Dermatitis - Apuntes 3 PDF

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Apuntes sobre dermatititis. Dr. Cochon....

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Dermatitis Definición Dermatosis: Enfermedad o afección cutánea. DERMATITIS: término que se intercambia con ECZEMA, y se refieren a una reacción inflamatoria de la piel. Es un término-denominación general, y debe especificarse el tipo de dermatitis, de acuerdo a la etiología y la clínica. El término en sí no es un diagnóstico. Ejemplos: Dermatitis atópica, D. por contacto, D. seborreica, D. numular, Neurodermatitis circunscrita (liquen simple crónico), etc. DERMATITIS POR CONTACTO: Es el tipo de dermatitis más frecuente tanto en niños como en adultos. Se produce por exposición de la piel a sustancias que pueden : -IRRITARLA (D. por contacto irritativa) o -SENSIBILIZARLA (D. por contacto alérgica). El cuadro clínico en ambas es similar y se clasifica de acuerdo al tiempo de evolución en AGUDA, SUBAGUDA Y CRONICA. La D x C AGUDA (generalmente los primeros 15 a 20 días) se caracteriza CLINICAMENTE por la presencia de eritema// edema// pápulas// vesículas// exudado// costras y siempre con intenso prurito. La D x C CRONICA (cuando más de 30 días de evolución) se caracteriza CLINICAMENTE por descamación// engrosamiento// liquenificación// fisuras o grietas// hiper o hipopigmentación del área. La D x C SUBAGUDA combina lesiones clínicas de una y otra. Alergenos: cualquier elemento o sustancia puede desencadenar una DxC:     

Metales, Plantas (incluyendo flores y frutos), Cosméticos (incluyendo perfumes, tintes de pelo, shampooes, etc), Vestido (incluye calzado), Medicamentos, etc

DxC POR PLANTAS: Fitodermatitis, Fitofotodermatitis. Clínicamente se caracteriza por la distribución LINEAL de las lesiones. Es un cuadro agudo que casi siempre aparece en áreas expuestas. También secundaria a sustancias + exposición a UV = Fitofotodermatitis (Berloque), generalmente historia de actividad al aire libre:

 

Puede ser irritativa y alérgica. Se incluyen plantas, flores y frutos. Ejemplos: mango (fruto y savia); cajuil (aceite de la semilla), guao, pringamosa, cítricos, resinas de madera, crisantemos, etc.

Dx: clínico. Tratamiento:   

Educación sanitaria. EVITAR CONTACTO. Esteroides tópicos y Antihistamínicos por vía oral.

DxC POR COSMETICOS: perfumes, tintes para el pelo, cremas cosméticas faciales y corporales, esmalte de uñas, maquillaje (por perfumes y colorantes). DxC AL VESTIDO: telas naturales (lana) y sintéticas; calzados (tintes, pegamentos, material sintético). DxC POR METALES: cromo (cemento, pegamento, pinturas) y níquel (hebillas, broches, llaves, brasier, calzados,carteras, aretes, relojes, monedas, etc). DxC MEDICAMENTOS: neomicina, antihistamínicos, sulfas, mercurio (Merthiolate), penicilina, anestésicos. Recordar que estos productos son utilizados directamente sobre la piel, pero muchos vienen incorporados a otros productos (desodorantes, vitaminas inyectadas, jabones, lociones corporales, etc). En nuestro medio son muy comunes los PREPARADOS CASEROS de diferentes sustancias (por ejemplo he escuchado hoja de tamarindo verde y hoja de morivivi, se toma y se unta). También preparados comerciales populares (Piquín, Deporte, Penisul, etc) En todos los casos, educación sanitaria, evitar el contacto y tratamiento por clínica. DERMATITIS POR CONTACTO IRRITATIVA: reacción inflamatoria de la piel, no alérgica, causada por sustancias irritantes. Irritantes FUERTES Y DEBILES (tanto ácidos como álcalis). También hay casos clínicos agudos y crónicos. Sustancias irritantes:     

Limpiadores y desinfectantes (jabones, detergentes en polvo y líquido) Disolventes (thiner, trementina). Saliva. Orina y heces. Agua, etc.

Personas predispuestas a D x C irritativa/alérgica: amas de casa, empleadas servicio doméstico, de salones de belleza, servidores de salud, agricultores, horticultores, pintores, mecánicos, etc.

