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METODOLOGIA CLINICA SEMEIOTICA CHIRURGICA INTRODUZIONE Un di definizioni: Semeiotica chirurgica: disciplina che studia i segni delle malattie chirurgiche. Metodologia chirurgica: parte che tratta della diagnosi differenziale tra le malattie chirurgiche. Il paziente presenta un sintomo o un segno che...

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METODOLOGIA CLINICA SEMEIOTICA CHIRURGICA

INTRODUZIONE Un po' di definizioni: Semeiotica chirurgica: disciplina che studia i segni delle malattie chirurgiche. Metodologia chirurgica: parte che tratta della diagnosi differenziale tra le malattie chirurgiche.

Il paziente presenta un sintomo o un segno che io rivelo e da lì devo fare tutto un percorso diagnostico che mi permetta di definire la patologia e dopo di che si dovrà attuare la terapia più adatta: questa è la parte fondamentale dell’attività clinica. Malattie chirurgiche: entità cliniche il cui controllo e cura si ottiene con la pratica dell’attività chirurgica.

INTRODUZIONE STORICO-FILOSOFEGGIANTE La semeiotica è un grande gruppo di una grande scienza, che è quella della semeiotica intesa in senso lato, cioè della materia che si occupa del linguaggio: è la concettualizzazione di un segno, di un oggetto. Questa è una cosa assolutamente strategica e fondamentale, ma prima di entrare nel vivo è fondamentale creare l’ambiente per entrare nelle informazioni. Fasi necessarie per fare ciò sono l’acquisizione, la concettualizzazione, il mettere in testa a che cosa siamo di fronte quindi l’intendere la semeiotica come espressione della semeiotica; in questo senso il sintomo è la specie del genere segno. È famosa la pipa di Magritte che ha visivamente illustrato il problema, egli diceva “Questa non è una pipa”, è un disegno della pipa, è un modo con cui noi interpretiamo la pipa, la pipa di per sé è un oggetto fumante, che uno tiene in mano e fuma, in questo momento, in questa forma non è una pipa. Questa provocazione intellettuale fatta da Magritte era assolutamente strategica, centrava nel segno, apparteneva a questo processo di significazione in cui ogni oggetto ha un significato ma noi abbiamo vari significanti per descrivere tale significato. Noi di una sedia possiamo ricordare il colore, l’architetto che l’ha disegnata, i nostri eventi associati a una sedia, ma questa è semplicemente memoria, altra cosa è la concettualizzazione della sedia, il nostro cervello riconosce a quell’oggetto che fa quella funzione, la parola, il significato di sedia e questi aspetti sono condivisi in tutto il mondo. Il linguaggio viene elaborato nelle scuole ideologiche, così come la storia e la cultura vengono create da scontro-incontro di pensieri diversi nelle scuole: non c’è nessuno che nasce a San Daniele e che cambia la storia del mondo, se non casi in rarissimi, come quello di Leonardo da Vinci. Tutti gli altri o la maggior parte dei grandi medici appartengono o si sono iscritti personalmente a delle scuole di pensiero e le hanno portate avanti, formulando un loro linguaggio, quel linguaggio che dobbiamo apprendere, dopodiché questo ci conferisce la sicurezza di fare bene la professione del medico, quindi la teoria è la scienza del linguaggio.  Esempio: Seconda guerra mondiale, teatro di guerra, i soldati americani ogni giorno si incaricano di contare i soldati che sono morti e per fare questo allestiscono delle tende in serie, di solito le tende contengono trenta cadaveri, tutti ovviamente identificati dalle mostrine; ci sono poi una tenda parzialmente vuota e una tenda completamente vuota dove non si mettono i militari morti perché non ce ne sono, quella tenda senza morti viene siglata da soldati americani con “0.KILLED”, OK. Da quel giorno in tutto il mondo il segno dell’ok sta a significare che le cose funzionano e vanno bene, quindi un giovane soldato semplice di 20-22 anni che quel giorno si inventò di dire 0 killed ha cambiato la percezione del linguaggio del mondo intero perché “l’ok” viene usato anche in Cina, non solo nella cultura occidentale. Questo è l'impatto enorme che il linguaggio ha sulla popolazione. 2

