Diagnostica per immagini app napoli PDF

Preview

Summary

Diagnostica per immagini app napoli per il corso di medicina...

Description

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Sez. I: Diagnostica per apparati Cap. 1: Scheletro Par. I: Caratteristiche generali Istologia dell’osso L’osso è un tessuto connettivo specializzato, formato da elementi cellulari immersi in una matrice organica (collagene) ed in una inorganica (minerali): • Funzioni fondamentali o Sostegno e protezione degli organi parenchimatosi o Immagazzinamento del 97% del calcio dell’organismo e dell’85% del fosforo o Custodia del midollo rosso emopoietico • Metabolismo: il rapporto tra azione di osteoblasti, che formano nuovo tessuto, e di osteoclasti, che riassorbono tessuto, determina il turnover osseo, che si esplica tramite: o Crescita: formazione > distruzione o Rimodellamento: formazione = distruzione o Invecchiamento fisiologica dell’osso (o processi patologici): distruzione > formazione • Anatomia radiologica (AR): è più o meno radiopaco a seconda del contenuto calcifico; alterazioni della radiopacità costituiscono il vero segno di patologia. Lo studio diagnostico delle affezioni scheletriche si basa su: o Esame diretto radiografico (del quale si prospettano, in situazioni definite, insostituibili complementi e, talora, alternative di prima istanza, quali TC e/o RM) o Diagnostica radioisotopica (scintigrafia statica e dinamica) o Altro  Mineralometria ossea: nelle sindromi osteopeniche  Morfometria vertebrale: “  Angiografia: nella stadiazione dei tumori o quale supporto a procedure interventistiche • Istologia: il tessuto osseo può considerarsi un connettivo specializzato adatto ad un’intensa mineralizzazione, la quale conferisce all’osso caratteristiche di solidità e resistenza. o Cellule: cellule endostali, osteoclasti, cellule intermedie, osteoblasti, osteociti o Razionale: il tessuto risulta un’entità dinamica assoggettata ad un continuo rimaneggiamento strutturale, necessario per adattare i singoli segmenti ossei a mutate esigenze meccaniche (rimodellamento; vedi anche sopra) e per contribuire al mantenimento della calcemia o Rimodellamento osseo: ha luogo per azione di un complesso transitorio di cellule, l’unità multicellulare di base (UMB), che svolge le seguenti funzioni:  Diastasi delle cellule endostali di rivestimento  Reclutamento degli osteoclasti e richiamo sulla superficie ossea  Riassorbimento osseo ad opera degli osteoclasti ed immissione in circolo di calcio e fosforo liberati dall’idrossiapatite ossea  Progressiva sostituzione degli osteoclasti da parte di cellule intermedie e successivamente di osteoblasti  Riparazione delle lacune di Howship ad opera degli osteoblasti

1 

Scaricato da www.sunhope.it

NB: l’alterazione di una qualunque delle fasi conduce al disaccoppiamento funzionale tra osteoclasti ed osteoblasti, con possibile conseguente malattia metabolica dell’osso Markers di ricambio osseo (BTM, bone turnover markers): consentono di individuare, in maniera aspecifica, alterazioni del metabolismo scheletrico  Di riassorbimento osseo: fosfatasi acida, idrossiprolina, etc.  Di formazione ossea: osteocalcina, isoenzima osseo della fosfatasi alcalina, etc. 

