Informe de Caso Clínico Final PDF

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ESCUELA PROFESIONAL DE INFORME DE CASO Que, como parte del curso de presentan los estudiantes: Surquillo 12 de Noviembre de 2018 INFORME 1. IDENTIDAD PERSONAL. 1 Nombre: B. N. R. J. 1 Edad: 18 1 Fecha de nacimiento: 6 de agosto del 1 Lugar de nacimiento: 1 Grado de Secundaria completa 1 Estudiante 1...

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ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

INFORME DE CASO CLÍNICO

Que, como parte del curso de Neuropsicología, presentan los estudiantes:

Surquillo 12 de Noviembre de 2018

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

1.

IDENTIDAD PERSONAL.

1.1 Nombre: B. N. R. J. 1.2 Edad: 18 1.3 Fecha de nacimiento: 6 de agosto del 2000 1.4 Lugar de nacimiento: Breña 1.5 Grado de instrucción: Secundaria completa 1.6 Ocupación: Estudiante 1.7 Estado Civil: Soltera 1.8 Lugar entre hermanos: Primero 1.9 Informantes: Madre 2.

MOTIVO DE CONSULTA Paciente referido a evaluación psicológica debido a presentar ansiedad diagnosticada.

3.

PROBLEMA ACTUAL Nicole, nuestra paciente, afirma que al asistir donde un psiquiatra a principios de este año , fue diagnosticada con ansiedad y comenta que padece mucho respecto a los estragos universitarios, debido a que para ella, son muy pesados los trabajos y exámenes a realizar a causa del estrés que estos le generan y por la complejidad del curso, sin importar que la fecha asignada para éstos no sea próxima. Los cursos en los que presenta más dificultades es en el curso de Alemán y genera mucha ansiedad en las clases de Inglés.

4.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA. .- En una entrevista con la madre de la paciente se le preguntó cosas puntuales y algo que señaló esta es que la paciente se volvió muy apática con la familia cuando esta comenzó a entrar a la adolescencia, debido a que no se sentía bien consigo misma,

además de que no había desarrollado una buena compresión con sus padres. .- La madre siente que hace mucho en casa, y hace alarde de esto a la paciente desde que ella tiene uso de razón. .- Conflictos fuertes con su hermana menor debido a que ella siente que su hermana es muy engreída, la paciente no tolera este tipo de actitudes y ello ocasiona que griten y se peleen regularmente, cuando sus padres intentan calmarlas, esto llega a ser complicado, ya que ambas tienen carácter fuerte y al responder lo hacen de mala gana. Muestra celos ya que por tener una hermana menor, siente que sus padres le dan más atención y cuidado que a ella. .- Cuando la paciente pasa por algún momento de tensión, nerviosismo, o se le encarga alguna tarea importante, o incluso cuando tiene que recibir resultados, siente la necesidad de comer en demasía, y esto se ha dado desde hace ya unos años atrás. .- También nos comenta que al preguntarle a Nicole cómo va en la universidad y cómo se siente al respecto, ella responde de manera defensiva, argumentando que le va “normal, como siempre, que no debe importarle a nadie”, ya que es su asunto y como le vaya ya es cosa de ella, no muestra tanta motivación, ya que además se queja de que no siempre le tan bien como ella quisiera y se frustra y muestra pesimismo al decir que ya igual va a desaprobar.. .- Ninguna enfermedad crítica más que la ansiedad que padece actualmente. 5.

PRUEBAS APLICADAS .- Batería de Ortiz .- Escala de Autovaloración de depresión y ansiedad de Zung. .- Inventario de Autoestima de Coopersmith

6.

