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Técnicas de anestesia mandibular Generalidades Básicamente la sensibilidad que se elimina es del nervio alveolar inferior/nervio dentario inferior (tercera rama trigeminal). RECORDAR: este nervio entra medialmente respecto al eje del cuerpo en la rama ascendente mandibular, entra en el conducto dentario inferior a nivel de la espina de Spix y hace un trayecto oblicuo desde medial hacia lateral, a través del grueso de la rama horizontal mandibular, hasta que aflora en el foramen mentoniano. Es decir que a este nivel el tronco nervioso se encuentra más cerca de la cortical lingual que de la cortical vestibular, y a medida que progresa hacia la parte anterior, es al revés, se aproxima más a la cara vestibular. Esto es uno de los motivos por los cuales hacer un bloqueo infiltrativo a partir del vestíbulo no es útil, porque el nervio nos queda mucho más lejos. Nomenclatura:  Mandibular  Maxilar inferior  Dentario inferior

Anatomía del nervio dentario inferior ¿Qué depende de esta tercera rama?

Parte motora:     

Músculos masticatorios: masetero, temporal, pterigoideo medial y pterigoideo lateral Músculo milohioideo Vientre anterior del músculo digástrico Músculo tensor del tímpano Músculo tensor del velo del paladar

Porción sensitiva: 

Piel: región temporal, pabellón auditivo, CAE, mejilla, labio inferior, región mentoniana y barbilla

 

Mucosa: yugular de la mejilla, 2/3 anteriores de la lengua, celdas mastoideas detrás de las orejas (no nos interesan mucho) Dientes, hueso y periodonto del maxilar inferior, hueso mandibular, ATM, parótida

Desde la salida del ganglio de Gasser se desprende un tramo anterior (pasa por delante del borde anterior de la rama ascendente mandibular) y un posterior. En el anterior, esta el nervio bucal o buccinador que inerva el fondo de vestibulo a nivel de los molares y la mejilla tambien a nivel de los molares . La rama posterior da una serie de ramas como el auriculo temporal (no nos interesa mucho, pero tenemos que saber que lo tenemos ya que normalmente el paciente confunde molestias). Conforme desciende el tronco nervioso principal de la tercera rama, se desprende una rama alta, por la cara medial que es el nervio lingual, encargado principalmente de la invervacion de los dos tercios anteriores de la lengua y hemilengua. Consideramos que una vez ha saltado lingual pasa a ser el nervio dentario inferior, que se introduce dentro de la Espina de Spix. Justo antes de entrar en Spix, se desprende otra rama que es el nervio milohioideo y que se va a distribuir medialmente hacia el suelo de la boca y puede dar inervaciones incluso hasta la zona de los incisivos inferiores. A medida que transcurre el canal dentario de la mandibula va dejando las ramas dentarias que van a entrar dentro de sus correspondientes apices de cada diente mandibular dandole una inervacion pulpar. Aflora a nivel de los dos premolares a traves del agujero mentoniano y alli estan las ramas mas terminales. La rama que aflora por el agujero mentoniano y que se distribuye por el fondo de vestibulo mucoso y en la mucosa del labio, es el nervio mentoniano. Existe una porcion que sigue estndo intraosea y que no sale por el foramen que va a dar

inervacion a los caninos y los incisivos inferiores (nervio incisivo). Cuando nosotros queremos dormir la pulpa de los incisivos o caninos (inferiores) podemos hacer una anestesia mentoniana (llamada asi porque pinchamos el nervio mentoniano)

Relaciones musculares con la rama mandibular  





Se necesita atravesar el grosor muscular con la aguja. La anestesia troncular requiere el pasaje de la aguja a traves de musculos: o Mucosa bucal o Muculo buccinador o Rafe pterigomandibular o Musculo constrictor superior de la faringe o Musculo pterigoideo Interno/medial El rafe mandibular (musculos pterigomandibulares) es importante porque cuando abrimos la boca, el ligamento esta en tension y deja una marca que corresponde a uno de los pilares faringeos y una gran referencia anatomica para insertar la aguja. El canal y el nervio se encuentran mas hacia lingual que hacia vestibular (en la rama mandibular)

La cortical en la mandibula es mas gruesa y poco permeable en comparacion del maxilar superior. Mas a nivel de los molaes. Esto quiere decir que podemos hacer una anestesia pulpar de los incisivos con una infiltrativa, per para los posteriores, troncular ya que el efecto solo sería parcial si en posteriores hiciéramso la infiltrativa y no sería suficiente para realizar el tto.

