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Enfermedad de maxilar...

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

TORUS

PALATINO, TORUS MANDIBULAR Y EXOSTOSIS MAXILARES

Iván Manotas Arevalo* Vanessa L. Pertuz Cala* * Leonard Suárez Escorcia* * *

RESUMEN Los huesos m axilares son par t e de la estr uctur a esquelética corporal por lo cual no son ajenos a las patologías que se presentan en ella. Algunas guardan sem ejanza entre sí, otr as son muy singulares por sus caracter íst icas pat ognomónicas, por ejemplo, los tor us palatinos, los tor us mandibulares y las exostosis de los maxilares. Sin em bargo, existen ideas especulativas acerca de su etiopatogenía, de los factores asociados, de su incidencia y prevalencia, de su necesidad de tr atamiento, entre otr as. El propósito de esta revisión es presentar la inform ación existente sobre est as patologías en textos usados par a la form ación de profesionales de salud en nuestr o medio y en el ám bito universal, y en otr as publicaciones que hayan ser vido de soporte a las ideas concebidas acerca de los tor us y las exost osis, haciendo énfasis en los aspectos diagnósticos. Se pretende que esta inform ación sir va de orientación par a investigaciones futur as. (Manotas, I., Per tuz V., Suárez L. Tor us palatino, tor us mandibular y exostosis maxilares. Duazar y 2005; 2: 115-123).

Palabras clave: Tor us, neoplasía.

SUMMARY The bones m axilar s are par t of the corporal skeletal str ucture thus are not differents to the pathologies that appear in it. Som e keep sim ilar ity to each other, other s are ver y singular by their patognom ónics char acteristics, for exam ple, tor us palatal, tor us mandibular and the exostosis of the maxilla. Never theless, speculative ideas exist about his et iopat ogenía, of the associated factors, their incidence and prevalence, its necessity of treatm ent, am ong other s. The int ention of this revision is to display the existing infor m ation on the text pathologies used for the form ation of professionals of health and the univer sal scope, and other publications that have ser ved as suppor t to the ideas conceived about tor us and the exostosis, doing emphasis in the aspects diagnoses. It is tried that this inform ation ser ves as direction for future investigations.

Key words: Tori, Thor us, Neoplasm

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Odont ologo, cirujano oral y maxilofacial, docent e de cirugia oral y anest esia Universidad del Magdalena.

**

Est udiant e 6º sem est r e odont ologia Universidad del Magdalena.

*** Est udiant e 6º sem est r e odont ologia Universidad del Magdalena.

Recibido par a publicación 25 de m ayo y Aceptado par a publicación 10 de agosto. Revista de la Facultad de Ciencias de Salud

T ORUS PALATINO, TORUS MANDIBULAR Y EXOSTOSIS MAXILARES

INTRODUCCIÓN

L

os Tor us y las exostosis son lesiones que se presentan en los maxilares com o prom inencias com pactas1 la m ayoría de las veces, asintom áticas, recubier tas por m ucosa de aspecto sano, en las super ficies vestibulares, y linguales o palatinas de los maxilares, y que muchas veces impiden el asentamient o adecuado de un apar ato de reemplazo protésico dental, adem ás de presentar se con mayor incidencia en pacientes de edades avanzadas, de m odo que esa combinación edadnecesidad de pr ót esis dent al lleva a cent r ar la at ención en estos aspectos que la lim itan. Han sido estudiadas por Odontólogos, Médicos Antr opólogos, y otr as pr ofesiones y sus especialidades. Se han m anej ado m ás desde la pr actica clínica que desde la base biomédica que sustente sus aspectos fundam entales (histología, desar rollo biomolecular, tr ansmisión genética, etc.)2,3. Han suscitado discusión entorno a su tr atamiento pues algunos lo indican de m odo r adical, ot r os lo cont r aindican y otr os sustentan que deben tr atarse solam ent e en algunas sit uaciones m uy par t icular es, per o no hay consenso4. Además es motivo de discusión expresar cuál es la población m ás afectada geográficam ente, si la de las cost as o las del interior de los continentes, per o pocos estudios par a sust entar sólidam ent e las afir maciones, también sus car acterísticas de tr ansmisión genética si las hubier a son im precisas, no existe una clasificación clara5, como lo verem os en ésta revisión y no hay un indicador de pronóstico, de modo que puede dejar se par a conduct a expectant e a un pacient e que pierde su m ejor m om ent o quir úr gico por la edad, y encontr ar se con una indicación quir úr gica clar a en un mom ento menos adecuado por el m ism o factor 6,7. Todos est os aspectos son m anif est ados por los tr at adistas en mayor o menor proporción y ofrecidos al conocim iento de la comunidad científica, para la constr ucción de un im aginario común al respecto.

