DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEMANGIOSARCOMA (HSA) CUTÁNEO METASTÁSICO EN UN CANINO GALGO: ESTUDIO CLÍNICO DE UN CASO PDF

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Descripción clínica de un hemangiosarcoma cutáneo metastásico, conocimiento de su etiología, la gravedad de esta neoplasia, y los tratamientos para poder sobrellevar el dolor ocasionado por esta patología, también determinar los diferentes métodos diagnósticos para poder inferir en el diagnóstico de...

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UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS Facultad de Medicina Veterinaria Cátedra Diagnóstico Veterinario I

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEMANGIOSARCOMA (HSA) CUTÁNEO METASTÁSICO EN UN CANINO GALGO: ESTUDIO CLÍNICO DE UN CASO

Paralelo: MVET- 3307-01

Integrantes: Samy Alvarez, Natalia Barriga, Susje Berrios, Nikole Corrales, Alisson Enríquez, Belén Ibarra y Sharon Robalino

Docente: MVZ. Lucia Cabascango MSc. 5to Semestre 2021-10

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DE HEMANGIOSARCOMA (HSA) CUTÁNEO METASTÁSICO EN UN CANINO GALGO: ESTUDIO CLÍNICO DE UN CASO 1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general -

Conocer la etiología del hemangiosarcoma cutáneo metastásico para que a través del Expediente Clnico Orientado a Problemas (ECOP), se logre realizar el historial clnico, el examen fsico, la lista de problemas, la lista maestra, los diagnsticos y el tratamiento de la patología.

1.2. Objetivos específicos -

Estudiar la gravedad que implica en la vida de un paciente el hemangiosarcoma cutáneo metastásico en caninos, dado que la metástasis en cuestión suele ser agresiva y comprometen la función de órganos como el bazo y corazón.

-

Examinar los tratamientos indicados para HSA y sus beneficios para ayudar a sobrellevar el dolor del animal dado el sufrimiento que conlleva esta patología y relacionarlos con la decisión del propietario de no proceder con la quimioterapia sugerida para el canino.

-

Determinar las diversas pruebas de laboratorio y exámenes necesarios para inferir en el diagnóstico definitivo a través de los resultados obtenidos en los exámenes citológicos e histopatológicos.

1. INTRODUCCIÓN El hemangiosarcoma (HSA), también conocido como hemangioendotelioma maligno o angiosarcoma, es una neoplasia maligna que se origina del endotelio vascular, que es de mayor incidencia en perros que en otras especies (Anexo No.1.). Afecta más comúnmente a perros de mediana edad a gerontes, en especial a los de raza grande tales como el galgo. El HSA afecta sobre todo el bazo, el atrio derecho (Anexo No.2.), el tejido subcutáneo- dérmico y el hígado en dicha especie, mientras que en gatos concurre por lo regular en el hígado, el bazo, el mesenterio, el omento y el tejido subcutáneo (Weiborn, Issota, Agurto y Lara, 2015). El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna de alto potencial metastásico a distancia, bien por vía hematógena con afectación de pulmón, hígado, sistema nervioso central, huesos, piel, entre otros (Anexo No.3.); los lugares más frecuentes de metástasis del tumor son hígado, omento, mesenterio y pulmones (Garzón y Navarro, 2020).

