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Componentes de la Anestesia...

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COMPONENTES DE LA ANESTESIA I.

Propiedades

Los anestésicos locales requieren propiedades que les confieran las características adecuadas para su uso, a continuación, mencionaremos las propiedades ideales que estos fármacos deben tener: 

Ser suficientemente potentes para producir anestesia.



Ser selectivo sobre el tejido nervioso.



Tener bajo grado de toxicidad sistémica.



Ser reversible.



Tener periodo de latencia leve, es decir, acción rápida y duración suficiente.



No ser irritante para el nervio, ni para los tejidos.



No descomponerse durante la esterilización.



No ser demasiado sensible a las variaciones del pH.



No producir tolerancia, ni dependencia (razón para descontinuar la cocaína).



No provocar reacción alérgica.

II.

Estructura Química

Los anestésicos locales son bases débiles ligeramente hidrosolubles, su estructura química está formada por un anillo aromático y una amina terciaria. El anillo aromático confiere liposolubilidad a la molécula mientras que la amina terciaria hidrosolubilidad. Entre la amina terciaria y el anillo aromático hay una cadena hidrocarbonada que las une, la cual puede ser éster o amida. Esta característica es la que permite clasificar a los anestésicos locales en tipo éster o amida. Cada una de las partes que componen los anestésicos locales tienen una función específica: 

Anillo aromático: confiere las características al anestésico local de molécula hidrofóbica o lipofílica, permitiéndole penetrar la membrana celular nerviosa, que en su parte media está constituida por lípidos de carga negativa. Es el responsable de la penetración, fijación y la actividad del fármaco.

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

Cadena intermedia: separa el polo hidrofílico (cadena terminal) y el hidrofóbico (grupo aromático), manteniendo así la estructura en equilibrio. Puede estar formada por un enlace éster (-COO-) o amida (NHCO). Es la responsable de desplazar el ion calcio de su sitio de unión que se encuentra en los canales de sodio y potasio, impidiendo que estos se cierren, perpetuando así la Fase de despolarización.



Cadena hidrocarbonada: influye en la liposolubilidad del anestésico, que aumenta con el tamaño de la cadena, además en su toxicidad y duración de acción.



Grupo amino terminal: confiere las características de molécula hidrofílica al anestésico local, lo que permite que la solución anestésica alcance una concentración adecuada dentro de la célula para cumplir su función.

Los anestésicos del grupo éster no se utilizan en la actualidad por la gran cantidad de reacciones alérgicas que se reportaron tras su uso, a este grupo pertenecen la procaína, propoxicaína y la tetracaína. Las reacciones alérgicas asociada con los anestésicos pertenecientes a este grupo se deben a que durante su metabolismo producen el ácido para amino benzoico, altamente antigénico. Los anestésicos pertenecientes al grupo amida como la lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, etidocaína y articaína, son los que se utilizan en la actualidad, demostrando un gran perfil de seguridad y una muy baja incidencia de reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas asociadas con los anestésicos tipo amida tienen una incidencia desconocida, se habla de que éstas no superan 1% de todas las reacciones adversas producidas por los anestésicos locales. A pesar de que las reacciones adversas se atribuyen a una reacción anafiláctica, en la gran mayoría de los casos responden a otras situaciones como reacciones tóxicas por la dosis, factores psicológicos o reacciones a los componentes de los anestésicos locales como conservantes, antioxidantes y vasoconstrictores. No parece haber reacciones alérgicas cruzadas entre ellos a pesar de tener el mismo grupo amídico. Los anestésicos tipo amidas tienen características que favorecen su uso en la cavidad oral, tienen un coeficiente de disociación (pK) mayor al pH del medio tisular, permitiendo que la actividad anestésica sea la adecuada para las condiciones orales; su velocidad de inicio es rápida y su potencia moderada, justo lo que la mayoría de los procedimientos dentales requieren. Estas características de cada anestésico se exponen en la tabla. .

III.

Fisiología de la transmisión nerviosa

Para entender la manera cómo actúan los anestésicos locales se debe conocer primero la composición de la membrana celular del axón, la cual tiene electrolitos extracelulares e intracelulares, que se intercambian durante el proceso normal de la conducción nerviosa, los componentes extracelulares son el ion Na +, Ca++ y proteínas de carga negativa, los componentes intracelulares son el ion K+ – y el Cl. IV.

