Distocias dinámicas - Clase para manejo de distocia dinámica en el trabajo de parto PDF

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Clase para manejo de distocia dinámica en el trabajo de parto...

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DISTOCIAS DINÁMICAS La distocia dinámica se define como la alteración de las diferentes etapas del trabajo de parto normal. Distocia dinámica es sinónimo de:  Trabajo de parto disfuncional  Progreso anormal del trabajo de parto En el año 2010 en USA la tasa de trabajo de parto por cesárea fue del 26.1%, es tal vez una de las tasas más altas de la historia. Y el 60% de esas cesáreas eran atribuidas principalmente a las distocias del trabajo de parto, entre esas a las distocias dinámicas. La distocia dinámica es la indicación más común para parto por cesárea en USA, tasas hasta del 30%. Es importante tener en cuenta que una distocia de trabajo de parto no va a permitir que el producto de la gestación pueda atravesar el conducto genital y por consiguiente sea expulsado al exterior. La incidencia de la distocia es:  Nulíparas, 25% del total de partos  Multíparas, 10% del total de partos En términos generales, la distocia es la causa del 40% de todas las indicaciones para cesárea. Y de éste, el 50% son cesáreas por primera vez y el 21% son cesáreas repetidas.

Distocia: Trabajo de parto difícil, generalmente resulta de una desproporción entre la parte presentada del feto y el canal del parto. Si pasa esto, lo más seguro es que llevemos a la paciente a una cesárea. Factores de riesgo para una distocia dinámica:  Edad materna > 35 años  Peso fetal > 4000 gramos  No antecedente de parto vaginal.  Parto distócico previo.  Pelvis no ginecoide.  Trastornos hipertensivos.  Polihidramnios.  Lesión uterina concomitante (tumores uterinos, leiomiomas, pólipos endometriasles o cervicales). Existen 4 mecanismos que solos o combinados llevan a una distocia dinámica: 1. Anormalidades de las fuerzas de expulsión:  Fuerzas uterinas insuficientes o coordinación inapropiada, las cuales no van a permitir que el borramiento y dilatación del cérvix no sean las apropiadas.  Disfunción uterina: inadecuada fuerza muscular durante el segundo periodo del trabajo de parto. 2. Anormalidades de:  Presentación (cara, frente u hombro).  Posición.  Desarrollo del feto (fetos con tumores sacrocoxígeo, fibromas quísticos en el cuello, hidrocefalia, entre otras). 3. Anormalidades de los huesos de la pelvis materna (pelvis andriode, platipeloide, diámetro interespinoso estrecho, diámetro conjugado diagonal < a 10 cm, ángulo subpúbico < 90º). 4. Anormalidades de los tejidos blandos del tracto reproductivo que forma un obstáculo al descenso fetal (tumores o miomas a nivel de vagina, tumores, pólipos o miomas a nivel del cuello uterino).

Hallazgos clínicos que con más frecuencia se encuentran cuando se habla de distocia:  Dilatación cervical inadecuada.  Descenso fetal inadecuado.

 Progresión lenta del trabajo de parto.  Pujo inadecuado en el expulsivo, por falta de colaboración de la paciente por cansancio, o por anestesia obstétrica que

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lleve a la disminución de la fuerza de las contracciones uterinas. Detención del trabajo de parto. Desproporción cefalopélvica. Macrosomía. Pelvis inadecuada. Presentación o posición fetal anómala. Ruptura prematura de membranas sin trabajo de parto.

Se ha podido detectar falla en el progreso de trabajo de parto en el 68%, y esto se debe principalmente a falla de dilatación cervical progresiva o falla de descenso fetal. Sin embargo, se puede hacer un mal diagnóstico de distocia dinámica, por ejemplo, en 2010 Gifford y col consideraron que el 24% de las cesáreas que se realizaban por falta de progresión del trabajo de parto se encontraban en fase de latencia y el 73% de las operadas antes de los 4cm no excedían los límites de la curva de Friedman para una fase latente prolongada. Esto quiere decir que se hacían cesáreas innecesarias por no realizarse un diagnóstico apropiado, las pacientes simplemente se pueden encontrar en fase de latencia. Otra causa que puede llevar a un mal diagnóstico de una distocia dinámica es la insuficiencia en el estímulo con oxitocina en el trabajo de parto. Cuando se tiene una paciente que no tiene buen trabajo de parto, buena actividad uterina o buena estabilidad, frecuencia y duración de las contracciones uterinas lógicamente la paciente no va a tener un trabajo de parto progresivo y adecuado, entonces se tiene que poner oxitocina a la paciente para que el trabajo de parto mejore. ¿Qué es lo que hacen las fuerzas expulsivas cuando estamos hablando de trabajo de parto?