Otras áreas predilectas para su desarrollo son el pericardio, pulmones, riñones, cavidad oral, músculos, huesos, vejiga urinaria y peritoneo. La presentación clínica del hemangiosarcoma cutáneo está asociada a que son de tamaño variable, por lo usual solitarios, bien delimitados, no encapsulados, dermoepidérmicos o subcutáneos, blandos y esponjoso; existe poca literatura sobre los hemangioendoteliomas malignos que surgen en los tejidos subcutáneos o intramusculares. Aunque la etiología es desconocida, en un estudio previo realizado en beagles de laboratorio, se descubrió que la radiación ultravioleta inducía tumores malignos cutáneos, incluido angiosarcoma (Garzón y Navarro, 2020). Los tumores cutáneos representan el 30% del total de los que inciden en caninos, de ellos entre el 70 a 80% son benignos. En su mayoría son neoplasias primarias y su capacidad de producir metástasis es baja. Varios estudios han realizado alrededor del mundo para determinar la incidencia de cada tipo de tumoración, sin embargo, no se tiene un dato exacto ya que no todos los cánceres se reportan, además, en los casos en los que se reporta no siempre se determina si es un quiste cutáneo o subcutáneo (Gárate, 2017). Independientemente del sitio de origen, la infiltración local y la metástasis sistémica son patrones comunes de crecimiento, incluso algunos investigadores han sugerido que, si bien el tumor primario dérmico o subcutáneo es de menor agresividad, el comportamiento metastásico de estas localizaciones puede ocurrir. Sin embargo, el HSA cutáneo puro o HSA dérmico sin ninguna signología clínica o con evidencia histológica de infiltración subdérmica no se comportaría de manera agresiva o metastásica (Weiborn et al., 2015). El HSA es caracterizada por su temprana y agresiva metástasis, es infrecuente en gatos, y esto afecta más a razas de pelo duro y poco pigmentadas. Es más frecuente en machos y en hembras esterilizadas, también se han observado en gatos expuestos a la luz solar. Las proliferaciones de tumores son comunes en el 80% de los casos, siendo el bazo y aurícula derecha los lugares de preferencia para instaurarse, ya que son dos lugares donde hay estasis venosa (Rial, Nieto, Marvá y Torrubia, 2015). El HSA dérmico o subcutáneo suele ser una masa única bien definida que es de color rojo-marrón a negro, suave a firme, y exuda sangre cuando se corta; los tumores más agresivos estarán mal delineados e infiltrarán tejidos adyacentes; las células neoplásicas son muy variables, desde forma de huso a poligonal a ovoide, y generalmente forman hendiduras o canales vasculares reconocibles en algún lugar del tumor. Las células que recubren las hendiduras a menudo tienen núcleos prominentes y abultados que son pleomórficos e

hipercromáticos, las figuras mitóticas son frecuentes, en algunas áreas, el estroma entre las hendiduras es acelular, hialino y brillantemente eosinófilo (Garzón y Navarro, 2020). El diagnóstico se basa en signos clínicos, análisis bioquímico, hemograma, pruebas de coagulación, frotis de médula ósea, radiografías, ecografías y TC. Para llegar a un diagnóstico definitivo se usa el método de aspirado con aguja fina o biopsia de la zona tumoral (Rial et al., 2015). También pueden diagnosticarse citológicamente mediante la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) o por impresiones sobre el tumor. Las punciones a partir de estos tumores suelen presentar extensiones citológicas de carácter esencialmente hemorrágico, siendo posible en algún caso identificar algunas células fusiformes neoplásicas entre el componente eritrocítico predominante; aunque se puede obtener un diagnóstico presuntivo por citología, en la mayoría de los casos se debe confirmar mediante un estudio histopatológico de las biopsias obtenidas (Garzón y Navarro, 2020). La biopsia deberá obtenerse de diferentes partes del área afectada o de su totalidad cuando la localización sea más difuminada, ya que existen áreas que no evidenciarán células tumorales en la histopatología. La tomografía axial computarizada (TAC) permite determinar con mayor exactitud el tamaño y grado de infiltración del tumor a estructuras anexas, así como la presencia de metástasis a distancia, criterios que por palpación no se pueden identificar fácilmente; no se ha reportado que al realizar el TAC se prolongue la expectativa de vida del paciente, pero lo que sí se sabe es que esta técnica permite realizar un planificación quirúrgica previa, determinando así la profundidad y agresividad necesaria para asegurar un campo quirúrgico amplio y radical (Garzón y Navarro, 2020). El HSA cutáneo canino se clasifica de acuerdo con su profundidad histológica: estadío I (dérmico), estadío II (subcutáneo), estadío III (debajo de los músculos), las lesiones en el estadío I son nódulos pequeños, elevados, de color rojo púrpura (probablemente inducidos por el sol), y comúnmente se encuentran en abdomen ventral, prepucio y miembros posteriores; estos tumores tienen una conducta benigna con una sobrevida de 780 días, en los estadíos II y III las lesiones son más grandes, probablemente circunscriptas, blandas a fluctuantes, con aspecto de hematoma, sin predilección por sitios anatómicos, y escasa sobrevida postquirúrgica del paciente (172 y 307 días respectivamente para los estadíos II y III) (Garzón y Navarro, 2020).