La chirurgia è antichissima, all’epoca degli egiziani se ne hanno i primi segnali, incisioni di bubboni, di ascessi e c’erano già i tumori. Quindici anni fa un vicepresidente americano, Al Gore, che poi si è dedicato a temi bioambientali, scrisse un documento partecipando a un congresso di Hong Kong dicendo: “La mia generazione sarà quella che sconfigge il cancro”; il primo tumore che è stato trattato chirurgicamente dalla nostra civiltà in forma documentata risale a 3500 anni prima di Cristo, dagli egiziani, i quali hanno documentato su una pietra l’incisione di un cancro della mammella di una donna che poi morì per effetto dell’intervento. Quella di Gore quindi è una vera e propria provocazione data dall’incapacità di riconoscere che i cancro fa parte della nostra civiltà da sempre e che quindi per decidere che la nostra generazione sarebbe quella che avrebbe sconfitto il cancro si doveva ben riflettere, noi infatti lo curiamo spesso ma non lo abbiamo per niente sconfitto, infatti anche Umberto Veronesi che parlava di queste cose si è recentemente ricreduto. Bisogna avere il concetto della evoluzione nel tempo delle cose, il tempo è fondamentale non solo per riconoscere il linguaggio medico ma anche per la semeiotica stessa, dobbiamo sempre tenere in considerazione l’elemento del tempo in quanto l’evoluzione dei segni nel tempo è fondamentale. 3500 anni fa dunque gli egiziani già usavano le mani per curare certe patologie chirurgiche, poi siamo arrivati nel primo secolo dopo Cristo, anche in questo periodo tuttavia praticavano incisioni superficiali atte a rimuovere qualche freccia. Durante il periodo medievale la chirurgia è fatta principalmente dai barbieri, la dignità di chirurghi infatti è un’acquisizione abbastanza recente, essi sono sempre stati considerati medici di serie B nel senso che si sono sempre occupati di tagliare e cucire, anche se non è propriamente così. I chirurghi anzi si possono considerare medici di serie A, la considerazione del chirurgo come un medico di serie B è una vecchia votazione, tanto vecchia che derivava dall’idea che i chirurghi un tempo erano i barbieri, perché avevano esperienza nell’utilizzo delle forbici, nel cucire, e cose del genere, e quindi i pazienti venivano affidati a tale mestiere, non c’erano dei veri e propri medici chirurghi. Tra le scuole mediche italiane la prima scuola fondamentale è quella di Salerno, che viene fondata come espressione della Magna Grecia; addirittura nella scuola salernitana attorno al IX secolo c’erano delle donne medico, citiamo Trotula, e ciò ci fa riflettere su quanto dal punto di vista culturale fosse importante e avanzata questa scuola. Essa è l’antesignana delle moderne università, poi comparvero scuole analoghe anche Bologna e Padova, alma mater antichi che produssero medici insigni in tutto il mondo; a Firenze già da quell’epoca si faceva una distinzione importante tra chirurghi e medici, il chirurgo cominciò ad avere la sua dignità professionale e si crearono due associazioni separate tra i barbieri e i medici chirurghi stessi. Durante l’era pre-illuminsta tuttavia la chirurgia era fondamentalmente superficiale , infatti la chirurgia come la intendiamo oggi infatti nasce circa 200 anni fa, relativamente recentemente, in quanto prima non esisteva in forma scientifica e strutturata dato che la scienza stessa non esisteva (la scienza viene ritenuta tale da quando è stato introdotto il metodo scientifico, quindi prima di esso non esisteva la definizione di scienza). Prima dell’illuminismo la chirurgia era limitata semplicemente alle guerre, quindi si occupava di grandi amputazioni, rimozioni di frecce o cose del genere ma non esisteva la chirurgia del distretto addominale o del sistema nervoso centrale, solo i sumeri e gli egizi facevano una trapanazione del cervello, ma la facevano molto superficialmente (abbiamo saputo che era una semplice incisione per cui tutti i traumi che i sumeri e gli egiziani dell’epoca si producevano battendo la testa, in seguito ai quali avevano dolore e perdevano i sensi: loro immaginando che ci fosse un diavolo dentro il cervello, facevano un’incisione superficiale della teca cranica senza quasi mai arrivare al sistema nervoso centrale e credevano di liberare il paziente che poi in realtà moriva). 3

