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Tema Informe de auditoría de un caso local Caso clínico de auditoría Se trata de E. G. R. de 43 años que vive en Río seco, con antecedentes ginecoobstétricos

de

cinco

gestaciones

(tres

partos

vaginales

y

dos

abortos

espontáneos), siendo su último parto el 13-01-2017; tenía una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales con preservativo para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud para que le den los preservativos., iniciando su atención en el servicio de Obstetricia el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención, hasta el 15-10-2017, donde recibió preservativos. El 20-12-2017 la paciente acude al Puesto de salud de Río Seco por amenorrea de dos meses, y se diagnosticó la gravidez por parte del personal de Obstetricia, tras lo cual la paciente manifestó su decisión de interrumpirla. Se le planteó la imposibilidad de esa alternativa sin ofrecer información adicional. Basada en creencias folclóricas sobre propiedades abortivas, la mujer ingirió una asociación de estradiol con progestágenos (Lutogynestryl ®) por tres días, seguida por infusiones de muña durante cinco días y posteriores infusiones de ruda (Ruta graveolens). Se desconoce si agregó métodos mecánicos. Tres días más tarde instaló fiebre, dolor hipogástrico tipo cólico, vómitos y diarrea, lo que automedicó con ácido acetilsalicílico y azitromicina. Tras la persistencia del cuadro, acudió al Puesto de salud de Río Seco, donde tras evaluar y estabilizar a la paciente fue referida a el Hospital Regional de Trujillo, donde tras ingresar al servicio de emergencia, se agravó rápidamente, presentando

una

disfunción

orgánica

múltiple,

con

paro

respiratorio,

cardiovascular, hematológico, hepático y renal. Se inició antibioticoterapia empírica y se realizó un legrado evacuador complementario, durante el cual no se advirtieron lesiones en el cuello uterino ni en los fondos de saco vaginales. En sala de cuidados intensivos instaló anuria, síndrome de distrés respiratorio severo, acidosis metabólica severa, insuficiencia hepatocítica y compromiso

hemodinámico. Se intentó el salvataje quirúrgico mediante la histerectomía con anexectomía bilateral y ligadura de vena cava inferior, falleciendo en el acto operatorio el 24-12-2017. El estudio anatomo-patológico del útero y anexos, y la autopsia médico-legal mostraron que la causa de muerte fue la sepsis posaborto. Auditoría N° 1 - 2018 A

: Jefe del Puesto de Salud Río Seco

Asunto

: Auditoría de Caso a paciente de iniciales E.G.R

Referencia

: Plan Regional de Auditoría

Fecha del Informe : 27-01-2018

1.- ANTECEDENTES: Se observa la falla del primer nivel de atención en promoción y prevención en salud sexual y reproductiva en la atención a la paciente E.G.R en la consulta externa del servicio de Obstetricia del Puesto de Salud de Río Seco Nivel I-1; se denuncia mal asesoramiento durante su estancia en el establecimiento, así como la omisión de actividades profesionales. La paciente E.G.R fue atendida por consulta externa del servicio de Obstetricia el 20/07/2017 donde recibió preservativos como método de anticoncepción sin seguimiento posterior, luego retorna el 20/12/2017 por consulta externa en el mismo servicio por presentar amenorrea de 2 meses, se diagnostica la gravidez a lo cual la paciente manifiesta su tentativa de abortar y no se le brinda la adecuada información ni se

ejecutan

seguimientos

posteriores.

Luego

de

tres

días

retorna

al

establecimiento con signos indicativos de aborto y es adecuadamente referida al Hospital Regional de Trujillo, donde falleció un día después por sepsis postaborto según estudio anatomo-patológico. La Dirección Puesto de Salud de Río Seco solicita auditar el caso.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Solicitud de la Dirección del Puesto de Salud de Río Seco

3.- TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de Caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: La presente auditoría se referirá al caso clínico de la del paciente E.G.R en el Puesto de Salud de Río Seco del día 20/07/2017 al 20/12/2017, que comprende las atenciones de Consulta Externa en el servicio de Obstetricia, dicho documento se confrontará con la normativa vigente y bibliografía actualizada. Los alcances del documento serán aplicables internamente en el Puesto de Salud de Río Seco.