OBSERVACIONES La evaluada tiene 18 años, con respecto a su aspecto físico, tiene tez blanca, de contextura gruesa, tiene estatura promedio y el

color de su cabello es castaño claro. Se presenta vestida de acuerdo a la estación del año, usando prendas ligeras. Del mismo modo, la paciente cuenta con adecuada higiene personal. La evaluada es despierta, normativa, poco expectante; presentando un lenguaje fluente, sin embargo es poco comunicativa y su tonalidad no era la más adecuada; poco a poco fue desenvolviéndose. Por otra parte, no mostró dificultades en el entendimiento de las instrucciones simples y complejas. En todo el proceso de la prueba, la paciente se mostró atenta y firme, respondiendo de inmediato, algunas veces quizás debido a la ansiedad. 7. RESULTADOS A. Disposiciones afectivas: En lo que respecta el temperamento la paciente se muestra muy ansiosa a la hora de comer y respecto a los temas de calor y frío, en las noches tiene problemas con el frío. La paciente se muestra un tanto recelosa, y suele tener rabietas frente a problemas con su hermana. Siente poca alegría con lo que estudia ya que la ansiedad diagnosticada le ataca la vida universitaria,

y respecto al orgullo se muestra feliz a lo que

respecta descansar. Se le aplicó la prueba de Zung a la evaluada, y obtuvo los siguientes resultados: La suma total de los puntajes de la prueba es de 43. En el índice del Test de Ansiedad, la puntuación convertida llegó a ser 54, lo que significa que Nicole, dentro de una impresión global, presenta “ansiedad mínima a moderada”, lo que se relaciona con reacciones emocionales desagradables en relación a sensaciones de tensión, nerviosismo, preocupación, entre otros. En el índice del Test de Depresión, la puntuación convertida llegó a ser 54 de la misma manera, lo que significa que la paciente presenta un “nivel de depresión leve”, relacionado con la dificultad para el pensamiento, lentificación motora, desánimo, pesimismo y cansancio.

B. Aptitudes Cognitivas: La primera parte de la prueba, era dirigida especialmente a los procesos cognitivos de la atención y percepción; también en el aspecto de cinestesia. Presenta atención voluntaria ya que realiza un esfuerzo por mantener la atención a cada prueba, a pesar de la ansiedad frente a la evaluación. Destacó en espacio peripersonal y también en lo que respecta a tiempo. ATENCIÓN: La evaluada presenta una atención voluntaria, motivado por resolverlas y observando muy atenta al test de psicomotricidad y lenguaje, además presenta una atención selectiva de acuerdo a sus intereses, sin embargo la evaluada presenta una alteración como la distraibilidad ya que su atención varía entre su celular y objetos del entorno. Presenta dificultades en la atención sostenida porque no se concentraba de la manera más adecuada para las evaluaciones, tiene dificultades con su memoria de largo plazo. Tuvo poca retención de información respecto a la atención, de modo que pedía que se le repita las indicaciones; como también se tomaba mucho tiempo para poder decir sus respuestas al evaluador. Sobre todo, Nicole tuvo dificultades en el Spann de orden inverso y directo, ya que no logró almacenar en su memoria a corto plazo e invertir adecuadamente los números dados. Una vez explicado esto, se podría afirmar que la atención de Nicole es selectiva y depende mucho del estímulo para atender de manera correcta. El carácter, a nivel inconsciente, la paciente se muestra un tanto confiada a la pregunta que se le ponían en frente. En la primera parte, respecto a lo que atención se refiere, hemos hecho preguntas variadas cuales son: Test de alertas y vigilancia, donde la paciente mostró ser digna de la prueba, y salir con resultados elevados, dado que no hubo equivocación alguna. Concentración, en esta prueba la paciente respondió a todo de forma correcta. Span verbal de niños y adultos, en este subtests la paciente respondió el primer orden directo hasta el primero de las dos preguntas del ítem 7; y lo