Il grande passaggio della chirurgia è dato dalla scoperta dell’anestesia che è molto recente e risale al 1846. Questa è la prima fotografia di un paziente che viene operato con l’etere, si vede il collega antesignano anestesista che appoggia una garza imbevuta di etere sul naso del paziente che si addormenta. Prima tutte le esperienze chirurgiche precedenti in rapporto in particolare alle guerre erano fatte bevendo: i pazienti prima di essere operati bevevano grandi quantità di alcool e venivano storditi. Quando non c’era l’alcool gli mettevano qualcosa in bocca e li facevano gridare, tanto è vero che le sale operatorie del ‘600 e del ‘700 erano molto isolate, perché le urla erano tali che i pazienti sembravano torturati, e la paura era tanta che alcuni scappavano prima di essere operati. L’introduzione dell’etere dunque ha consentito alla chirurgia fondamentalmente di nascere. Quella della foto è la prima dimostrazione pubblica, con medici vestiti con abiti eleganti, da sera, che operavano un paziente sotto etere. Il secondo elemento fondamentale è stata la lotta alla sepsi poiché la stragrande maggioranza dei pazienti moriva per questa complicanza: i batteri colonizzavano le ferite e il paziente moriva per shock settico dopo aver avuto uno stato settico accompagnato da febbre. Venne introdotto nel 1850 l’acido carbonico che veniva spruzzato sotto forma di spray, c’era infatti una bomboletta vicino al letto che il medico prendeva aspergendo l’area chirurgica per ridurre l’impatto delle infezioni e questo effettivamente modificò in maniera importante l’approccio chirurgico. Di fatto nel 1900 con l’introduzione della penicillina compare l’era degli antibiotici e la chirurgia diventa una branca di successo perché un conto è operare il paziente e un altro è salvarlo, mettendolo in condizione di sopravvivere. Vi è in questo modo una vera e propria esplosione della chirurgia e la nascita della sala operatoria concepita come un vero e proprio teatro operatorio, in inglese “operating field”, una sorta di teatro anatomico, inizialmente utilizzato dagli anatomici, poi dai chirurghi, i quali andavano a operare il paziente con tutti i colleghi che presenziavano per imparare delle tecniche chirurgiche assolutamente nuove all’epoca. Tra i fondatori della scuola inglese ci sono il dottor Bell e mister Doyle, i padri del personaggio di Sherlock Holmes, i quali diedero il loro contributo a sviluppare quella metodologia clinica di stampo anglosassone con la quale il professore si è formato. In tempi quasi recenti è doveroso ricordare William Osler, un medico canadese che scrisse questa frase in cui ancora ci riconosciamo: “Medicine is learned by bedside and not in the classroom. See, and then reason and compare and control, but see first”. Viene rimarcato soprattutto l’aspetto della osservazione del paziente, la sua valutazione, che è l’elemento fondamentale per giungere a una diagnosi accurata, già nel 1900 infatti i canoni della medicina tradizionale prevedevano questo momento fondamentale della valutazione diagnostica. Anche la “Royal college and physicians” inglese con sede a Londra al suo ingresso ha un cartello con su scritta questa definizione. 4