Bloqueos de conducción La anestesia pulpar de las piezas mandibulares es más difícil de conseguir de manera sistemática. Los motivos que justifican la menor tasa de éxito comprenden la mayor densidad de la cortical alveolar bucal (lo que impide la inyección supraperióstica en el paciente adulto), el acceso limitado al nervio alveolar inferior y las frecuentes variaciones anatómicas. En este capítulo se describen seis tipos de bloqueos nerviosos. Dos de ellos-el bloqueo del nervio mentoniano y el del nervio bucal-sólo proporcionan anestesia regional a los tejidos blandos y poseen tasa de éxito muy elevadas. En ambos casos, el nervio se encuentra directamente por debajo de los tejidos blandos, no cubiertos por hueso. Los otros cuatro tipos de bloqueos-el bloqueo del nervio alveolar inferior, el bloqueo del nervio incisivo, el bloqueo mandibular de Gow-Gates y el bloqueo mandibular de Vazirani-Akinosi (a boca cerrada)ofrecen anestesia regional a las pulpas de algunas o de todas las piezas dentaria en un cuadrante mandibular. El bloqueo del nervio incisivo otorga anestesia pulpar a las piezas anteriores al orificio mentoniano (incisivos, caninos, primeros premolares y en algunos casos segundos premolares) Incisivos: El bloqueo del nervio incisivo es una alternativa valiosa al bloqueo del nervio alveolar inferior cuando el tratamiento se limita a dichas piezas dentarias. Sin embargo, para anestesiar los molares mandibulares debe realizarse el bloqueo del nervio alveolar inferior. Es decir, que para dormir los dientes anteriores, como ya hemos dicho anteriormente, podemos hacer infiltrativas a fondo de vestíbulo ya que la cortical es más delgada. Si es una zona más extensa, mejor hacer mentonianas. Premolares: Si queremos dormir premolares, es muy difícil dormir solamente uno, haremos el bloqueo cerca del agujero mentoniano Molares: A nivel de los molares, tenemos una cortical muy gruesa, por lo tanto no se hace infiltrativa, se hace una troncular. El tercer tipo de inyección con la que consigues la anestesia pulpar de los dientes mandibulares es el bloqueo mandibular de Gow-Gates, un bloqueo mandibular verdadero, ya que proporciona anestesia regional a prácticamente todas las ramas sensoriales del V3. PUEDE EXISTIR INERVACION CRUZADA!

Anestesia de la mandíbula. Bloqueos de conducción Intraorales Bloqueo del nervio mandibular:  

Técnica clásica NDI T. Akinosi-Vazirani

 

T. Gow-Gates N. Bucal



N. Mentoniano

Extraorales N. mentoniano

Bloqueo interaoral del nervio dentario inferior. Técnica clásica (halstead) Técnica especialmente útil para llevar a cabo procedimientos dentales en un cuadrante. Si se precisa anestesiar los tejidos blandos de la región bucal posterior, se debe asociar un bloqueo complementario (como el del nervio bucal).Debe recordarse que el bloqueo del nervio incisivo no anestesia los tejidos blandos linguales, por lo que puede ser necesario realizar infiltraciones linguales. La más usada. Boca al máximo abierta, Objetivo: espina de spix, sus proximidades, no queremos hacer diana!, es rápido porque no es intraosea, sino que el anestésico se abre paso por tejidos blandos.

Nervios anestesiados:    

Nervio alveolar inferior, una rama de la división posterior del nervio mandibular Nervio incisivo Nervio mentoniano Nervio lingual (a menudo)

Áreas anestesiadas:     

Piezas dentarias mandibulares hasta la línea media Cuerpo de la mandíbula, porción inferior de la rama mandibular Mucoperiostio bucal, mucosa anterior al primer molar mandibular (nervio mentoniano) Dos tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral (nervio lingual) Tejidos blandos linguales y periostio (nervio lingual)

Indicaciones:  

Cuando se precise anestesiar los tejidos blandos bucales anteriores al primer molar Procedimientos múltiples en piezas dentarias mandibulares en un solo cuadrante

Contraindicaciones:  

Pacientes que pueden morderse el labio o la lengua Infección o inflamación aguda en el área de la inyección

Ventajas: 

Con una sola inyección se logra anestesiar a un área extensa (resulta útil para realizar trabajos dentales en un cuadrante).