que respecta en el orden inverso, respondió hasta el segundo de las dos preguntas del ítem 2. PERCEPCIÓN: Percepción Visual La examinada logró tener un desempeño muy óptimo con respecto a los resultados obtenidos en este subtest, no presenta ninguna alteración, lo cual lo ubica en la fase de reconocimiento; donde la información recibida se puede trabajar con conceptos anteriores para así ir de la memoria de corto plazo a largo plazo. Percepción Auditiva: La evaluada en esta parte tuvo muchas complicaciones al realizar las preguntas de ritmos y tonos, se sospecha que se deba al ambiente de trabajo pues no era el más adecuado para realizar este tipo de pruebas. La examinada presenta amusia, que se caracteriza por un déficit en la habilidad para apreciar las características de la música. Percepción Táctil: Nicole no presentó problemas en esta parte, por lo tanto se puede afirmar rotundamente que la evaluada posee la capacidad de discriminar objetos y reconocer formas, tamaños, texturas y pesos en ambas manos, es decir, no presenta amorfognosias. MEMORIA En esta parte de la evaluación la evaluada tuvo un desempeño excepcional, tuvo mayor éxito en la memoria episódica a comparación de la semántica, ya que entró en muchos detalles cuando se trataba de narrar hechos pasados de su vida, resaltando que incluía fechas precisas en sus historias contadas. Con respecto a la memoria de corto y largo plazo, tuvo un buen rendimiento en ambas, podemos afirmar entonces que el lóbulo temporal está funcionando apropiadamente.

PENSAMIENTO: Con respecto a los tiempos del pensamiento: En el tiempo personal la evaluada tiene un desarrollo óptimo debido a que tiene muy bien almacenado hechos ajenos, ya que los narra sin ninguna dificultad. Por el lado del tiempo peripersonal, también se encuentra en un excelente estado, ya que recuerda bien lo que son fechas y horas como también logra ubicarse bien en el espacio. Y por último en el tiempo telepersonal encontramos un adecuado desarrollo, ya que al definir las partes de su cuerpo, más lo hacía por el lado funcional que por el conceptual. Considerando una buena actividad del lóbulo frontal. Según Luria, se le daría a Nicole la categorización de pensamiento concreto y funcional. IMAGINACIÓN: La evaluada obtuvo ciertos errores en el reconocimiento espacial, ya que a pesar de que tenga una buena distinción con respecto a las partes de su cuerpo, la examinada se equivocó tres veces cuando se le pidió que ubique los departamentos de Tumbes, Arequipa y Tacna en el mapa del Perú. Esto significa que la examinada presenta una desorientación topográfica. LENGUAJE: Presenta dificultades en su sistema prosódico, ubicado en la corteza de transición temporal (en especial el área de Wernicke derecho), ya que al repetir las oraciones que se le ha dejado encargada no lo hacía con la entonación debida: mostraba cierto desgano al hablar y su tono de voz era muy bajo; en otras palabras, la evaluada presenta una afasia de acústico sensorial. Con respecto a su sistema léxico, que ocupa la corteza de transición temporal (especialmente del área de Wernicke izquierdo), la evaluada tiene un desarrollo adecuado, no tiene confusión alguna con las palabras que utilizará porque conoce las necesarias para expresarse. Su lenguaje expresivo ha tenido un desarrollo excepcional. PSICOMOTRICIDAD:

En relación al desarrollo de su psicomotricidad, se evidenció el deseo de actuar, la toma de decisión para hacerlo, para esto realizó un ajuste muy fino, estimuló y activó los músculos correspondientes para ejecutar los movimientos, el cual permitió dar pase a la contracción y relajación de los músculos, manteniéndolos en la posición adecuada por el tiempo correcto. Sin embargo hubo una excepción en los ejercicios de secuencias ordenadas, la evaluada tuvo dificultades al realizar una secuencia ordenada, motivo por el cual la examinada presenta una apraxia ideatoria, que es la dificultad de realizar una secuencia ordenada. Asimismo, adoptó una postura recta y relajada, lo cual indica que fue predominante la actividad personal de la conducta, es decir, la información volitiva. Respecto a la lateralidad, se observó que la paciente utilizó la mano derecha para todos los trabajos encomendados, lo cual refleja que la dominancia cerebral del individuo está asociada a su hemisferio cerebral izquierdo, ratificando su lateralidad diestra. Es diestra consciente. Por otra parte, los dibujos espontáneos nos revelaron que su programación motora se encuentra en un buen funcionamiento dado que planificó lo que tenía que dibujar y programó los movimientos que la llevaron a realizarlo.