Y toda persona con antecedentes personales y familiares de asma bronquial, rinitis alérgica, atopía, tiene una mayor predisposición, tanto a este tipo como a la alérgica. Clínicamente puede ser leve, solo eritema y sensación de resequedad, prurito, hasta un cuadro clínico eccematoso típico agudo y/o crónico. DERMATITIS ATOPICA: (traducción de texto Fitzpatrick) Definición: afección cutánea recidivante, aguda, subaguda o crónica que usualmente inicia en la infancia y se caracteriza principalmente por intenso prurito, que al rascarse lleva a liquenificación ( y todo lo demás derivado del rascado). Itch—scratch—rash—itch (círculo vicioso). (prutiro-rascado-erupción-prurito-rascado) Cuadro clínico: Se ha descrito: 1. La variedad INFANTIL 2 o 3 meses de edad. 2. La variedad NIÑEZ 5-6 años hasta 12 años. 3. La variedad ADOLESCENTE-ADULTO desde los 14 hasta los 20-30-40 años de edad. Las variedades descritas no tienen un patrón de continuidad. Realmente es muy variable. Algunos casos son contínuos, otros se “controlan para siempre”. Lo esperado es que al madurar el sistema inmune (7-10 años de edad) el cuadro mejore. Siempre riesgo de activarse en personas con la diátesis. Rara vez inicia en la adultez. Reportes: - 65% de casos antes del 3er.mes de edad. - 90% de casos antes del 1er.año de edad. Tratamiento D. atópica:       

Baños cortos y agua templada. Jabones suaves, syndet (sin detergentes). Baños coloidales. Humectantes corporales (SIEMPRE!!!!). Secado suave. Vestido de fibras naturales (algodón). Observar y evitar factores desencadenantes (alimentos, polvo, etc).

Medicamentos tópicos:   

Esteroides (menos potentes a más potentes). Alquitrán de hulla 5%. Hace 4-5 años TACROLIMUS (Protopic) y PIMECROLIMUS (Elidel) efectos inmunomoduladores sin efectos secundarios (¿?)-black label-

Medicamentos V.O.:

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Antihistamínicos (sedantes y/o no sedantes). Antibióticos (?) Esteroides (no lo usamos en el Instituto). Otros (inmunomoduladores como la ciclosporina, tacrolimus, etc).

NEURODERMATITIS CIRCUNSCRITA O LIQUEN SIMPLE CRONICO. Liquenificación primaria de la piel por rascado o frote. Frecuente motivo de consulta. Clínica: varía entre la LIQUENIFICADA, PAPULOSA Y NODULAR. La liquenificada se presenta como una placa única o múltiple en la nuca, cuello, piernas-pies, pubis y vulva y región anal. Además de la liquenificación puede presentar escoriaciones, costras, exudado, etc. Un ligero estímulo físico y hasta un estado leve de ansiedad o tensión nerviosa produce sensación de picor que lleva al rascado hasta aparecer las lesiones. Es más frecuente en personas nerviosas o con problemas emocionales. No se describe componente alérgico involucrado. Más frecuente en mujeres y entre 30-50 años de edad. Diagnóstico diferencial: D. por contacto crónica, Psoriasis, Linfomas, Tb cutánea. Tratamiento: suprimir el prurito. Hacer conciencia en el paciente para que no se rasque. Usar antihistamínicos sedantes. Esteroides potentes con queratolíticos. A veces en oclusión.

DERMATITIS SEBORREICA Dermatosis cutánea crónica muy común que se caracteriza por ERITEMA y DESCAMACION en áreas corporales donde las glándulas sebáceas son más activas y numerosas, tales como la cara, cuero cabelludo, área preesternal, y en pliegues corporales. Poco pruriginosa. (?). Casos leves en cuero cabelludo, producen descamación que se conoce como caspa y/o seborrea. Los casos crónicos recurrentes son un reto para el clínico, por la falta de tratamientos seguros y efectivos para la cura del problema. También conocida como un eczema constitucional o diatésico. Consulta muy frecuente . Inicia en el primer mes de vida. Pubertad. Muchos casos entre los 20-50 años de edad. Más en hombres. Etiología DESCONOCIDA. Factores predisponentes y desencadenantes:  

Hereditario/Constitucional Actividad hormonal (pubertad).

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Déficit nutricional (complejo B). Infeccioso (se ha involucrado al P. ovale-Malassezia). Stress emocional. Inmunodepresión: ptes infectados con HIV tienen incidencia aumentada. Una DS severa e “intratable” debe ser una guía para pensar en HIV. Invierno seco empeora. Luz solar mejora en algunos.