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando así la fase inicial del potencial de acción. Para ello deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la llevan a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma. Esta acción está influenciada por: 1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa: Las fibras Aα y β responsables de la motricidad y el tacto, son menos afectadas que las Aδ y C, de temperatura y dolor (tabla 1- 3). 2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. 3. Las características farmacológicas del producto. De acuerdo con el tipo de fibra, ocurre la secuencia del bloqueo, de tal forma que la cronología del bloqueo es (tabla 1- 3):

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

Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación (bloqueo de las fibras B)

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Pérdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (bloqueo de las fibras Aδ y C)



Pérdida de la propiocepción (fibras Aγ)



Pérdida de la sensación de tacto y presión (fibras Aβ)



Pérdida de la motricidad (fibras Aα)



La reversión del bloqueo, se produce en orden inverso.

V.

Vasoconstrictores y anestésicos locales

Los vasoconstrictores son sustancias que reducen el flujo sanguíneo en la zona donde se aplican, logran imprimir a los anestésicos locales algunas características que son deseables en odontología, por ejemplo: 

Disminuir la absorción del anestésico a través del torrente sanguíneo



Reducir el sangrado en la zona infiltrada



Prolongar la duración del efecto anestésico



Minimizar la toxicidad sistémica del anestésico.

Idealmente los agentes vasoconstrictores que se adicionan a los anestésicos locales deberían tener una acción agonista alfa pura y con poca o nula acción beta; la adrenalina actúa en receptores alfa y beta adrenérgicos dependiendo de la concentración plasmática, en odontología las concentraciones de adrenalina utilizadas son bajas por lo que su máxima

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acción se concentra en receptores alfa localizados en la mucosa oral y periodonto, logrando así una acción vasoconstrictora local y mínima acción cardiaca central. Otros vasoconstrictores adrenérgicos utilizados en odontología son la noradrenalina, levonordefrina y fenilefrina. Agentes no adrenérgicos como la felipresina (octapresina), cuya principal característica es que no produce efectos sistémicos cardiacos, también son usados por su efecto vasoconstrictor local (tabla 1-5).

Ventajas 

Disminuye la toxicidad de los anestésicos locales por reducción de su absorción.



Permite una anestesia más profunda y duradera, porque hay mayor contacto de la solución anestésica con el nervio.

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Genera vasoconstricción, produciendo efecto sobre los receptores alfa lo cual disminuye la hemorragia.

Precauciones durante su uso No se deben administrar en: 

Porciones terminales, como falanges de pies, manos y la papila interproximal, sobre todo en concentraciones altas (1:50.000).

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En zonas con poca irrigación contralateral y sólo vascularización de vasos capilares.

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En pacientes hipertensos no controlados con niveles de presión arterial en estadios 1 y 2 según The seventh Report of the Join National Committee on Prevention and Treatment of High Blood Pressure – 2003 (tabla 1-6).

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En pacientes con hipertiroidismo o tiroxicosis, con infartos en menos de un año, cardiopatía isquémica, falla cardiaca congestiva no controlada, angina de pecho inestable, hipertiroidismo no controlado y accidentes cerebro vasculares (de menos de seis meses).

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En pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la mono amino oxidasa (MAO), debido a que esta enzima metaboliza la adrenalina, y al estar inhibida, los niveles de adrenalina endógena son altos y riesgosos debido a su efecto cardiovascular.

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En pacientes diabéticos no controlados, en porciones terminales donde el riesgo de necrosis es mayor.

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En mujeres embarazadas con hipertensión no controlada, porque se puede deteriorar el flujo sanguíneo en la circulación útero-placentaria.

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TÉCNICAS ANESTÉSICAS TRONCULARES EN EL MAXILAR SUPERIOR Las técnicas tronculares son aquellas que permiten el bloqueo de un tronco nervioso, a diferencia delas técnicas infiltrativas en donde se bloquean sólo las fibras nerviosas terminales. En odontología estas técnicas pueden aplicarse en el maxilar superior y en el inferior. La anestesia en el maxilar superior es por lo regular exitosa, si la comparamos con la de la mandíbula, ya que el hueso sobre la superficie vestibular de los dientes maxilares es menos denso, permitiendo una mejor absorción de la solución anestésica, también se presentan menos variaciones respecto a las referencias en la anatomía de los huesos maxilares, palatinos y los nervios relacionados con ellos. Nervio Maxilar Superior (sensitivo) Es la división intermedia del nervio trigémino, inerva los tegumentos de la cara, párpado inferior, mejilla, labio superior, los dientes superiores, el paladar duro y blando, la nasofaringe, las amígdalas, los senos maxilares y la duramadre de la fosa craneal media. El nervio maxilar superior nace de la parte media del ganglio de Gasser (ganglio trigeminal), se dirige primero a lo largo de la parte inferior de la pared externa del seno cavernoso por debajo del nervio oftálmico y sale de la fosa craneal media por el agujero redondo mayor penetrando en la fosa pterigomaxilar, luego atraviesa la fisura pterigopalatina (hendidura pterigomaxilar) y sigue su trayecto hacia delante y afuera atravesando la hendidura esfeno maxilar o fisura orbitaria inferior, recorre el surco y el canal infraorbitario para emerger a través del agujero del mismo nombre denominándose nervio infraorbitario. Las técnicas anestésicas intraorales que se realizan en el maxilar superior son: 