C. Actitudes Conativas: Se evaluó a Nicole con la prueba de Coopersmith para tener en conocimiento su grado de autoestima. Esta prueba se divide en 3 subescalas: Sí mismo general, Social pares, Hogar padres y Universidad. De manera general, Nicole tuvo un puntaje bruto de 40, lo cual tener que también la evaluada tiene un puntaje SEI de 80, lo cual la ubica en una categoría de "ALTA AUTOESTIMA". Esto significa que la examinada es segura de sí misma; cree firmemente en sus valores y principios ya que los defiende al igual que sus propias opiniones, pero puede cambiar de opinión si se da cuenta que está equivocada. Actúa según sus propias ideas, confía en su propio juicio, no se siente culpable porque otros piensen que ha hecho mal.

Es centrada en el presente: no utiliza demasiado tiempo en preocuparse por lo que pasó o pasará, confía en sus capacidades para resolver problemas, no se acobarda por fracasos o dificultades. Se siente igual a los demás, reconoce las diferencias y las acepta. Considera que es interesante y valiosa para los demás. No se deja manipular, pero está dispuesta a colaborar en lo que le parece apropiado o conveniente. Reconoce y acepta sus sentimientos y pulsiones positivas o negativas y puede revelarlas si lo considera necesario. También disfruta de sus actividades cotidianas: trabajo, entretenimiento, holgazanear, caminar, hablar, etc. Ella es sensible a necesidades de los demás, respeta normas de convivencia. Y por último ella siempre está dispuesta a mejorar. En la subescala de Sí mismo general la evaluada obtuvo un puntaje bruto de 20, haciendo la interpretación adecuada tenemos que la examinada tuvo un puntaje SEI de 77, ubicándose ella en la categoría de "ALTA AUTOESTIMA", lo que equivale que Nicole tiene valoración de sí misma, mayores aspiraciones, buena estabilidad y confianza, habilidades y atributos personales, se defiende de las críticas hacia sí misma y mantiene actitudes positivas. En la subescala de Social pares la examinada obtuvo un puntaje bruto de 8, lo que significa que tuvo un puntaje SEI de 100, categorizando a la evaluada en el rango de "AUTOESTIMA ALTA". Por lo tanto, la examinada tiene mayores dotes y habilidades en relaciones con amigos y colaboradores. También buenas habilidades sociales con extraños en distintas situaciones sociales, aceptación consigo misma y es segura por méritos personales en sus relaciones sociales. En la subescala de Hogar padres la evaluada obtuvo un puntaje bruto de 6, lo que significa que tuvo un puntaje SEI de 75, categorizando a la evaluada en el rango de "AUTOESTIMA ALTA". Por lo tanto, la examinada tiene buenas cualidades y habilidades para relacionarse con su familia, se siente considerada, respetada por su entorno familiar y si bien comparte valores y aspiraciones con su familia, tiene sus propias concepciones acerca de los que está bien o mal. Finalmente, en la subescala Universidad, Nicole tuvo un puntaje de 5, lo que equivale a un puntaje SEI de 62.5, lo que significa que la evaluada se ubica en la

categoría "PROMEDIO". Eso conlleva a que la examinada tenga unas ligeras variaciones de su conducta dependiendo de la situación, si va con normalidad o está en tiempos de crisis. En tiempos de tranquilidad, la evaluada presenta las siguientes conductas: ● Afronta adecuadamente las principales tareas académicas. ● Posee buena capacidad para aprender, tanto en áreas de conocimiento especial como en las de formación particular. ● Trabaja más a gusto en forma individual que grupal. ● Alcanza rendimientos mayores que lo esperado. ● Es realista en la evaluación de sus resultados y logros. ● No se da por vencida fácilmente si algo sale mal, es competitiva. En tiempos de crisis, la evaluada cambia su conducta: ● Falta de interés frente a las tareas académicas. ● No trabaja a gusto ni de forma individual ni grupal. ● No respeta las normas o reglas de manera escrupulosa. ● Alcanza un rendimiento muy por debajo de lo esperado. ● Se da por vencida fácilmente cuando algo le sale mal y no es competitiva. 8.