DESARROLLO

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El tér mino Torus Palatino es introducido por kupfer y Besselhagen en 18798,9 Ster ling Mead, en su texto Cir ugía Bucal 10, Mencionaban ya los Tor us y las exostosis de los maxilares y los clasificaban como una de las «Hiper tr ofias de los m axilares», diciendo: «No cabe duda de que muchas exostosis DUAZARY, 2 do SEMESTRE DE 2005, Vol. 2

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tales como el tor o palat ino y las que se ven algunas veces en la car a lingual del hueso frente a los premolares Inferiores, per tenecen a la categor ía de hiper trofias… tienen diversas causas, entre otr as, función excesiva, trastornos nutr itivos, y estados inflamator ios. Y de la Hiper plasia Osea menciona «que se or igina por un estado inflamatorio del hueso y que en ella hay condensación del hueso en vez de for mación de tejido Óseo Norm al. En Cir ugía Bucal menor el Dr How e11 habla de «las pr ominencias óseas y tor us (em inencias)» y manifiest a «:...El Tor us Palat ino es una exostosis, ubicada a lo largo de la línea de sutur a del paladar duro. A pesar de que muchas autoridades resalt an la im portancia de supr imir las em inencias palatinas, con frecuencia se observa la lesión, aunque sólo en ocasiones requiere la cor rección quir úr gica, Y no debe escindir se a menos que inter fier a con la cor rección de una pr ótesis». Dice que «el tor us mandibular es una exostosis que está por encima de la línea milohioidea uni o bilater ales per o más fr ecuent em ent e bilat er ales, que pueden ser únicos o múlt iples, y que se extienden hacia atr ás a la zona del tercer molar infer ior ». Desconoce su etiología pero refiere que son m ás comunes entre las razas m ongoles que entre caucásicos o negr oides. Refiere la indicación quir úr gica sólo si dificulta la fabr icación de una prótesis o pr obablem ent e la hagan, o al elim inar los dientes no restaur ables y conser var los que se van a restaurar en el m axilar infer ior, o inm ediat am ent e después de hacer las extr acciones». En el Tr at ado de Pat ología Bucal, Shaffer 12 acer ca del Tor us Palatino menciona un est udio de Susuki y Sakai que ofrece pr uebas de que es una enfer m edad hereditar ia con patr ón mendeliano dom inante.(Susuki, M. Sakai, T. A f am i liar st u dy of t or us palat inus and t or u s mandibular is. Am J. Ant hropol. 18:263, 1960), Y además se sopor ta en el Tr atado de Pat ología Or al de Thoma,8 y presentado por Gorli, Rober t J. y Goldm an, Henr y. Que se extiende poco sobre las exost osis, pero màs sobre los tor us, diciendo que son «una excrecencia ósea de crecimient o lento, base plana, en la línea m edia del paladar dur o». Shaffer dice desconocer la etiología. Manifiesta que la frecuencia en EUA var ía de 20 %a 25% y afecta más a m ujeres que a hombres. 2:1, Se presenta a cualquier edad desde la prim er a década con alta incidencia antes de los 30 años de edad. Son más afectados los indios y esquim ales que los blancos o los negr os. Int enta Clasificarlos de èsta form a: Base plana, form a fusiform e, nodular o lobular.