Alternativas:  

Bloque del nervio mentoniano, que proporciona anestesia de los tejidos blandos bucales anteriores al primer molar Bloqueo del nervio incisivo, que anestesia la pulpa dentaria y los tejidos blandos bucales anteriores al primer molar

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Máxima apertura bucal Plano oclusal paralelo al suelo Palpación del borde anterior de la rama ascendente mandibular Pintar con solución antiséptica la zona de punción zona de punción ápex de trigémino pterigo mandibular Trayectoria de la aguja: paralela al plano oclusal; premolares lado puesto Entrar 5 mm (encontraremos seguramente el nervio lingual) Aspirar e inocular 0.5 ml de solución anestésica Entrar 15-20 mm hasta la zona de la espina de Spix Contacto óseo y se retira 1 mm Aspiración e inoculación lenta de 1.3 ml de solución anestésica.

Referencias anatómicas:  

Escotadura de la coronoides Rafe pterigomandibular



Plano oclusal de las piezas dentarias posteriores de la mandibular. Habrá que pinchar justo al lado de la Espina de Spix. Sobre el plano oclusal la espina de Spix se encuentra aproximadamente a 1 cm



Técnica de Akinosi-Vazirani Consiste en el bloqueo del nervio mandibular a boca cerrada

Nervios anestesiados:    

Nervio alveolar inferior Nervio incisivo Nervio mentoniano Nervio lingual



Nervio milohioideo.

Áreas anestesiadas :     

Piezas dentarias mandibulares hasta la línea media Cuerpo de la mandíbula y porción inferior de la rama mandibular Mucoperiostio bucal y mucosas anteriores al orificio mentoniano Dos tercios anteriores de la lengua y suelo de la cavidad oral (nervio lingual) Tejidos blandos linguales y periostio (nervio lingual)

Indicaciones:   

Limitación de la apertura mandibular. Procedimientos múltiples en piezas dentarias mandibulares. Ante la imposibilidad de visualizar los puntos de referencia para realizar una BNAI (debido a la existencia de una lengua grande).

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cara en un plano horizontal mirando al frente Boca abierta Visualizar el borde anterior de la rama ascendente mandibular Separar manualmente con separador de mejilla Zona de punción pintad con solución antiséptica Se orden acerrar la boca. Contacto oclusal con la musculatura relajada Zona de punción entre la tuberosidad del maxilar y la rama ascendente Dirección de la aguja: paralela al plano oclusal a nivel de la línea muco-gingival del maxilar 9. Entrar entre 25 y 30 mm (espacio pterigo-mandibular pasando a través del músculo buccinador) 10. Aspirar e inyectar lentamente de 1.5 a 2.5 ml de solución anestésica Se dormirá exactamente lo mismo que en el anterior: mucosa vestibular del 5 al 1 y pulpa del 1 al 8.

Técnica de Gow-Gates La técnica de Gow-Gates representa un bloqueo verdadero del nervio mandibular, ya que produce una anestesia sensorial en prácticamente toda la distribución del nervio V3.

Objetivo: Cara antero-medial del cuello del cóndilo mandibular.

Técnica: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Cara en un plano horizontal ligero giro de la cabeza hacia el lado correcto. Boca abierta al máximo. Palpación del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula Zona de punción pintada con solución antiséptica. Zona de punción entre el m temporal y pterigoideo interno. Trayecto de la aguja: línea trago-comisura labial contralateral/ Línea paralela al ángulo oreja- cara Entrar 25 milímetros. Contacto entre el cuello del cóndilo y retirar 1mm. Aspirar e inyectar 1.8ml de solución anestésica. Mantener la boca abierta durante 20 segundos.

Referencias extraorales: Comisura labial, trago y escotadura intraligamentosa

Referencia intraorales: Cúspide MP 2º molar )pasa por encima del plano oclusal, pinchamos en mucosa yugal

Áreas anestesiadas: Se nos va a dormir lo mismo que con los otros dientes pero a demás el territorio bucal de la zona molar. Es la que pincha más alto y por lo tanto la que duerme más zonas

Nervios anestesiados:      

Nervio alveolar inferior. Nervio mentoniano. Nervio lingual. Nervio milohioideo. Nervio auriculotemporal. Nervio bucal (no siempre).