o

Esame diretto RX Metodica fondamentale in grado di assolvere alla quasi totalità delle esigenze di rilievo semeiologico, viene effettuata di norma nelle due proiezioni ortogonali di base (PA, LL) ed eventualmente in altre complementari. Consente, grazie al contrasto naturale dell’osso, di valutare la sua morfologia; può valutare – in maniera indiretta – le capsule articolari (se si inietta mdc > artrografia dell’atmosfera perischeletrica). Non valuta, invece, muscoli e tendini. Comunque, l’esame RX diretto è il primo esame nelle lesioni morfologiche. Considerazioni importanti riguardano: • Altre tecniche o Radiografia digitale: è utile per la contemporanea rappresentazione delle parti molli perischeletriche e per una più agevole dimostrazione di taluni segmenti ossei esplorabili con difficoltà con la radiografia convenzionale, quale il tratto di passaggio cervico-dorsale  NB (da Wikipedia): In medicina con radiografia digitale si indica la modalità digitale di acquisizione dall'immagine RX che, a differenza della meno recente tecnica analogica, permette di sfruttare software e hardware abili all'archiviazione di immagini e alla loro modificazione post-acquisizione. A confronto con la radiografia convenzionale, la tecnica digitale perde in risoluzione spaziale, poiché il punto (l'elemento più piccolo) analogico ha diametro di 2 µm (il bromuro d'argento utilizzato nella pellicola radiografica), mentre il punto digitale è il pixel, un quadrato di spazio enormemente più grande, che può andare da 30 µm a 200 µm. Questo comporta una certa perdita di informazioni spaziali, sebbene l'occhio umano in genere non sia in grado di apprezzare tale differenza in condizioni normali di osservazione. D'altro canto, i sistemi digitali posseggono un grande intervallo dinamico e la loro curva caratteristica è praticamente lineare, per cui eventuali errori di esposizione, sempre possibili in radiologia, portano comunque ad un'immagine utilizzabile per la diagnosi, mentre per i sistemi convenzionali un errore significa ripetizione dell'esposizione, con conseguente doppia esposizione del paziente. o Radiografia con ingrandimento diretto d’immagine: consente un’analisi più fine delle strutture ossee primarie ingrandite di 2-3 volte o Radioscopia: può esser utile come guida a manovre ortopedico-traumatologiche • AR: l’elevato contenuto in Sali di calcio conferisce all’osso una spiccata radiopacità rispetto agli altri tessuti dell’organismo. o La disposizione delle lamelle ossee in sistemi trabecolari (osso spugnoso) e sistemi lamellari (osso compatto) genera sostanziali differenze di contrasto radiologico all’interno del singolo osso; quindi, le strutture primari dell’osso, costituite da compatta e spugnosa, sono ben individuabili:  Compatta: tipicamente rappresentata nelle diafisi delle ossa lunghe, si presenta come una striscia periferica longitudinale, più o meno spessa, di osso uniformemente radiopaco, delimitante il canale midollare radiotrasparente. Essa si assottiglia a 2 

Scaricato da www.sunhope.it

o

o

o

livello metafisario fino ad assumere nell’epifisi l’aspetto di una sottile linea opaca che circonda l’osso spugnoso (corticale)  Spugnosa: si presenta come un intreccio di trabecole radiopache. Le trabecole più spesse sono orientate secondo vettori condizionati dalle esigenze di resistenza alla pressione ed alla trazione (linee di forza: particolarmente evidenti nel collo o nei condili femorali, nell’epifi prossimale tibiale, nell’astragalo e nel calcagno Altre strutture  Periostio ed endostio: non sono visibili in condizioni normali, ma lo divengono quando si ispessiscono o calcificano  Cartilagine di accrescimento (o disco epifisario): è visibile sotto forma di banda trasversale radiotrasparente, che sembra interrompere la continuità fra metafisi ed epifisi, fino alla completa ossificazione al termine dell’accrescimento scheletrico. Spesso rimane apprezzabile nell’adulto sotto forma di stria radiopaca trasversale nel tratto di passaggio metafiso-epifisario  Cartilagine articolare, capsula articolare, dischi fibrocartilaginei e legamenti: non sono visibili direttamente con la radiografia, ma possono esser evidenziati dopo introduzione nell’articolazione di mdc (artrografia). TC, RM ed ecografia possono dare, invece, una valida dimostrazione diretta  Canale nutritizio: può essere talora apprezzato, nella diafisi delle ossa lunghe, sotto forma di sottile immagine longitudinale “a binario”, che all’ingresso nell’osso sembra interrompere la continuità della compatta Tipi di ossa:  Ossa corte: sono costituite da spugnosa rivestita da un sottile strato di corticale. Il disegno trabecolare è analizzabile in maniera molto favorevole nel calcagno  Ossa piatte: sono costituite da una diploe spugnosa a trabecole spesse e maglie larghe ed irregolari, rivestita all’esterno ed all’interno da tavolati di osso compatto Come stabilire l’età ossea (vedi anche dopo)  Valutazione del numero totale di centri di ossificazione presenti (non più in uso per la necessità di troppe RX)  Epoca di comparsa (5 anni) o di fusione (12 anni) dei centri di ossificazione in rapporto a tabelle di riferimento  Morfologia di specifici centri di ossificazione in relazione all’età (test di Risser per le creste iliache) e rapporti con l’indice di maturazione (tabelle)