CLINICA: es una afección crónica y recurrente. Amplio espectro clínico. Se ha descrito la variedad INFANTIL y la del ADOLESCENTE-ADULTO. La infantil se presenta ANTES del primer mes de vida ( 1-2 meses). Casi siempre por el cuero cabelludo (costra láctea) con costras blanco-amarillentas-grisáceas, adherentes, que se PUEDEN extender a CARA y TRONCO, donde aparecen placas ROSADAS a veces HIPOCROMICAS cubiertas de ligera descamación. También puede ser eritema a nivel de pliegues (cuello, axilas, muslos, rollitos), sobretodo en niños bien nutridos-gorditos. Rara vez pueden hacer eritrodermias. D. Seborreica (traducción desde Fitzpatrick - Rook) Curso y pronóstico: “la DS es muy común. Afecta a la mayoría de los individuos en algún momento de la vida. Generalmente mejora en verano y empeora en otoño-invierno. La norma es remisiones-recurrencias, especialmente cuando afecta al cuero cabelludo, lo que puede asociarse a alopecia en casos crónicos severos. La afección en infantes adolescentes tiende a desparecer.” Tratamiento D. seborreica: Adultos cuero cabelludo:   

Champúes: sulfuro de selenio (Bioselenium), piritionato de zinc (Pirimed, ZNP), alquitrán de hulla (Tarmed, Polytar), Ketoconazol 2% (Nizoral, Triatop), ácido salicílico. Existen formulaciones para aplicaciones tópicas. Esteroides en solución??.

Niños cuero cabelludo: se usa aceite de oliva tibio o aceite de oliva más ácido salicílico al 1 -2% ( ¿absorción?) Se aplica sobre las costras y se lava con shampoo para niños o con ketoconazol al 2%. Afección cutánea: cremas con ketoconazol al 2% y esteroideas de baja a mediana potencia. Pimecrolimus (Elidel) Tacrolimus (Protopic) Clave del éxito: educación sanitaria a los pacientes. Explicarles claramente la etiología y el probable curso de la enfermedad. Nunca decirle que no se cura…

PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT: Dermatosis o erupción cutánea aguda, frecuente, con un cuadro clínico característico, en el cual primero aparece una sola lesión primaria (o PLACA o MEDALLON HERALDICO o PLACA MADRE), usualmente en el tronco, y que en 1 a 2 semanas más tarde aparecen y diseminan lesiones similares, más pequeñas que la primera, con una distribución característica. Remite espontáneamente en 4 a 8 semanas. No lesiones residuales permanentes. Las lesiones (placa madre y otras) presentan un collarete descamativo característico. Existen formas atípicas cada vez más frecuentes. Etiología: desconocida. Viral?? (Herpes tipo 7). Edad: entre 10-40 años de edad. Brotes en primavera y otoño. Generalmente asintomática. Reportes:   

25% no prurito. 50% prurito leve. 25% prurito severo.

La erupción se localiza en tronco (ant. y post.) y parte PROXIMAL de extremidades. Generalmente respeta cara, manos y pies. Casos atípicos. Diagnóstico: casos típicos CLINICO. Tratamiento: la norma es remisión espontánea en 4 a 8 semanas. Si cuadro persiste más de 3 meses, biopsia. Las recurrencias son muy raras.    

No irritar la piel. Tratamiento sintomático. Lociones suaves con o sin esteroides. Radiación UV.

PSORIASIS: Es una afección cutánea hereditaria con variadas expresiones clínicas. Afectando entre 1.5 a 2% de la población de los países occidentales. Afección CRONICA, RECURRENTE, con placas y escamas en áreas características del cuerpo, que varía entre pocas y localizadas lesiones, hasta generalizarse. La Psoriasis es otro de los retos para los médicos, más que nada desde el punto de vista terapéutico. También aún sigue siendo afección que estigmatiza a quienes la padecen, más que todo, desde el punto de vista cosmético-relaciones interpersonales-laborales, etc. Etiología: desconocida. Herencia autonómica dominante (?).

Reportes:  

Uno de los padres----8%. Ambos padres--------41%.

Tambien se han descrito antigenos de histocompatibilidad como el HLA-B13, B17, etc. Factores detonantes o desencadenantes:     

STRESS emocional. Infecciones. Traumas físicos (fenómeno de Koebner). Medicamentos: esteroides v.o, sales de litio, antimaláricos, interferón, etc. Alcoholismo.