5. METODOLOGÍA: La metodología utilizada fue:: ● Análisis cronológico de los hechos dispuestos en el caso clínico. ● Análisis de la información disponible, como ○ Ley General de Salud. N° 26482 ○ Código de Ética y Deontología del Colegio de Obstetras del Perú ○ Norma técnica de salud de planificación familiar / Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Salud Sexual y Reproductiva -- Lima: Ministerio de Salud; 2017 ○ Documento técnico del modelo de abordaje de promoción de la salud en el Perú ○ Ley N° 29414.Ley que establece los derechos de los usuarios de los servicios de salud ○ Norma Técnica de la Auditoría de la Calidad de Atención en Salud NTS N029-MINSA/DIGEPRES-V.O ○ Directiva Administrativa para el proceso de Auditoría de Caso de la atención en salud NT Nº123-MINSA/DGSP V.02-2007 ● Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la atención de salud identificando los hallazgos.

6. INFORMACIÓN CLÍNICA: Según el caso clínico, la paciente

E. G. R. de 43 años tuvo los siguientes

antecedentes gineco-obstétricos: cinco gestaciones (tres partos vaginales y dos

abortos espontáneos), siendo su último parto el 13-01-2017, asimismo tuvo una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales usando un método de barrera (preservativo masculino), para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud, iniciando su atención el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención hasta el 15-10-2017, donde recibió preservativos por última vez sin seguimiento posterior. El 20-12-2017 la paciente acude al Puesto de salud de Río Seco por amenorrea de dos meses, y se diagnostica la gravidez por parte del personal de Obstetricia, tras lo cual la paciente manifestó su decisión de interrumpirla, se le planteó la imposibilidad de esa alternativa sin ofrecer información adicional. En la fecha 23/12/17, la paciente acudió al Puesto de Salud de Río Seco por presentar fiebre, dolor hipogástrico tipo cólico, vómitos y diarrea de 3 días de evolución, refiriendo asimismo la automedicación de ácido acetilsalicílico y azitromicina; por lo cual se evaluó y estabilizó a la paciente y fue referida a el Hospital Regional de Trujillo, donde tras ingresar al servicio de emergencia, se agravó rápidamente, presentando una disfunción orgánica múltiple, con paro respiratorio, cardiovascular, hematológico, hepático y renal. Se inició antibioticoterapia empírica y se realizó un legrado evacuador complementario, durante el cual no se advirtieron lesiones en el cuello uterino ni en los fondos de saco vaginales. En sala de cuidados intensivos instaló anuria, síndrome de distrés respiratorio severo, acidosis metabólica severa, insuficiencia hepatocítica y compromiso hemodinámico. Se intentó el salvataje quirúrgico mediante la histerectomía con anexectomía bilateral y ligadura de vena cava inferior, falleciendo en el acto operatorio el 24/12/2017, asimismo el estudio anatomo-patológico del útero y anexos, y la autopsia médico-legal mostraron que la causa de muerte fue la sepsis posaborto.

7. HALLAZGOS: OBSERVACIÓN N°1 Sumilla: Inadecuado seguimiento de MEF de riesgo.

Condición: En el párrafo 1 del caso clínico menciona que la paciente E. G. R. de 43 años que vive

en

Río

seco,

con

antecedentes

gineco-obstétricos

de

cinco

gestaciones (tres partos vaginales y dos abortos espontáneos), siendo su

último parto el 13-01-2017; tenía una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales con preservativo para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud para que le den los preservativos., iniciando su atención en el servicio de PP.FF el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención, hasta el 15-10-2017, donde recibió preservativos

Criterios: NORMA TÉCNICA DE SALUD DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR De: COMPONENTE DE PRESTACIÓN: ATENCIONES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR 7.1.6. Control y Seguimiento de la/el Usuaria/o ●

En el primer control se hará énfasis en evaluar la conformidad con el método, averiguar el estado de salud, uso correcto del método y la presencia

de

efectos

secundarios.

En

los

controles

sucesivos

se

suministrará además los métodos anticonceptivos correspondientes según el esquema de programación de consultas, controles y nueva entrega de insumos de acuerdo al tipo de anticonceptivo (Anexo N° 04 de la presente Norma Técnica de Salud). ●

Los establecimientos de salud realizarán coordinaciones con las instancias pertinentes (Redes y Microrredes) según nivel de complejidad, para el adecuado seguimiento de la/ del usuaria/o de cualquier método anticonceptivo, creando una red de referencia.

●

Si la/el usuaria/o no acude a los controles, deberán realizarse visitas domiciliarias para indagar los motivos de discontinuación de la asistencia al servicio, sensibilización para la continuación de las atenciones y realizar acciones preventivas de salud familiar según necesidad identificada.

NORMA TÉCNICA DE SALUD DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR De: MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: 7. Programación de seguimiento ● En la primera visita se entregará 10 condones. ● Citar a la/el usuaria/o al primer mes para evaluar el uso adecuado del método y entregarle la provisión de 30 condones para los siguientes 3 meses. ● Posteriormente deberá acudir al establecimiento o proveedor cada tres meses para la entrega de 30 condones.