Técnica infraorbitaria.

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Técnica alveolar postero superior.

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Técnica nasopalatina.

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Técnica palatina anterior.

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1) Técnica infraorbitaria Permite obtener el bloqueo troncular de las ramas terminales del nervio maxilar superior a la altura del agujero infraorbitario, su abordaje puede ser extraoral o intraoral. Correlación anatómica El nervio infraorbitario es rama de la rama maxilar del V p.c (nervio trigémino), el cual discurre por el canal infraorbitario hasta emerger por el agujero del mismo nombre. Durante su trayecto por el canal emite ramas colaterales y a su salida del agujero infraorbitario forma un penacho de ramas terminales las cuales se extienden en toda la región de la mejilla donde se unen con una rama del facial (VII p.c) inervando el ala de la nariz, párpado inferior, piel de las mejillas y del labio superior.

Descripción de las ramas colaterales y terminales del nervio maxilar con énfasis en las ramas comprometidas en la técnica infraorbitaria: Nervio maxilar superior - Ramas colaterales 

Ramo meníngeo.

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Ramo orbitario: sus dos ramas son la superior o lacrimopalpebral e inferior o temporomalar.

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Nervio pterigopalatino (esfenopalatino): por debajo del ganglio esfenopalatino (pterigopalatino o ganglio de Meckel) se divide en las siguientes ramas terminales: nervios orbitarios, nasales superiores, pterigopalatino, naso palatino y palatinos anterior, medio y posterior.

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Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios alveolares supero posteriores y medio), los cuales serán descritos al momento de desarrollar la respectiva técnica anestésica.

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Nervio alveolar antero superior: originado en el conducto infraorbitario, a partir del nervio del mismo nombre, después de la ramificación de la fibras alveolares media superiores, pero antes del agujero infraorbitario,estefilete nervioso sigue un canal excavado en la cara anteroexterna del seno maxilar (al cual también inerva) que circunscribe el orificio y piso de la fosa nasal hasta la raíz dela espina anterior.Termina en ramas ascendentes para la mucosa nasal y descendentes para los dientes centrales, laterales y caninos maxilares, así como el hueso vestibular, periostio y encía vestíbular asociada. Esta rama se anestesia en conjunto con el ramillete infraorbitario al colocar la técnica de este mismo nombre.

Nervio Maxilar Superior- Ramas terminales 

Las ramas terminales forman el ramillete infraorbitario ubicado en la parte superior de la fosa canina, entre los músculos canino y elevador propio del labio superior. Éste emite filetes ascendentes, internos y descendentes. Las ramas ascendentes van hacia el tercio medio del párpado inferior, inervándolo, y se anastomosan con los nervios lagrimal, frontal interno y nasal externo; las ramas internas se distribuyen en la piel de la pirámide nasal y las descendentes están destinadas a los tegumentos y mucosa del labio superior y el surco gingivolabial, comprobándose que atraviesan la línea media e inerva el lado contra lateral en zona del central superior, situación importante para tener en cuenta ya que al realizar procedimientos que comprometan la línea media maxilar (frenillectomías labiales, exodoncias de centrales, etc.) se requiere una infiltración del lado contra lateral para evitar la sensación dolorosa debido a la inervación cruzada. .

Reparos anatómicos Extraorales 

Canto externo del ojo

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Globo ocular y pupilas

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Borde inferior cavidad orbitaria

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Agujero infraorbitario

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Agujero mentoniano.

Intraorales 

Canino, primer y segundo premolar maxilar

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Fondo de surco.