Patogénesis: se ha descubierto alteración cinética de los queratinocitos, con acortamiento de su ciclo celular, se acelera en 28 veces la velocidad normal de producción de células epidérmicas. Involucrados en éste y otros procesos los linfocitos T y citoquinas. Cuadro clínico: se caracteriza por PLACAS ERITEMATOSAS (color o aspecto de salmón) y CON ESCAMAS. Bien delimitadas, de forma, tamaño y número variable. Las ESCAMAS se caracterizan por ser secas, blancas brillantes, perladas o nacaradas, adherentes-sueltas, abundantes. Pueden desprenderse espontáneamente y verse en la ropa de cama y vestido. Topográficamente hay predilección por: SIMETRIA y áreas expuestas a traumas o roce: codos, rodillas, región lumbo-sacra, cuero cabelludo. También en palmas-plantas, uñas, glande. Habitualmente asintomáticas, pero prurito. Poco malestar general . Signo del rocío sangrante: al intentar desprender las escamas adherentes, queda superficie roja, de puntos sangrantes. Formas clínicas:

Por el tamaño:    

Por el aspecto:    

Ostrácea. Secretante. Fisurada. Pustulosa.

Punteada//punctatta//en gotas. Numular. Placas. Eritrodérmica.

Por la forma: *Discoide. *Circinada. *Anular. *Serpiginosa.

CUERO CABELLUDO: los pelos atraviesan las escamas y característicamente no hay alopecia. UÑAS: presentan depresiones puntiformes ( “pitting”); también la mancha de aceite (“oil spot”); gruesas y amarillentas. Evolución: dermatosis crónica, que evoluciona por brotes, habitualmente durante toda la vida del enfermo. Complicaciones: Eritrodermia. Artropatía (artritis psoriática). Psoriasis pustulosa. Diagnóstico: Clínico. Biopsiar para seguridad diagnóstica del paciente y por diagnósticos diferenciales cercanos con linfomas cutáneos. Laboratorio clínico: en casos nuevos siempre realizar análítica buscando posibles detonantes; ante un caso de inicio súbito, está indicada prueba para HIV. Tratamiento: “no existe tratamiento que logre la cura”.

Para seleccionar el más adecuado, se debe tomar en cuenta:     

Edad del paciente. Tipo de psoriasis. Área afectada y extensión. Tratamientos que ha usado. Enfermedades asociadas.

TOPICOS: esteroides, emolientes, reductores (alquitrán de hulla), antralina, análogos de vitamina A (calcipotriol), tazarotene, Pìmecrolimus/Tacrolimus. Shampoo. Combinaciones de estos. VIA SISTEMICA: Esteroides¿? (NUNCA), PUVA, metrotexate, ciclosporina, retinoides, vitamina A, sedantes, interferon (?), terapias biológicas, como el etanercept (Enbrel), efalizumab (Raptiva), adalimubab (Humira) Otros como el infliximab y varios más (no más de 4 años en el mercado, muy costosos). Tratamientos cosméticos (cover make up). Clubes o asociaciones para pacientes con Psoriasis.

LIQUEN PLANO: Enfermedad cutánea inflamatoria, que puede ser aguda o crónica y que afecta piel y mucosas. Lo característico en piel son PAPULAS aplanadas violáces o rosadas, brillantes, poligonales y pruriginosas.

En mucosa oral se caracteriza por un aspecto blanco lechoso reticulado (como encaje). USA se refiere a las 4 P: pápulas, poligonales, pruriginosas y púrpuras. Cualquier edad, mayoría entre 30-60 años. Mujeres más que en hombres. Etiología: desconocida. Muchos -mayoría- casos logran vincularse con stress emocional. Localización: puede diseminarse, pero los lugares de predilección son: cara flexora de muñecas, antebrazos, región lumbar, cavidad oral –mucosa-, tronco y pene. También afecta uñas y cuero cabelludo. Variedades clínicas: Hipertrófico, Folicular, Actínico, Ulcerado o erosivo, ampolloso, etc. Existen erupciones clinicamente similares que se denominan “liquen plano like eruptions” o “erupciones liquenoides”. Que se han presentado en pacientes transplantados, enf del tejido conectivo y manifestaciones de linfomas malignos, medicamentos variados, etc. El diagnóstico diferencial por tanto es muy amplio. Depende de la clínica que se presente. Diagnóstico: clínico, que debe confirmarse con estudio histopatológico. Los pacientes deben ser evaluados sistémicamente y realizar analítica de laboratorio, incluyendo pruebas de hepatitis C. Evolución: usualmente persiste por semanas o meses y algunos casos durante años, aunque es una enfermedad autolimitada. Tratamiento: no se conoce una terapia directa y “efectiva”. Siempre pensar en la curso autolimitado de la enfermedad y no agredir al paciente. La mayoría de casos se tratan con lociones suaves, con esteroides de baja potencia con el fin de controlar el prurito y la inflamación ( RD¿?). Se utilizan lociones secantes y refrescantes y vía oral se utilizan antihistamínicos con efecto sedante para controlar el prurito y mejorar el stress. También ayuda por psicología....