INDICADORES DIAGNÓSTICO Distraibilidad Déficit de atención sostenida Pensamiento concreto y funcional Agnosia auditiva: Amusia Desorientación topográfica. Afasia de acústico sensorial Apraxia ideatoria Autoestima alta, a excepción de la subescala de Universidad

9.

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA En relación a sus disposiciones afectivas, debido a su cuadro de ansiedad ha tenido cierta influencia en su desempeño las aptitudes cognitivas.

La evaluada presenta dificultades cognitivas en la atención sostenida, asimismo una alteración como fluctuación constante de la atención (distraibilidad). Presenta una agnosia auditiva (amusia), que se caracteriza por el déficit en la habilidad para apreciar las características de la música. Al evaluada presenta desorientación topográfica, ya que tuvo ciertos errores en el reconocimiento espacial. La examinada presenta una afasia acústico sensorial, lo cual conlleva a una disminución verbal y de memoria, además de tener una dificultad de comprensión debido a disturbios de discriminación y reducción de la memoria verbal. La evaluada presenta una dificultad en realizar una secuencia ordenada de gestos secuenciales, lo que significa que presenta una apraxia ideatoria.

10.

RECOMENDACIONES

Se le recomiendo a la evaluada para mejorar su capacidad actual es: . Encontrar situaciones en la que el paciente se sienta mejor, realizar actividades que le causen más emoción y haga que sienta que su vida universitaria tenga sentido. . Se recomienda que la paciente se concentre en realizar actividades de apego con su hermana y sus padres para mejorar la relación familiar. . Hablar con sus docentes a cargo, para apoyar la situación demostrada para poder disminuir su ansiedad respecto a la que se refiere.

ANEXOS: Interpretación fisiológica: Dificultades: 1. Procesos de la atención: La evaluada al haber obtenido un desempeño óptimo en estas pruebas, significa que las áreas 17, 18 y 19 del lóbulo occipital se encuentran en condiciones estables y buenas, lo cual es gratificante. 2. Proceso de lenguaje: Finalmente en relación a su sistema sintáctico, que está situado en la corteza de transición frontal (área de Broca especialmente de lado izquierdo) la evaluada tiene un lenguaje estándar, no utiliza un lenguaje propio o que solo ella entienda. Se agrega también que el lenguaje semántico de la evaluada es el adecuado, en los ejercicios de repetición de palabras y oraciones tuvo el desempeño esperado; por lo cual, podemos afirmar un correcto funcionamiento de las áreas 44 y 45, pertenecientes al área de Broca, ya que coordina sus movimiento bucofaciales y regula la expresión de su lenguaje. Asimismo, presenta una buena operatividad del área 22, perteneciente al área de Wernicke, puesto que comprende el lenguaje de manera acertada.

3. Proceso de psicomotricidad: Esta coordinación se realizó mediante órdenes procedentes del lóbulo parietal, específicamente en las áreas 3, 1 y 2, 5 y 7; ya que es donde se encuentra la información somestésica. Además, la evaluada fue capaz de ajustarse espacialmente y dirigir de manera precisa el movimiento hacia algo en específico, por orden directa de las áreas del occipital-parietotemporal. En relación con las acciones complementarias, se observa que lo realiza de manera exitosa, por lo cual el área 4 de lóbulo frontal funciona correctamente, puesto que las órdenes desarrolladas permitieron que los músculos se muevan de acuerdo a lo preguntado. También se mostró correcto funcionamiento de las áreas 6 y 8 del lóbulo frontal debido a que puede conseguir una contracción de cada músculo en el adecuado orden por lo cual logra la secuencia de movimientos necesarios para completar la acción planteada....