● Se considera pareja protegida cuando recibe 100 condones en el año en 4 atenciones. ● Brindar cada año una atención integral en salud sexual y reproductiva. ● Informar a la/el usuaria/o que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que lo consideren necesario.

Causa: Incumplimiento u omisión de la obligación de ejecutar el seguimiento oportuno de MEF de riesgo.

OBSERVACIÓN N°2 Sumilla: Falta de cobertura e incumplimiento de programación de método de barrera

Condición: En el párrafo 1 del caso clínico menciona que la paciente E. G. R. de 43 años que vive en Río seco, con antecedentes gineco-obstétricos de cinco gestaciones (tres partos vaginales y dos abortos espontáneos), siendo su último parto el 13-012017; tenía una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales con preservativo para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud para que le den los preservativos., iniciando su atención en el servicio de PP.FF el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención , hasta el 15-10-2017, donde recibió preservativos.

Criterios: NORMA TÉCNICA DE SALUD DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR De:COMPONENTE DE GESTIÓN 7.3.2. PROGRAMACIÓN DE MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR IV. Métodos de Barrera - Condón masculino: Unidad de Medida: Pareja protegida con Condón masculino. Se considera pareja protegida a la que recibe cien (100) unidades de condones distribuidas en cuatro (4) atenciones, la primera al mes y las siguientes cada tres meses de planificación familiar en un año, en todos los niveles de atención.

Causa:

No prescripción oportuna de métodos de barrera.

OBSERVACIÓN N°3 Sumilla: Falta a la ética profesional que pone en riesgo la vida del usuario

Condición: El párrafo 1 y 2 del caso clínico se menciona que la paciente E. G. R. de 43 años que vive en Río seco, con antecedentes gineco-obstétricos de cinco gestaciones (tres partos vaginales y dos abortos espontáneos), siendo su último parto el 1301-2017; tenía una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales con preservativo para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud para que le den los preservativos., iniciando su atención en el servicio de PP.FF el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención , hasta el 15-102017, donde recibió preservativos. El 20-12-2017 la paciente acude al Puesto de salud de Río Seco por amenorrea de dos meses, y se diagnosticó la gravidez por parte del personal de Obstetricia , tras lo cual la paciente manifestó su decisión de interrumpirla. Se le planteó la imposibilidad de esa alternativa sin ofrecer información adicional.

Criterios: CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA PROFESIONAL DEL COLEGIO DE OBsTETRICES DEL PERÚ CAPÍTULO III EJERCICIO PROFESIONAL Art. 8. Todo Obstetra debe prestar servicios dentro del marco que define su perfil profesional cuyas acciones están orientadas al campo de la salud. Estas acciones de salud se orientan a lograr el completo estado de bienestar físico, mental y social de las personas tendientes a mantener el potencial humano como fuente de producción para mejorar el nivel de vida. Art. 14. En el sector público o privado, el Obstetra deberá brindar una atención integral que permita que las atenciones de la especialidad se desarrollen en un marco de eficiencia, calidad, calidez y honestidad, de acuerdo a los protocolos de atención oficial vigentes.

Art. 17. Todo acto u omisión intencional que altere o amenace el estado de salud de las personas constituye delito. CAPÍTULO IV CLÍNICA DE ATENCIÓN EN SALUD REPRODUCTIVA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR Atención Obstétrica Art. 24. Los Obstetras deben conocer la situación de salud reproductiva de la población en donde ejerzan la profesión. Art. 25. Tendrán la responsabilidad de captar a la población gestante, determinar el riesgo obstétrico, realizar la consulta obstétrica durante la gestación según normas establecidas y los casos de alto riesgo se derivarán al nivel correspondiente con la finalidad de prevenir la morbilidad, mortalidad materna y perinatal; lo contrario es faltar a la ética profesional. CAPÍTULO VI RELACIÓN OBSTETRA-PACIENTE Y SUS FAMILIARES Art. 45. Si la paciente no se encuentra en condiciones de comprender el tratamiento que requiere su estado de salud; los Obstetras recurrirán al apoyo familiar mediante autorización escrita o, en caso contrario, dejarán establecido en presencia de dos testigos, su negativa; en caso de negativa de los familiares consanguíneos directos, lo harán en presencia de terceros.

Causa: Incumplimiento u omisión de la obligación de actuar con diligencia y responsabilidad que obliga la ética profesional; no ejecuta las actividades preventivo-promocionales de manera eficiente, poniendo en riesgo la vida del paciente.