M ANOTAS I., PERTUZ V., SUÁREZ I. La m ucosa es sana, puede ser más pálida y se ulcer a si se t r aumat iza. La composición histológica es hueso com pacto denso o una concha de ést e m ater ial con un centro esponjoso. Visible con radiogr afías tipo Palatina intr abucal. Del tr atamient o menciona que por lo gener al no se tr ata. Que debe consider ar se su remoción por: a- porque debido a ella tocar ía realizar un socavado profundo en la pr ótesis; b- por la posibilidad de pr oducir tr aum atism o a la m ucosa que lo cubre; c- por incapacidad de asent ar una prótesis debido a ella. Acerca del tor us Mandibular Shaffer Hine Levy 12 expresan: «Es una excrescencia, exostosis o crecim iento ext er ior óseo en la super ficie lingual, de etiología desconocida». Se sugiere un fondo genético o étnico con alta frecuencia en m ongoloides y baja f recuencia en caucásicos (sellevold, B.J.: Mandibular tor us mor phology. Am J.Phys. Anthropol. 53:569,1980,)13 y Susuki y Sakai 14 demost r aron que cuando uno o am bos padres tenían cualquier tipo de tor us, la frecuencia con que se presentaba en los niños var iaba de 40% a 64%. Cuando alguno de los par ient es tenía un torus su incidencia en los niños er a de 5% a 8%. En cam bio algunos estudios parecen favorecer un factor exter no como im portante. Por ejem plo: se ha encontr ado que gr upos sim ilares con distinto m edio tienen diferentes frecuencias mientr as que var ios gr upos r aciales en el m ism o medio tienen frecuencias similares de incidencia, por lo tanto se cree que el tor us se desarrollará com o un refuerzo del hueso en ésta área prem olar en respuesta a la torsión creada por la masticación pesada. Es unilateral en 20% de los casos, pueden ser individuales o múltiples, siempre por encim a de la línea milohioidea. No existe correlación entre la presencia de ambos torus a la vez aun cuando Susuki y Sakai establecier on una alta cor relación en la present ación sim ultánea. La incidencia en EUA es de 6% a 8%, sin diferencia por sexos. Mayor incidencia en esquim ales y aleutinos. Se puede apr eciar desde la pr im er a decada de vida con un pico antes de los treinta años de edad.

Tratamiento: Puede ser necesar ia su escisión quir úr gica debido a las dificultades que se encuent r an par a la elaboración de pr ótesis sobre el crecimiento exter ior. Es Com par able al tor us palatino en su benignidad.

Def ine las exost osis, como pr ot uber ancias nodular es ubicadas en la super ficie vestibular del maxilar Super ior por debajo del pliegue m ucobucal en la región m olar y sobre los cuales la mucosa es más pálida. De etiología desconocida no se dispone de cifr as estadíst icas par a determ inar su incidencia o su disposición. No tienen impor tancia clínica except o que si son grandes y pueden interferir con la prepar ación o con la inserción de un apar ato protésico. Al Respecto el Doctor Guiller m o A. Ries Centeno en su t ex t o Cir ugía Bucal 9 m enciona a los Tor us Com o «exostosis que adquieren compor tamiento tum oral afín con los ost eomas», y que según otr as fuent es citadas por él com o Pr inz quien dice que son m ás com unes entre las m ujeres y como Mathew s quien las ha observado en esquim ales y en Individuos con gr andes músculos mast icadores y dientes m uy abrasionados mecánicam ente. Indica su exèresis en individuos con ulcer ación t r aumát ica, alt er aciones fonét icas o adapt ación de prótesis a placas. Geor ge laskar is en pat ologías de la cavidad bucal en niños y adolescentes,15 nos refiere a todas estas patologías com o «Exost osis», diciendo que son «sobrecrecimient os óseos inofensivos que pueden afectar los maxilar es, de et i ología desconocida per o con Fact or es genéticos y am bient ales que pueden estar involucrados en su desar r ollo. Su incidencia en niños es r ar a. Las lesiones son notadas usualm ente a los 20 años de edad, localizados así: En la línea m edia del paladar dur o (Tor us palatino), en las super ficies linguales del m axilar infer ior en la región de los prem olares (tor us m andibular) y en la super ficie bucal de los m axilares y/o sobre los rebordes de los m axilares (exostosis bucales).» Clínicamente los refiere com o nódulo óseo duro recubier to por mucosa de aspecto norm al. El núm er o y tamaño de las lesiones puede var iar consider ablemente. Algunas veces la super ficie puede ulcer arse por acción m ecánica o de la masticación. Crecen lentament e y son asintom át icas. El diagnóstico est á basado en el aspecto clínico. No requiere t r at am ient o. La escisión quir úr gica está indicada sólo cuando se requiere una pr ótesis o cuando est én creciendo r ápidam ent e. Los Dr s Ram fjord y Ash16 expresan que las exostosis de los m axilares pueden ser ocasionadas por br uxismo y que éstas neoform aciones óseas tienden a recidivar si el br uxism o cont inúa después de su ext ir pación, sin Revista de la Facultad de Ciencias de Salud