Áreas anestesiadas: 

Piezas dentarias mandibulares hasta la línea media.

   

Mucoperiostio bucal y mucosa ipsilaterales a la inyección. Dos tercios anteriores de la legua y suelo de la cavidad oral. Tejidos blandos linguales y periostio. Cuerpo de la mandíbula, porción inferior de la rama mandibular.



Piel que recubre el hueso cigomático, porción posterior de la mejilla y regiones temporales.

Indicaciones:    

Procedimientos múltiples en las piezas dentarias mandibulares. Cuando se precisa anestesiar los tejidos blandos bucales, desde el tercer molar hasta la línea media. Cuando es necesario anestesiar los tejidos blandos linguales. Cuando el bloqueo convencional del nervio alveolar inferior ha resultado ineficaz.

Bloqueo del nervio bucal. Técnica intraoral El nervio bucal es una rama de la división anterior del nervio V3, y por tanto no se anestesia con una BNAI. La anestesia de este nervio tampoco es necesaria en la mayoría de las intervenciones. El nervio bucal aporta la inervación señorial únicamente a los tejidos blandos bucales contiguos a los molares mandibulares. Solo está indicando el bloqueo del nervio bucal cuando hay que manipular dichos tejidos.

Nervio anestesiado: Nervio bucal (una rama anterior a la división del nervio mandibular).

Área anestesiada: Tejidos blandos y el periostio bucal de los molares mandibulares. No se anestesia la pulpa de los dientes

Indicaciones: Cuando se precisa la anestesia de los tejidos blandos para realizar procedimientos dentales en la región molar mandibular.

Puntos de referencia: Molares mandibulares, pliegue mucobucal.

Área de actuación: El nervio bucal durante su paso sobre el borde anterior de la rama mandibular.

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cara en un plano horizontal, ligero giro de la cabeza hacia el lado contrario Boca abierta Palpación del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula Zona punción pintada con solución antiséptica Zona de punción: trígono retromolar ligeramente vestibular Se aspira y se inyecta lentamente 0.55 ml de solución anestésica.

Área anestesiada: Mucosa, periostio y cortical de la zona molar por vestibular. No la pulpa de los dientes.

Bloqueo del n. Mentoniano El nervio mentoniano es una rama terminal del nervio alveolar inferior. Abandona el orificio mentoniano cerca de los ápices de los premolares mandibulares y proporciona la inervación sensorial a los tejidos blandos bucales anteriores al orificio y a los tejidos blandos del labio inferior y del mentón del lado de la inyección. El bloqueo del nervio mentoniano posee muy pocas aplicaciones de uso a la hora de realizar tratamientos dentales.

Nervio anestesiado: Nervio mentoniano, una rama terminal del nervio alveolar inferior.

Áreas anestesiadas: La mucosa bucal anterior al orificio mentoniano (alrededor del segundo premolar) hasta la línea media y la piel del labio inferior y del mentón.

Indicaciones: Cuando se precisa anestesias los tejidos blandos bucales en la mandíbula anterior al orificio mentoniano, para realizar procedimientos como biopsias de tejidos blandos o sutura de partes blandas.

Alternativas:    

Infiltración local. Bloqueo del nervio alveolar inferior. Técnica Gow-Gates. Técnica de Vazirani-Akinosi.

Punto de referencia: Pliegue mucobucal, a la altura del orificio mentoniano, o anterior al mismo.

Técnica 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cara en plano horizontal, ligero giro de la cabeza hacia el lado contrario Boca abierta Palpación del foramen mentoniano Zona de punción pintada con solución antiséptica Zona de punción ligeramente anterior al foramen mentoniano Se aspira y se inyecta lentamente 1-1.5 ml de solución anestésica

Inyecciones adicionales Infiltrativa Generalidades La anestesia vestibular infiltrativa en la mandíbula no llega a anestesiar la pulpa excepto si realizada alrededor de los premolares  

Por la presencia/salida del nervio mentoniano Anestesia en este o Evitar la inyección subperióstica  Ya que provoca dolor, hematoma y daña la punta de la aguja  Evitar introducir la punta de la aguja en los orificios óseos

AQUÍ VA PARA INCISIVOS, PREMOS y CANINOS

Técnica de la anestesia tópica  

Secar la zona a anestesiar Aplicar la solución anestésica

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Esperar 2-3 minutos...