réflexe de renforcement du sphincter lisse. La distension du Détrusor provoque une augmentation du tonus du sphincter lisse urétrale.

A3:

reflexe inhibiteur périnéo détrusorien. La mise en tension du plancher pelvien provoque une inhibition du Détrusor.

A4:

reflexe protecteur urétro-sphinctérien (reflexe trigone). La présence d'urine dans l'urètre proximal engendre une contraction du sphincter lisse de l'urètre.

B1:

reflexe facilitant périnéo bulbo détrusorien, reflexe de relaxation du périnée et du sphincter strié. La relaxation des muscles du plancher pelvien entraine une contraction du Détrusor.

B2:

reflexe facilitant détruso détrusorien, "poussée abdominale". L'augmentation de la pression abdominale augmente la contraction du Détrusor.

C1:

reflexe inhibiteur détruso urétral, reflexe de relâchement du sphincter lisse.

C2:

reflexe inhibiteur détruso sphinctérien, reflexe de relâchement du sphincter strié urétral.

C3/C4: reflexes facilitants urétro détrusoriens. C5:

reflexe inhibiteur urétro sphinctérien, relâchement de sphincter strié urétral.

D1:

reflexe inhibiteur périnéo bulbo détrusorien, reflexe de contraction du plancher pelvien. La contraction volontaire des muscles du plancher pelvien entraine l'inhibition de la contraction du Détrusor. C'est le retour au réflexe A1.

NB: stop pipi est catastrophique pour le périnée, ca va dérégler l'ensemble de ces reflexes.

Boucles de Bradley: 4 boucles qui relient les centres corticaux aux centres médullaires, boucle d'autorégulation.

Les étapes de la miction

Etape 1: Relâchement du plancher pelvien (mise en route des reflexes B1 et B2). Contraction du Détrusor. Inhibition des reflexes A1, A2 et A3. Etape 2: la pression vésicale augmente, mise en jeu complète du reflexe B2 et inhibition du reflexe A4. Etape 3: la pression vésicale augmente à son maximum, ouverture du col vésical, mise en jeu des reflexes C1 e C2. Etape 4: mise en jeu des reflexes C3, C4 et C5, vidange complète de la vessie. Etape 5: mise en jeu des reflexes A3 et D1 qui inhibe le Détrusor.

NB: www.sfer.be

Site de formation de rééducation, "les ateliers de la kinésithérapie".

Pathologie: Instabilité vésicale (ou hyperactivité vésicale) Hyperactivité Détrusorienne: on va avoir des contractions involontaires et anarchiques du Détrusor vésical. Provoque des Pollakiuries (le fait de devoir aller très souvent aux toilettes pour de petites mictions) Provoque des Nycturie: se réveiller plusieurs fois durant la nuit pour aller pisser. Egalement l'Urgenturie: urgence mictionnelle, impériosité mictionnelle L'incontinence va dépendre de la pression vésicale et urétrale, et pas forcement dû à l'hyperactivité vésicale. Incontinence : pression vésicale supérieure à la pression urétrale. Il existe 2 types d'instabilité vésicale: IV motrice et IV sensorielle. IV motrice: ce sont les IV "vraies", que l'on peut observer lors d'un examen urodynamique. On observe une augmentation brutale de la pression vésicale due aux contractions anarchique du Détrusor. IV sensorielle: on ne va pas forcement voir de signe à l'examen urodynamique. Ca peut être quand elle entend de l'eau couler, quand elle met ses mains sous l'eau froide, quand elle met sa clé dans sa serrure. Traitement/rééducation: Techniques manuelles, électrothérapie (TENS), biofeedback pour prendre conscience de la musculature périnéale et inhiber la contraction du Détrusor via les reflexes A3 et D1 de Mahony. Traitement comportemental: bien se relâcher, boire plus, aller aux toilettes quand c'est nécessaire. Injection de toxine botulique (Botox) dans le Détrusor pour le détendre. La neuromodulation sacrée: technique d'électrothérapie (TENS) sur S2-S3-S4 La chirurgie est contre indiquée pour cette pathologie.

Médicament:

-Anti cholinergique: ca va bloquer l'action de l'acétylcholine, pour relâcher le muscle détrusorien. Oxybutynine...