2. MARCO TEÓRICO 2.1. Reseña del paciente Se presenta una paciente hembra de la especie canina de 8 años de edad, la cual corresponde al expediente número 3 de los casos relacionados con el hemangiosarcoma cutáneo. El animal corresponde a la raza Galgo, presentando un color blanco con manchas negras y se encuentra esterilizada. Adicionalmente, a la paciente se le realizó una a amputación de su miembro posterior izquierdo en el año 2008. Para finalizar, se encontraba con su calendario de vacunación y desparasitación interna y externa al día.

Ilustración No. 1. Imagen descriptiva de un perro raza galgo (Catellanos, 2016). 2.2. Anamnesis e historia clínica La canina hembra de raza galgo de 8 años de edad se le amputó su miembro posterior izquierdo durante 2008. Ingresa a la clínica Santo Tomas a causa de un dolor por una masa ulcerada en el miembro posterior derecho en la tibia distal hace cuatro semanas atrás. Además, dicha masa se presentó con signos de dolor, eritomatosa, friable y con sangre en la manipulación. La paciente ha tenido este tipo de lesiones en diferentes zonas, sobre todo en el área abdominal, las cuales involucionaban hasta desaparecer (Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015). En las últimas dos semanas la lesión empezó a crecer hasta sangrar en forma espontánea por lo que se le realizó un vendaje para su posterior consulta clínica y evaluación quirúrgica. Frente a los antecedentes descritos, se decidió realizar exámenes prequirúrgicos para someter a la paciente a extracción de la lesión y posterior diagnóstico histopatológico. Se solicitaron

hemograma, perfil bioquímico, pruebas de coagulación, ecografía abdominal y estudio radiográfico de tórax y miembro afectado (Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015). En la anamnesis también se encontró enfermedad periodontal moderada junto con comedones y petequias en la zona abdominal como hallazgos anormales, Además la dueña esclareció que la canina padeció de ehrlichiosis y recibió tratamiento, realizándose posteriormente pruebas de PCRs dando como resultado negativo. A pesar de dicho resultado, las petequias aun persistían. Como prediagnósticos se plantearon hemangioma/sarcoma cutáneo, mastocitoma, melanoma y carcinoma (Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015). 2.3. Examen físico Durante la examinación, la paciente se presentaba alerta, su peso era de 21 kg y su condición corporal de 2,5/5. Las membranas mucosas se encontraban rosadas y el tiempo de llenado capilar fue de 2 s. La frecuencia respiratoria era de 112 latidos por minuto mientras que la frecuencia respiratoria fue de 56 respiraciones por minuto. La temperatura de la paciente fue de 38,8°C y no mostró signos de deshidratación ni linfonodos reactivos (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). La paciente tenía su calendario de vacunación y desparasitación al día. Algunas de las anormalidades encontradas en el examen clínico fueron enfermedad periodontal moderada, comedones y petequias en el abdomen debido a que había sufrido de ehrlichiosis. A pesar de que esta fue tratada y de tener resultados de PCRs negativas, las petequias siguieron apareciendo (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). En la tibia distal del miembro posterior derecho se encontró una masa eritematosa y friable a la manipulación que sangraba al tacto. Se indicó que esta se presentó hace cuatro semanas y que había comenzado como una petequia, pero en el transcurso de las dos últimas semanas esta creció y sangraba espontáneamente (Ilustración No. 2.). La paciente presentaba estas lesiones con frecuencia, sobre todo en el área abdominal, sin embargo, estas desaparecían con el tiempo (Ilustración No. 3.) (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015).

Ilustración No. 2. HSA en hembra canina de raza galgo (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015).

Ilustración No. 3. Lesiones petequiales previas localizadas en el abdomen (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). Una vez recopilada la información, se pudo establecer distintos diagnósticos presuntivos, entre ellos hemangioma/sarcoma cutáneo, mastocitoma, melanoma y carcinoma. Se decidió someter a la paciente a cirugía para la extracción de la masa y posterior análisis histopatológico. Además, se solicitaron exámenes prequirúrgicos como hemograma, perfil bioquímico, pruebas de coagulación, ecografía abdominal y estudio radiográfico de tórax y miembro afectado (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). 2.4. Lista de problemas 1. Condición corporal: 2.5/5 2. Frecuencia respiratoria: 56 rpm 3. Ehrlichiosis 4. Leucopenia 5. Hemorragia 6. Anorexia

(Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015) (Jiménez, Cala y Albarracin, 2017) 2.5. Lista maestra Esta lista maestra está relacionada con la lista de problemas previamente expuesta. I. II.