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T ORUS PALATINO, TORUS MANDIBULAR Y EXOSTOSIS MAXILARES em bargo no cit a antecedentes ni est udios al respecto ni clasificaciones de la cor relación mencionada. En la Radiología Dental (17) el Dr Wueher m ann y Manson Hing se refieren a las exostosis y tor us como proliferaciones óseas localizadas en la capa externa de la cortical de los m axilares, que se m uest r a en la r adiogr af ía per iapical com o una m asa radiopaca difusa dentr o de los huesos m axilares y que la r adiopacidad depende del t am añ o y gr ado de calcif icación de la m asa proliferada. Menciona adem ás que los osteomas que se proyectan desde la super ficie de un hueso sem ejan un torus, aun cuando de los pr im er os menciona que «están rodeados por un borde r adiotr ansparent e y lim itado por una línea radiopaca lo cual lo diferenciaría». En Patología Bucal, Regezzi y Sciuba(18) se refieren a los Tor us y exostosis como protuberancias nodulares de hueso madur o. Tiene poca significación clínica al no ser neoplásicas ( sin embar go las ubica en el capitulo de t um ores benignos no odont ógenos), y r ar a vez sint omát icas. La super ficie puede estar ulcer ada por tr aum atism o y provocar una her ida dolor osa de cicatr ización lenta y m enos frecuent e de ost eom ielitis. Algunas veces se requiere su extir pación quir úrgica para instalar pr ótesis rehabilitatoria. Manifiesta que la evidencia presentada sugiere un patron heredit ario para el tor us con un patr on de herencia sim ple en Venezuela y Japón par a el Tor us palatino. El Tor us palatino tiene prevalencia relativa en cier tas poblaciones como asiáticos, nativos am er icanos, y esquim ales. La incidencia en la población general de los estados unidos es de 20% a 25%. Es una masa óseanodular y sésil que surge a lo largo de la línea m edia del paladar duro. En cier tas poblaciones más frecuent e en mujeres 2:1. Present e en segunda y tercer a década de vida, pero ocur re a cualquier edad. Crecimient o lento y asintomática, casi siempre sim ét r ica. Adopt a var ias configu r aciones: Nodular, Fusif or m e, lobular o plana. En la r adiogr afía se puede ver como un defecto radiopaco difuso.

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Manifiestan además que «El tor us mandibular se desarr olla con mayor frecuencia en ciertos gr upos por ejem plo negr os y asiáticos. La incidencia en EUA es de 6% a 12%». Se ha estudiado la presencia de Tor us mandibular y m igr aña y t r ast or nos t em por om andibulares. Una relación posit iva sugir ió que podían ser un factor los DUAZARY, 2 do SEMESTRE DE 2005, Vol. 2