TC Consente uno studio molto accurato dell’osso per quanto concerne sia le strutture primarie sia la forma e le sue alterazioni; è del tutto indispensabile in alcuni distretti anatomicamente difficili (rocca petrosa, atlante, epistrofeo, corpi vertebrali, spalla, anca, articolazioni sacroiliache, piede): • Strutture: o Compatta, corticale e spugnosa: sempre ben dimostrate o Periostio ed endostio: ben visibili in caso di ispessimento e calcificazione o Strutture cartilaginee e capsulo-legamentose: sufficientemente delineate (soprattutto mediante artro-TC) o Muscoli e tendini: direttamente apprezzabili • Esame o Densitometrico o Morfologico (importante – come detto – per le aree difficili) • Indicazioni 3 

Scaricato da www.sunhope.it

o o o o o o o

Patologie traumatiche Osteomieliti Spondiliti Sindromi dolorose lombari Tumori ossei e delle parti molli adiacenti Individuazione di lesioni metastatiche insospettate Determinazione del contenuto minerale dell’osso: tramite misurazione del valore di attenuazione in opportuni segmenti scheletrici

RM Dà buona dimostrazione, sia pure in forma indiretta, delle strutture ossee primarie: • Strutture o Compatta e corticale: non danno segnale per la bassa intensità (ipointense) e sono ben differenziate dalla spugnosa, della quale si ha immagine attraverso visualizzazione diretta del midollo osseo contenuto nelle areole intertrabecolari o Muscoli e cartilagini ialine: danno segnale intermedio o Tendini e legamenti: danno segnale molto basso • Indicazioni o Stadiazione dei tumori ossei: risulta più accurata della TC nella valutazione dei rapporti tra tumore, tessuti peritumorali e strutture vascolari e nella definizione dell’interessamento epifisario ed articolare o Studio della diffusione metastatica al midollo osseo: può rivelarsi positiva quando la scintigrafia è ancora negativa o Fratture ossee occulte: traumatismi della spongiosa (ematoma od edema spongiosa con iperintensità in T2): sono fratture senza lesioni di continuo o Studio dell’osteonecrosi della testa del femore: consente l’individuazione precoce della compromissione delle strutture ossee subcondrali radiologicamente ancora normali (stadio I e II) o Osteomieliti: consente l’individuazione precoce dell’aumento del contenuto acquoso (essudato infiammatorio) o Valutazione dell’andamento nel tempo di lesioni tendinee e legamentose Ecografia È l’indagine elettiva dello studio dei muscoli e dei tendini, dei quali consente anche una valutazione dinamica, dimostrandosi sotto questo aspetto più vantaggiosa rispetto a TC e RM. La rappresentazione ecografica delle strutture ossee primarie è assai scarsa, soprattutto per le ossa lunghe superficiali dello scheletro appendicolare: • Strutture o Nelle scansioni longitudinali il segmento osseo appare delineato da uno strato iperecogeno più o meno spesso (compatta), al di sotto del quale la mancata riflessione e l’attenuazione subita dal fascio US inducono una larga banda ipo-anecogena che non consente la valutazione delle strutture ossee presenti o A livello epifiso-apofisario l’aspetto iperecogeno della corticale consente una valida differenziazione tra questa e le strutture extraossee (tendini, componente meniscolegamentosa e cavità sinoviali) o Il periostio non risulta differenziabile in condizioni normali per la marcata eterogeneità del tutto sovrapposta a quella della corticale

4 

Scaricato da www.sunhope.it

Maggiori informazioni sono ottenibili nell’osso in fase di sviluppo, nel quale è agevole l’identificazione del nucleo di ossificazione cartilagineo caratterizzato da una omogenea ecogenicità di tipo solido, a contorni netti, che riproduce la morfologia del capo articolare Indicazioni o Displasia dell’anca del neonato o Controllo evolutivo del collo osseo in formazione o Studio di muscoli e tendini o