Aplicación de la técnica 

Los reparos anatómicos extraorales se identifican colocando el dedo índice o medio de la mano opuesta al lado a anestesiar en el agujero infraorbitario.

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Éste se encuentra de 3 a 5 mm por debajo del borde inferior de la cavidad orbitaria.

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Para facilitar la ubicación del agujero infraorbitario, se identifica el canto externo del ojo y el borde inferior dela cavidad orbitaria. Se palpa hacia la línea media y se encuentra el agujero justo debajo de la pupila del paciente cuando éste mira de frente.

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Al trazar una vertical, el agujero en mención concuerda con el agujero supra orbitario y el mentonero.

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Luego de haber localizado los reparos extraorales se identifican los intra orales, levantando el labio con ayuda del dedo pulgar.

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La punción se debe hacer en el fondo de surco sobre el canino o mesial al primer premolar en caso de que el agujero infraorbitario se encuentre más hacia el canto externo del ojo.

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Utilizamos una aguja de 24 ó 27 mm, la cual se introduce en dirección del agujero infraorbitario hasta cuando la presión ligera que se ejerce en la piel de la región infraorbitaria con el dedo índice impida su paso.

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Indicaciones Está indicada en procedimientos en dientes antero superiores (centrales, laterales y caninos), tales como:    

Exodoncias simples, múltiples y quirúrgicas Exodoncias quirúrgicas o de dientes retenidos Cirugías de tejidos blandos: frenillectomías labiales superiores, vestíbulo plastias, alargamiento coronal, diseños quirúrgicos de sonrisa Cirugías preprotésicas: regularización de rebordes

2) Técnica alveolar postero superior Con ella se anestesian las ramas alveolares postero superiores de la rama maxilar superior del V p.c, éstas penetran al maxilar superior a través de los agujeros alveolares que se encuentran localizados por detrás de la tuberosidad. Inervan los molares superiores, pulpa, mucosa, hueso y periostio de esta zona, así como la mucosa yugal en su porción postero superior y el seno maxilar. En muchos casos la raíz mesio vestibular del primer molar superior se encuentra inervada por las ramas alveolares media superiores por lo que se hace necesario colocar una infiltrativa a este nivel. .

Correlación anatómica Como ya se describió en el aparte anterior, la rama maxilar superior del trigémino emite ramas colaterales, entre las que se encuentran los nervios alveolares postero superiores y ramas terminales que básicamente conforman el penacho infraorbitario. Se destaca a continuación el recorrido anatómico que tienen los nervios objeto de la técnica en mención: l Nervios alveolares postero superiores y medio (nervios alveolares supero posteriores y medio): los nervios postero superiores son dos o tres filetes muy delgados que nacen del nervio maxilar superior antes de su entrada en el canal infraorbitario, penetran los agujeros posterosuperiores detrás de la tuberosidad del maxilar, para inervar la mucosa y el hueso del seno maxilar, las raíces de los molares superiores, la pulpa del tercer y segundo molar y las raíces palatina y distobucal del primer molar, con sus respectivos alvéolos. Poco antes de internarse en la cavidad sinusal, estos nervios emiten un ramo gingival que termina en el periostio y la encía que recubre la tabla externa del maxilar en la zona de los molares y en la mucosa del surco gingivoyugal. Reparos anatómicos     

Son exclusivamente intraorales Primer y segundo molar Fondo de surco Tuberosidad del maxilar Espacio pterigo maxilar.

Aplicación de la técnica 

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Luego de reconocer los reparos anatómicos, se le pide al paciente que mantenga la boca ligeramente abierta, instruyéndole para que mueva el maxilar inferior hacia el lado de la inyección. Esta maniobra permite obtener un mayor espacio entre la apófisis coronoides y el maxilar superior. Traccionando la mejilla con el espejo, hacia arriba y afuera, se introduce el cuerpo de bomba con una angulación de 45º con respecto al eje largo del primer molar, se punciona en el fondo de surco sobre el segundo molar y se dirige la aguja unos cuatro milímetros hacia arriba, hacia adentro y atrás de la tuberosidad del maxilar, la aguja utilizada debe ser de 21 o 27 mm.

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En pacientes edéntulos totales o con ausencia del primer y segundo molar serecomienda tomar como reparo la papila de Stensen que se encuentra en la mucosa del carrillo adyacente al segundo molar.

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En pacientes con maxilares superiores altos, la angulación de la aguja en relación con los planos oclusales y sagital del molar es de 70º. En niños la angulación...