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hábit os par af uncionales en la et iología de ést a af ección. Es una expansión exofít ica a lo lar go del bor de lingual de la m andíbula por ar r iba de la cresta del músculo milohioideo. Son habitualmente bilater ales, y se presentan en la región premolar. Es raro pero se conocen casos unilat er ales. Asint omat icas de cr ecim ient o lent o dur ant e la segunda y tercer a década de vida. Puede tener for ma de nódulo solitar io, masa nodular múlt iple al parecer confluyent es. No predilección por sexo. Las Exostosis, son de causa desconocida, aun cuando se ha señalado que los crecim ientos óseos representan una reacción al increm ent o de estrés oclusivo anor mal en los dient es de las áreas afectadas. Excrecencias óseas múlt iples o sim ples, menos frecuentes que los tor us. Se tr ata de nódulos óseos asint omático situados a lo lar go del borde bucal (no sería borde sino super ficie o car a) del hueso alveolar. Se identifican m ás a menudo en la par te posterior de la maxila y m andíbula. Se ha infor mado acerca de rar as exost osis debajo de un injer to de piel en vestibuloplastia con injer to gingival y tam bién debajo de un diente falso de un puente fijo. Hist opat ológicam ent e est as ent idades son Hueso hiper plásico constit uido a su vez por hueso cor tical y tr abecular m aduro. La super ficie exter na muestr a un contor no liso y redondo. Del tr atamient o expresa: No es necesario el tr atam iento del tor us y la exostosis, a menos que se requieras por consider aciones pr otésicas o en caso de tr aum atism o frecuent e de la mucosa que los recubre. Solo eventualm ent e se ha det ect ado la r ecur rencia después de la escisión quir úr gica. A la vez en el Atlas of Or al and Maxillofacial pat hology, Regezzi , Sciuba y Pogr el (19) en el capit ulo de lesiones fibroóseas de los m axilares se refieren al tor us como una pr otuber ancia nodular en la línea m edia del paladar o la super f icie lingual m andibular. Apr oxim adam ent e el 20% de la población t iene t or us m axilar y 10% tor us mandibular. La causa es desconocida per o cree en la influencia hereditaria, ubica su desar rollo en la segunda y tercer a década de la vida, Refiere que es asint om át ica y únicam ent e se ulcer a bajo tr aum a masticat orio. Dice que la ulcer a resultant e del tr aum a puede dur ar sem anas a meses par a cicatr izar debido a qu e el t ej i do óseo su by acen t e es pobr em en t e vascularizado. Microscópicam ent e el Tor us est a com-

M ANOTAS I., PERTUZ V., SUÁREZ I. puesto de Hueso cor tical hiper plásico denso. Su diagnóstico es clínico y no requiere tr atamient o. La rem oción puede ser ocasional si es necesar io para rehabilitación con pr ótesis. De las exostosis dice que es una hiperplasia reactiva de hueso cortical y que este proceso se cree que esta relacionado a inusuales y excesivas fuerzas oclusales. La causa es desconocida, la Histología de la exostosis es Sim ilar a la del Tor us. Nor m an K. Wood y Paul W. Goaz en Diagnostico diferencial de las lesiones orales y maxilofaciales20 consider an a los tor us y exostosis como lesiones exofíticas orales m ás fr ecuent es. Se t r at a de pr otuber ancias óseas per ifér icas benignas y de crecim iento lento de los maxilares. Son lesiones de fácil detección, que suelen present ar se sim ét r icam en t e com o lesi on es n odu lar es o abollonadas de contorno liso y cubiertas por mucosa norm al. Son dur as a la palpación y se fijan al m axilar subyacent e m ediant e una base ancha y ósea. Su crecimient o se pr oduce fundamentalm ente dur ant e los pr imer os 30 años de vida. Los torus palatinos se localizan en el paladar dur o, por lo gener al en la linea media, y su frecuencia es casi el doble 42% en las m ujeres que en los var ones, según los est udios de King, DR21. Los t or us mandibuylar es se obser van alr ededor del 12% de los adultos y se localizan en la car a lingual de la mandíbula por encim a de la cresta milohioidea, con m ayor frecuencia de form a bilater al en la región premolar. No se han obser vado diferencias en cuant o a la incidencia por sexos. Los Torus de pacientes del reino Unido tienen una incidencia clar am ent e infer ior y m enor t amaño que los de pacient es estadounidenses. Otro estudio exploraba su presencia en pacientes negr os de florida y en blancos de Kentucky. No se obser vó ninguna diferencia signif icat iva en cuant o a la incidencia de tor us maxilares (frecuencia doble en pacientes del sexo femenino) ent r e los t res gr upos. En cuant o a los t or us mandibulares no se obser vó predominio por sexos, aunque en los negr os de florida su incidencia er a más baja que entre los blancos de flor ida y Kentucky. Las pr otuber ancias oseas sim ilar es que se pr esent an en otr as localizaciones de los m axilares se denominan sim plem ent e exost osis. Diagnóst ico dif erencial. Los t or us y exostosis suelen ser faciles de identifica...