•

Metodiche radiologiche contrastografiche • Arteriografia: è utilizzata nello studio dei tumori ossei con la finalità di visualizzare i rapporti che la massa neoplastica assume con i grossi vasi sanguigni (stadiazione) e come guida a procedure interventistiche (embolizzazione) • Fistolografia ossea: consente lo studio di tramiti fistolosi coinvolgenti l’osso (osteomieliti) • Artrografia (vedi dietro) Diagnostica radioisotopica La scintigrafia assume notevole importanza nello studio della patologia ossea; sono utilizzati composti fosfatici marcatici con Tc (99m-Tc-Difosfonato). La captazione del radiofarmaco da parte del tessuto avviene mediante chemioadsorbimento sulla superficie dei cristalli di idrossiapatite di nuova formazione: la deposizione riflette, dunque, l’entità dei fenomeni osteoblastici (in condizioni normali il tessuto spongioso capta di più!).. I radiofarmaci, inoltre, somministrati ev, si depositano nelle strutture rapidamente (entro 1 ora) ed in notevole quantità (30-40%): l’acquisizione scintigrafica viene, però, ritardata fino a circa 3 ore dopo l’iniezione, sì da attendere la riduzione, a seguito dell’escrezione urinaria, della radioattività di fondo dai tessuti molli ed il legame del tracciante al tessuto bersaglio. Comunque, il radiofarmaco si deposita nel tessuto osseo in maniera direttamente proporzionale al flusso ematico ed all’attività osteoblastica ed inversamente proporzionale al tono simpatico locale. In caso di necrosi avascolare, ad esempio, la scintigrafia ossea mostrerà, nella fase precoce, un ridotto flusso ematico e, nella fase tardiva, una ipercaptazione per la presenza di attività osteoblastica. Si distinguono: • Scintigrafia statica: nella ricerca di metastasi ossee presenta elevate sensibilità e precocità di individuazione rispetto all’esame radiografico. La precocità è attribuibile al fatto che il fenomeno patologico viene rilevato subito dopo il suo insorgere, senza necessità di una riduzione distrettuale del contenuto minerale dell’osso, ossia del parametro morfologico. Infatti, l’evidenza radiologica di una lesione osteolitica metastatica si manifesta almeno 3-6 mesi più tardivamente rispetto alla scintigrafia. I fenomeni biologici alla base dell’ipercaptazione, peraltro, conferiscono alla scintigrafia ossea una bassa specificità. Le aree di ipercaptazione corrispondono sempre ad un aumento distrettuale dei fenomeni osteoblastici: poiché i fenomeni di osteolisi metastatica si accompagnano quasi sempre ad una reazione osteoblastica, è divenuto paradigmatico identificare la presenza di aree di ipercaptazione dei composti fosfatici con lesioni osteolitiche. Tuttavia, l’ipercaptazione è rilevabile anche in condizioni di osteoblastosi con assenza di osteolisi, come nella riparazione delle fratture ossee, nell’osteoartrosi, nella malattia di Paget. Lesioni osteolitiche senza reazione osteoblastica (come quelle determinate dal mieloma) sono scintigraficamente mute. Quindi, nella stadiazione e nel monitoraggio di pazienti con neoplasie ad elevata incidenza di metastasi scheletriche (carcinoma della mammella, della prostata, della tiroide, del polmone, del rene), il rilievo scintigrafico positivo deve essere sempre verificato, sia alla luce di una accurata 5 