OBSERVACIÓN N°4 Sumilla: Falta de la calidad de atención en salud sexual y reproductiva

Condición:

El párrafo 1 y 2 del caso clínico se menciona que la paciente E. G. R. de 43 años que vive en Río seco, con antecedentes gineco-obstétricos de cinco gestaciones (tres partos vaginales y dos abortos espontáneos), siendo su último parto el 13-01-2017; tenía una pareja estable con la que mantenía relaciones sexuales con preservativo para lo cual asistía esporádicamente al Puesto de Salud para que le den los preservativos., iniciando su atención en el servicio de PP.FF el 20-07-2017 y después no se registran fechas de atención, hasta el 15-10-2017, donde recibió preservativos. El 20-12-2017 la paciente acude al Puesto de salud de Río Seco por amenorrea de dos meses, y se diagnosticó la gravidez por parte del personal de Obstetricia , tras lo cual la paciente manifestó su decisión de interrumpirla. Se le planteó la imposibilidad de esa alternativa sin ofrecer información adicional.

Criterios: LEY GENERAL DE SALUD LEY Nº 26842 TÍTULO

I

DE

LOS

DERECHOS,

DEBERES

Y

RESPONSABILIDADES

CONCERNIENTES A LA SALUD INDIVIDUAL CONCORDANCIAS: D.S. N° 016-2002-SA (REGLAMENTO) Artículo 5.- Toda persona tiene derecho a ser debida y oportunamente informada por la Autoridad de Salud sobre medidas y prácticas de higiene, dieta

adecuada,

salud

mental,

salud

reproductiva,

enfermedades

transmisibles, enfermedades crónico degenerativas, diagnóstico precoz de enfermedades y demás acciones conducentes a la promoción de estilos de vida saludable. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que ocasiona el tabaquismo, el alcoholismo, la drogadicción, la violencia y los accidentes. Así mismo, tiene derecho a exigir a la Autoridad de Salud a que se le brinde, sin expresión de causa, información en materia de salud, con arreglo a lo que establece la presente ley. Artículo 6.- Toda persona tiene el derecho a elegir libremente el método anticonceptivo de su preferencia, incluyendo los naturales, y a recibir, con carácter previo a la prescripción o aplicación de cualquier método anticonceptivo, información adecuada sobre los métodos disponibles, sus riesgos, contraindicaciones, precauciones, advertencias y efectos físicos, fisiológicos o psicológicos que su uso o aplicación puede ocasionar. Para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del consentimiento

previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declaración del consentimiento debe constar en documento escrito Artículo 14.- Toda persona tiene el derecho de participar individual o asociadamente en programas de promoción y mejoramiento de la salud individual o colectiva. TÍTULO II DE LOS DEBERES, RESTRICCIONES Y RESPONSABILIDADES EN CONSIDERACIÓN A LA SALUD DE TERCEROS CAPÍTULO I DEL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES MÉDICAS Y AFINES DE LAS ACTIVIDADES TÉCNICAS Y AUXILIARES EN EL CAMPO DE LA SALUD CONCORDANCIA: D.S. Nº 019-2001-SA Artículo 27.- El médico tratante, así como el cirujano- dentista y la obstetriz están obligados a informar al paciente sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y manejo de su problema de salud, así como sobre los riesgos y consecuencias de los mismos.

Causa: Incumplimiento de la legislación vigente y normatividad actual..

8. CONCLUSIONES: a. La captación y seguimiento oportuno de MEF de riesgo no fue ejecutada; se le previó de un método de barrera (preservativos masculinos) el cual no tuvo el seguimiento eficiente y se produjo la gravidez, aumentando el riesgo de complicaciones graves que pusieron en peligro la vida de la paciente. b. No se advirtió adecuadamente la tentativa de aborto, por lo cual no se realizaron actividades preventivo-promocionales que involucren a la familia y comunidad, brindando una atención de salud ineficiente y con falta de calidad que infringen los derechos de la paciente. c. El incumplimiento de la legislación vigente y del código de ética respecto al ejercicio profesional y la relación obstetra-paciente-y familiares , vulnera el derecho del paciente respecto a la información correcta, oportuna y completa que es requerida por el Estado.

d. El incumplimiento de la legislación vigente y la normatividad respecto a los derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual conlleva a exposición necesaria a procesos judiciales. así como la infracción respecto a los deberes, restricciones y responsabilidades en consideración a la salud de terceros, dispuestos en la ley general de salud.

9. RECOMENDACIONES: a. Que el director del Puesto de Salud de Río Seco, disponga que los profesionales del servicio de Obstetricia elaboren un plan de manejo de MEF de riesgo que involucre medidas preventivo-promocionales, así como su difusión en el lapso de 2 meses. b. Que el direc...