Disentimiento Informado Seguimiento Covid - RES 521 PDF

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GESTIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD FORMATO DISENTIMIENTO INFORMADO Código: GAPS-F-15

Versión: 01

Fecha de creación: 19/05/2021 Página 1 de 2

FORMATO DISENTIMIENTO INFORMADO ACTIVIDADES ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Fecha de Disentimiento: Yo ____________________________________ Tipo Documento _____ No.___________________ Municipio_______________ Dirección:

_____________________

Por medio de la presente constancia en pleno uso de mis facultades mentales, en forma disentimiento para la realización de (Marque con una X el tipo de seguimiento)

libre y voluntaria presento el

Seguimiento telefónico paciente confirmado COVID-19 Seguimiento telefónico paciente sospechoso COVID-19 Seguimiento Domiciliario paciente confirmado COVID-19 Seguimiento Domiciliario paciente sospechoso COVID-19 Seguimiento telefónico demanda inducida Vacunación COVID-19 Seguimiento domiciliario demanda inducida Vacunación COVID-19 Seguimiento telefónico población Resolución 521 de 2020 Seguimiento Domiciliario población Resolución 521 de 2020 Otra:

Cual:

Por parte de los gestores de la IPS AGS SALUD, Las razones para tomar la decisión de desistir de la realización de esta actividad son: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Confirmo que AGS SALUD IPS S.A.S ha realizado diferentes intervenciones para explicarme sobre la importancia de acceder a esta actividad de seguimiento, como: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Entiendo que estas actividades hacen parte del seguimiento que le compete realizar a AGS SALUD para mantener o mejorar mi estado de salud; no obstante, me niego al mismo, asumiendo los riesgos bajo mi propia responsabilidad y en constancia de ello firmo. De manera voluntaria expreso que no he sido coaccionado o violentado de ninguna forma para tomar esta decisión. Nota: Cuando el paciente no esté en su capacidad de otorgar el disentimiento, será la persona que lo representa la encargada de firmar el presente documento.

Firma del Paciente o Responsable

Nombre Gestor: _______________________________

Firma Gestor _________________________________...