Scaricato da www.sunhope.it

•

•

•

anamnesi volta ad escludere traumi pregressi o cause non neoplastiche di ipercaptazione, sia mediante uno studio complementare per immagini (RX, TC, RM) Scintigrafia dinamica: condotta con tecnica trifasica, assume importanza in presenza di fenomeni flogisticoinfettivi (osteomielite, infezione locale dopo impianto di artroprotesi), nell’algoneurodistrofia, nella necrosi avascolare, in alcune neoplasie benigne (osteoma osteoide, fibroma osseo). o Fasi: si svolge nelle seguenti fasi:  Prima fase: fase vascolare: viene acquisita una sequenza iniziale di immagini nei 2-3 minuti seguenti l’iniezione del radiofarmaco> valutazione del flusso ematico  Seconda fase: fase del blood pool: viene acquisita un’immagine statica a circa 10-20 minuti di distanza utile per quantificare l’aumento del volume ematico locale> valutazione del volume ematico  Terza fase: fase tardiva: viene acquisita un’immagine a circa 3 ore di distanza, sì da evidenziare eventuali fenomeni di rimaneggiamento osteoblastico> valutazione della risposta osteoblastica o Interpretazione  Aumento in tutte e 3 le fasi: tumori e metastasi  Aumento nella fase del blood pool: osteomielite Scintigrafia ossea con leucociti marcati: trova indicazione specifica nella ricerca di focolai infiammatori dell’osso e dei tessuti molli. È utilizzata soprattutto in presenza di artroprotesi infette, nel piede diabetico e nell’osteomielite. La marcatura dei leucociti può avvenire in vivo od in vitro PET e PET/TC con 18FDG

Mineralometria ossea Le misure quantitative della massa ossea assumono importanza nello studio delle sindromi osteopeniche, ed in particolare dell’osteoporosi, della quale consentono individuazione precoce, controllo evolutivo e valutazione della risposta alla terapia. Possono esser effettuate a livello assiale (corpi vertebrali lombari) o periferico (su polso o collo del femore). Tecniche utilizzate sono: • Mineralometria a raggi X in doppia energia (DXA: Dual-energy X-ray Absoptiometry): tecnica di riferimento a livello assile e femorale, utilizza un tubo da raggi X, che emette un fascio a pennello di fotoni, misurato da un rilevatore a scintillazione; il paziente è supino e viene studiato in proiezione AP. La conversione analogico/digitale del fascio rende possibile l’elaborazione dei dati da parte del computer e, attraverso il confronto dei valori di attenuazione osservati alle due diverse energie, la determinazione del contenuto minerale osso incontrato nell’intera superficie del singolo corpo vertebrale (BMC, Bone Mineral Content) od in opportuni segmenti del collo femorale. Viene quindi calcolato il rapporto BMC/superficie, così da ottenere un valore di densità minerale ossea per unità di superficie (BMD, Bone Mineral Density), che consente di confrontare i risultati di soggetti con dimensioni corporee differenti (vedi osteoporosi). La dose di radiazioni erogata al paziente è molto bassa. Inoltre, le più moderne apparecchiature associano alle misure della densità ossea la riproduzione con qualità similtrasparente della colonna vertebrale dorsolombare in proiezione LL, sì da poter fornire simultaneamente i migliori indici di valutazione nei pazienti con osteoporosi: densità minerale dell’osso ed eventuale presenza di fratture vertebrali • Tomodensitometria quantitativa (QCT: Quantitative Computed Tomography): è una tecnica TC, la quale, tramite l’utilizzo di appositi programmi di calcolo, consente di determinare, a differenza della DXA, una vera e propria densità minerale ossea volumetrica 6 

Scaricato da www.sunhope.it

•

Ultrasonorografia quantitativa (QUS: Quantitative UltraSound): consente di ottenere informazioni complementari a quelle sulla densità ossea, quali distribuzione della matrice mineralizzata all’interno dell’osso e la diversa resistenza al carico del tessuto osseo in funzione dell’orientamento trabecolare. Il loro utilizzo, nello screening dell’osteoporosi e soprattutto a livello delle falangi della mano non dominante, risulta importante per l’assenza di impiego di radiazioni

Età scheletrica(vedi anche dietro) • Valutazione di o Numero totale di centri di ossificazione presenti o fusi: il gran numero di radiogrammi necessari rende questi metodi poco utilizzati o Epoca di comparsa o di fusione dei centri di ossificazione: il confronto con opportune tabelle consente un orientamento sullo sviluppo scheletrico o Morfologia di opportuni centri di ossificazione in rapporto all’età (ad esempio del nucleo di ossificazione secondario della cresta iliaca) e dell’indice di maturazione • NB: qualunque sia il metodo utilizzato, è...