CARATTERISTICHE DEL CHIRURGO I chirurghi differiscono dai medici internisti perché operano e quindi si riconoscono in un evento, è l’evento chirurgico che ha la sua storia e non è semplicemente l’evento del ricovero del paziente come avviene in medicina interna, è totalmente diverso l’approccio. Per fare il chirurgo ci vogliono delle caratteristiche particolari perché il chirurgo se vuole essere tale deve avere “ cuore di leone”, cioè deve spingersi oltre quello che gli apparirebbe una cosa solo da fare e deve metterci del proprio. Se ciò nel '900 avveniva ora non accade più poiché la medicina legale ha fatto sì che il medico non possa più avere cuore di leone, ma si riduca e si spenga attorno al suo processo chirurgico in forma del tutto modesta, nel senso fa il minimo indispensabile e niente di più, perché altrimenti dal punto di vista legale si può essere attaccati dai parenti dei familiari e dalle assicurazioni: ciò rappresenta l’attuarsi della così detta medicina difensivista che sta ammorbando la nostra sanità negli ultimi vent’anni. Deve avere inoltre “ occhio d’aquila”, e questo non solo inteso come vedere bene , ma occhio inteso in forma metaforica, cioè che mira le cose che deve fare e stabilisce delle priorità, in modo tale da avere successo finale. Si ritiene necessario che egli possieda la “ mano di fata”, perché noi vediamo nei pronto soccorsi, nelle sale operatorie, dei chirurghi che hanno una mano e delle modalità “da camionisti”, nel senso che operano senza la dovuta delicatezza, “estraendo gli intestini e stressandoli inutilmente”; il chirurgo deve sì avere una mente lucida, ma oltre a questo deve avere un tocco elegante deve essere delicato nel suo gesto. Questi sono i tre aspetti che chiunque voglia diventare chirurgo, la scuola inglese, ma adesso anche le scuole di tutto il mondo, riconoscono come fondamentali, da cui la definizione “l’osservazione salva il paziente, l’accademia lo uccide”, dove accademia viene inteso come preconcetti: le idee preconcetto riguardanti la modalità di operazione e il pensiero sulle patologie sono i più grandi nemici del chirurgo. Il chirurgo deve osservare, ecco perché l’evento chirurgico può essere definito tale anche all’interno della sala operatoria; il tasso di errori che si possono commettere in sala operatoria per mancanza di osservazione è stato paragonato ai morti provocati per gli errori di un pilota in aereo.  Esempio: C’è stato quattro anni fa a Linate un incidente nel quale sono morti 100 passeggeri a bordo di un Boeing per uno scontro con un piccolo aereo che veniva dalla Svizzera, l’assicurazione ha incaricato dei periti di fare un’analisi degli errori che erano stati commessi in questo evento e sono stati identificati 1800 errori di diversa gravità: protocolli non rispettati, incapacità di interpretare la situazione, tantissimi fattori che hanno giocato nella produzione dell’errore, quindi in questa situazione è mancato l’occhio d’aquila, quella meticolosità che consente di stare sul punto e valutare le priorità per fare la migliore operazione possibile.

IL RUOLO DELLA SEMEIOTICA CHIRURGICA La semeiotica chirurgica si occupa quindi principalmente del paziente in fase di prericovero, quindi ambulatoriale, in fase di ricovero di un paziente chirurgico, ma anche nel post-operatorio immediato, in quanto devono essere verificati gli esiti dell’intervento. 5