Petequias está relacionada con los siguientes problemas: 3 Anemia está relacionada con los siguientes problemas: 4 y 1

III.

Taquipnea está relacionada con el siguiente problema: 2

IV.

Hipovolemia está relacionada con el siguiente problema: 5

V.

Pérdida de peso está relacionada con el siguiente problema: 6 (Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015) (Jiménez, Cala y Albarracin, 2017)

2.6. Plan inicial 2.6.1. Diagnóstico presuntivo Dado que la propietaria mencionó que el canino sufrió de ehrlichiosis con presencia de petequias en particular en la zona abdominal. Además, el animal presentó una masa ulcerada a nivel del miembro posterior derecho en la zona de la tibia distal. Tomando en cuantos los signos como el dolor, se plantearon los posibles diagnósticos donde destacan el hemangioma, sarcoma cutáneo, mastocitoma, melanoma y carcinoma (Gutiérrez, 2016)

Ilustración No.4. Melanoma en un canino (Brinco, 2017). 2.6.2. Diagnóstico diferencial La paciente fue sometida a exámenes físicos para un diagnóstico preciso debido a la masa presente en su tibia distal del miembro posterior derecho, dado que se observaba eritematosa friable con dolor y sangrado durante la manipulación. Por lo tanto, se descartó la

posibilidad de una mastocitoma, considerando las alteraciones con signos similares, se sugiere como diagnóstico diferencial hemangioma, sarcoma cutáneo, melanoma y carcinoma (Laverde, 2018).

Ilustración No. 5. Carcinoma en almohadilla (Sáberano, Barboza, 2020). 2.6.3. Diagnóstico definitivo Mediante la realización de los exámenes citológicos e histopatológicos del tejido, se logró concluir que se trataba de un hemangiosarcoma cutáneo metastático. Por lo tanto, el examen histopatológico demostró un HSA cutáneo con baja actividad mitótica y paredes delimitadas El resultado obtenido junto con el examen citológico, ayudan a la confirmación de la presencia de neutrófilos tóxicos y leucopenia (Garzón, 2016).

Ilustración No. 6. Hemangiosarcoma cutáneo metastático (Weinborn,Issotta, Agurto y Lara, 2015)

2.7. Síntomas Los pacientes que padecen de HSA presentarán una masa de origen vascular, localizada en cualquier parte del cuerpo. Esta masa es fría con presencia de hemorragias. El tamaño de la misma puede variar al igual que el grado de dolor en cada paciente (Díaz, 2019). Los hemangiosarcomas en piel, pueden ser producto de una metástasis provocada por los HSA viscerales, por lo que el paciente que sea diagnosticado con hemangiosarcoma cutáneo deberá ser sometido a exámenes como hemograma, bioquímica sérica, urinálisis, Rx de tórax, ecocardiografías, ecografía abdominal que ayudarán a determinar la presencia de masas en otros órganos (Giraldo Osorio, y otros, 2018). A continuación, se detallan las características micro y macroscópicas de un HSA cutáneo. 2.7.1. Microscópicamente Histopatológicamente, un hemangiosarcoma se caracteriza por la proliferación invasiva de las células endoteliales atípicas con formaciones en los espacios vasculares. Los hemangiosarcomas son positivos para la vimentina, una proteína de la pared celular, proteína S-100, antígenos que se relacionan con el factor VIII, colágeno tipo IV y laminina. Todos estos cumplirán un papel antigénico (Giraldo Osorio, y otros, 2018).

Ilustración No. 7 Corte histológico de un hemangiosarcoma cutáneo (Giraldo Osorio, y otros, 2018). 2.7.2. Macroscópicamente Un hemangiosarcoma clasificado en estadío I son nódulos pequeños que se encuentran elevados y de color rojo oscuro o azul negruzco que se localizan con mayor frecuencia en el abdomen, prepucio y miembros anteriores. Es una masa única suave o firme que tiene sangre exudada y friable. Los bordes son bien definidos, no superan los 2 cm de diámetro y se los

relaciona a la exposición a luz solar. Generalmente son benignos y los pacientes que padecen de este tipo de HSA tienen una sobrevida de 780 días (Giraldo Osorio, y otros, 2018).