La semeiotica chirurgica si estende anche a domicilio quando il paziente esce dall’ospedale e viene visto negli ambulatori post-operatori, quindi si ha un follow-up dei pazienti operati: la semeiotica entra in tutte queste fasi della gestione dei pazienti. In questo corso ci occuperemo anche di semeiotica funzionale e quindi delle metodiche strumentali per lo studio della patologia funzionale, ma non solo; vi è una abnorme predilezione del percorso clinico per arrivare alla diagnosi della fase pre-clinica. Ai giorni nostri abbiamo a disposizione metodiche di laboratorio, come ad esempio metodiche radiologiche, che portano a fare diagnosi nei pazienti in fase pre-clinica, prima che il segno si manifesti, in quanto i pazienti sono portatori di una patologia che darà segni di sé ma che ancora non li ha dati. Questo è un atteggiamento che è fondamentale ma che è molto dispendioso perché ha dilatato a dismisura i costi dei pazienti, cioè alla nostra medicina costa tantissimo fare una diagnosi precoce perché questa viene fatta indistintamente su tutta la popolazione. C’è anche un altro concetto che dobbiamo tener presente, ovvero che questo ha reso tutti noi, inteso sia come medici ma prima ancora come cittadini, dei potenziali pazienti, e quindi viviamo perennemente in una condizione di medicalizzazione, con controlli per l’ipertensione, controlli per il diabete, controlli per le patologie genetiche... Così facendo la popolazione fin da giovane viene introdotta nel sistema della medicalizzazione e questo non sempre viene considerato positivo, c’è chi su questo giura ma ci sono altre correnti di pensiero che dicono che è assolutamente sbagliato.  Esempio: screening per il cancro alla mammella ; tutti i lavori più importanti documentano che fare screening per le donne dai 40 ai 50 anni non cambia la mortalità per cancro alla mammella del paziente, cioè che si faccia diagnosi utilizzando questa metodica o non si faccia la quantità di donne che muoiono per cancro alla mammella dai 40 ai 50 anni è la stessa, quindi lo screening sembra inutile. In realtà siccome il cancro alla mammella purtroppo sta retrocedendo per età e colpisce donne più giovani sopra i 30 anni, adesso è evidente che la popolazione è esposta a un carico di rischio di cancro alla mammella che rende utile uno screening anche dai 40-50 anni. Il paziente in questo modo, come succedeva fino agli anni ’50-’60, si presenta solo per la sua clinica: quando ha la clinica viene fatta una diagnosi, viene trattato e curato. Se fare tutti questi esami per curare di più la gente comporta che la mortalità della popolazione è la stessa che si ha non facendoli perché farli? Infatti adesso il dogma dei nostri tempi è che lo screening sì va fatto, ma va fatto solo nelle popolazioni delle categorie a rischio, in cui ad esempio vi è una familiarità di patologia o in cui abbiamo trovato degli elementi che ne condizionano il rischio per cui facciamo sì uno screening costoso, ma solo su una parte della popolazione. L’approccio diagnostico, come abbiamo già visto con il prof. Cavarape, ha diverse tappe: l’anamnesi, ovvero la sintomatologia, quello che ci dice il paziente, l’esame obiettivo in cui il medico rivela i segni e poi le indagini complementari, la diagnostica strumentale , tutte le possibili metodologie esterne al paziente, in laboratorio, tecniche di imaging di vario genere che contribuiscono a definire la diagnosi che il medico deve proporre. In particolare esami biochimici, esami del sangue, con la valutazione degli elementi biochimici, emocromo, oppure esami radiologici, radiografia standard con mezzo di contrasto e i vari esami strumentali TC, risonanza magnetica, PET, scintigrafie e via dicendo. Lo scopo della diagnostica strumentale in fase pre-clinica è l’individuazione pre-clinica della malattia, quindi fondamentalmente la diagnosi precoce, lo screening secondario. Il check-up generale su base volontaria si ha quando il paziente già presenta i segni della patologia, quindi si fa per verificare l’ipotesi diagnostica, vedere la malattia in termini nosografici, aiutare il giudizio prognostico, guidare la linea terapeutica e costruire il controllo della malattia. 6

Tutte queste fasi sono regolate, governate da protocolli che sono i risultati di vari storming, cioè tutti gli specialisti più impostanti di una patologia si trovano in certe sedi, decidono quali esami sono da fare in fase pre-clinica, quali in fase clinica oppure di follow up per quella data patologia. Questi decaloghi sono pubblicati in letteratura così che ogni medico possa accedere a queste informazioni e poi nella pratica clinica le possa applicare a tutti i livelli, sia in ospedale che in laboratorio. La visita clinica ha una parte fondamentale, tanto cara al professore, che è quella della visita fisica: si svolge stando seduti accanto al letto, palpando la pancia e cercando di capire il meccanismo fisiopatologico attraverso i sintomi e i segni che mostra il paziente. Per ore si prova a immaginare cosa sia successo in quell’organismo per dare quel determinato segno, perché quel segno si manifesta in quel dato modo; noi dovremo sempre attuare questa pratica, in caso contrario il destino vedrà protagonista l’avvento della robotica autonoma anche in campo interventista.

Anche se molti non lo sanno infatti esistono da circa dieci anni dei tentativi enormi che le industrie stanno facendo per robotizzare l’area sanitaria allo scopo di ridurre i costi ed evitare gli errori che l’essere umano fa e che il robot non può fare. Noi quindi siamo chiamati a far sì che l’intelligenza artificiale non possa mai rubarci il mestiere ed è sempre più importante che noi facciamo questi incontri di semeiotica perché se avremo quella concettualizzazione de...