Ilustración No. 8 Hemangiosarcoma en paciente canino (Suárez, 2019). 2.7.3. Pruebas diagnósticas Dentro de las pruebas diagnósticas se encuentra el hemograma donde se encontraron neutrófilos tóxicos y leucopenia los cuales se aprecian a continuación.

mm3)

Paciente 44,3 16,3 68,7

Referencia 37-55 12,0-18,0 60-77

Hematocrito (X Hemoglobina (gr %) Volumen corpuscular medio (fL) Concentración de hemoglobina 36,0 32-36 corpuscular media (%) Rcto. Plaquetas (%) 241.000 200.000-500.000 Rcto. Leucocitos (X 4000 6,0-17,0 mm3) 6,45 5,5-8,5 Rcto. Eritrocitos (X mm3) Morfología: leve anisocitosis, presencia de neutrófilos tóxicos. Tabla No. 1 Pruebas diagnósticas (Weinborn, Issotta, Agurto y Lara, 2015). Ahora, en el perfil bioquímico se encontraron alteradas las proteínas, la albúmina se encontraba elevada y las globulinas estaban disminuidas. Valores Calcio (mg/dl) Fósforo (mg/dl) Glucemia Basal (mg/dl) NUS (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) Proteínas totales (g/dl)

Paciente 10,6 3,5 79,0 11,5 190,0 5,9

Referencia 9,0-11,3 3,0-6,2 65-118 10-30 135-270 5,4-7,1

Albúmina (g/dl) 3,6 2,6-3,3 2,3 2,7-4,4 Globulinas (g/dl) Índice a/g 1,56 0,59-1,11 Bilirrubina total (mg/dl) 0,1-0,5 0,23 Bilirrubina 0,1 0-0,012 directa(mg/dl) 36,0 Menos de 159 Fosfatasa alcalina (U/L) Aspartato 35,0 Menos de 55 aminotransferasa (U/L) Alanina 39,0 Menos de 68 aminotransferasa (U/L) Creatinina plasmática 0,82 0,5-1,5 (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) 42,0 19-133 Tabla No. 2 Perfil bioquímico de la paciente. (Weinborn, Issotta, Agurto y Lara, 2015). Respecto al panel de coagulación, se encontró el tiempo de protrombina disminuido y el tiempo de tromboplastina parcial activado aumentado. Paciente Referencia 5,9 Tiempo de 6-8 protrombina (s) Tiempo de 20,5 tromboplastina parcial 9-12 activado (s) Tabla No. 3 Panel de coagulación (Weinborn, Issotta, Agurto y Lara, 2015). Finalmente, la última prueba diagnóstica que se realizó fue una ecografía, donde se puede evidenciar la presencia de una masa cardiaca con derrame asociado de lo cual se hablará posteriormente (Weinborn et al, 2015).

Ilustración No. 9 Ecografía por tumor cardiaco (Weinborn et al, 2015).

3. TRATAMIENTO La paciente fue sometida a cirugía para extraer el tumor para que posteriormente se realice un análisis histopatológico. Los resultados del mismo mostraron la presencia de un hemangiosarcoma con paredes bien delimitadas y de baja actividad mitótica (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015).

Ilustración No. 10 Hemangiosarcoma tibial en hembra de raza galgo (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). Después de la cirugía se realizaron exámenes complementarios que consistieron en un hemograma, perfil bioquímico, panel de coagulación y cultivo citológico del fluido de la lesión (Weinborn, Issotta, Agurto, & Lara, 2015). Paciente

Valores de Referencia

Hematocrito (Xmm3)

47,2

Hemoglobina (gr%)

17,2

12,0-18,0

VCM (fL)

69,4

60-77

CHCM (%)

36,0

32-36

282.000

200.000-500.000

Rcto. Leucocitos (Xmm3)

3,7

6,0-17,0

Rcto. Eritrocitos (Xmm3)

6,81

5,5-8,5

Rcto. Plaquetas (%)

37-55

Morfología: leve anisocitosis Tab...