Las fuerzas expulsivas constituyen a los fenómenos activos del trabajo de parto que son las contracciones uterinas y la prensa abdominal. Estas fuerzas llevan a la dilatación y el borramiento, propulsando el feto a través del canal del parto venciendo la resistencia que ejerce el cuello y el piso pélvico. Tipos de disfunción uterina: 1. Cuantitativos:  Alteraciones de la frecuencia (polisistolia o braquisistolia).  Intensidad de las contracciones (hipersistolia o hiposisitelia).  Alteraciones del tono (hipertonía o hipotonía).  Alteración de la actividad uterina (hiperdinamia o hipodinamia). 2. Cualitativos:  Triple gradiente descendente.  Distocia por incoordinación. El grupo de Montevideo ha establecido unos parámetros importantes a tener en cuenta siempre que se hable de una distocia dinámica: 1. La contracción debe invadir todo el útero y alcanzar el acmé simultáneamente, esto se refiere al triple gradiente descendente (TGD). El TGD nos indica que:  Las contracciones se van a iniciar de arriba (cuerno uterino derecho, algunos dicen que del izquierdo también) y se van a propagar de manera descendente (segmento del útero), 2cm/segundo.  La intensidad debe ser siempre mayor en el cuerpo del útero que en el segmento.  La presión minima de cada contracción debe ser de 15 mmHg. …TIPOS DE DISFUNCIÓN UTERINA -la contracción debe invadir todo el útero y alcanzar el acmé simultáneamente. -Ahí empezamos a hablar del Triple Gradiente Descendiente (TGD) que nos indica que las contracciones se van a iniciar de arriba abajo.

*inicio sobre el cuerno derecho (también puede ser desde el izquierdo)

*Propagación siempre debe ser descendente a 2cm/seg, en el fondo uterino hacia la parte del segmento *Intensidad siempre debe ser mayor en el cuerpo que en el segmento del útero. -La presión mínima para contracción debe ser de 15mmHg. Si estos criterios se cumplen con seguridad se va a dar un trabajo de parto bueno, con feto que va a pasar por el canal del parto y va a salir al exterior sin problemas. Pero, cuando esto no se cumple por ejemplo una inversión del TGD con seguridad hay cesárea. Los diferentes tipos de disfunción de las distocias dinámicas en el trabajo de parto son  DISFUNCION UTERINA HIPOTÓNICA: Se caracteriza por contracciones uterinas con un gradiente normal (sincrónico), pero el poco aumento en la presión es insuficiente para dilatar y borrar el cérvix.  DISFUNCION UTERINA HIPERTONICA O INCOORDINADA: El tono basal esta elevado pero el triple gradiente es anormal (asincrónico). El estímulo no inicia en el fondo o en el cuerpo derecho, sino que puede empezar en cualquier parte del cuerpo uterino, incluso en el segmento, por lo que va a hacer incoordinación y las presiones no llevaran a que se produzca una dilatación y un borramiento adecuado. INVERSION DEL TRIPLE GRAIDENTE DESCENDIENTE - Ondas anormales generalizadas con origen en las porciones inferiores del útero siendo en esta zona más intensas y duraderas que en el fondo. Si hay inversión del gradiente no vamos a tener un borramiento ni una dilatación adecuada y tendremos un trabajo de parto distócico y no se puede dar el parto vaginal. - Estas contracciones son totalmente ineficaces para dilatar el cuello uterino, aunque ocasionen presiones similares a las de las contracciones normales. Igual, no permiten borramiento y dilatación

ANORMALIDADES EN LAS FUERZAS EXPULSIVAS Clínicamente las podemos detectar. Poniendo la mano en el abdomen, en el fondo uterino hacia el lado derecho, se percibe el endurecimiento progresivo en 10 minutos y podemos detectar si las fuerzas de expulsión son buenas, regulares o malas. Si hablamos de distocia como definimos el tono uterino:  TONO: menor presión registrada entre las concentraciones.  Gestación y fase inicial del trabajo de parto: 3-8 mmHg lo normal  Al final de primer periodo y el expulsivo: puede llegar hasta 12mmHg  Hipertonía: *Leve: cuando la presión esta entre 13-20 mmHg (teniendo en cuenta el máximo es 12mmHg) *moderada: 20-30mmHg *Severa: >30mmHg INTENSIDAD FRECUENCIA Es el mayor valor de presión registrado durante la contracción. -Va desde el tono hasta el acmé. -Normalmente una contracción buena está entre 2545mmHg -Clasificación clínica: buena, regular (debajo de 25 mmHg) o mala

Número de contracciones en 10 minutos -normalmente debo encontrar 2-5/en 10 minutos *Mayor de 5/10 minutoshipoxia fetal *menor de 2/10 minno progresión del trabajo de parto.

CONTRACTIBILIDAD UTERINA INADECUADA Por anormalidades en la frecuencia, intensidad y tono. Se da principalmente por: 1. Múltiples marcapasos uterinos 2. Malformaciones uterinas (úteros bidelfos, miomas, etc) 3. Infección útero También se puede dar no hay buen pujo 4. FALTA DE FUERZA PARA PUJAR (segunda etapa del trabajo de parto) - Agotamiento materno - Discapacidad materna

- Bloqueo epidural sensorial motor (en analgesia hay disminución de la actividad PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO -1 PERIODO (Fase de dilatacion y borramiento): alteraciones han sido reportadas en 8-11% en todas las mujeres en TP (trabajo parto) -2 PERIODO (fase de descenso del feto) -3 PERIODO (alumbramiento) Esto es lo normal, cada periodo tiene un tiempo para que ocurran, si esto no ocurre hay anormalidades

-Promedio de duración normal de latencia: nulípara 6.4horas, multipara 4.8 horas. Si esto no se cumple hay distocia y tengo que buscar la causa. -Fase latente prolongada (Friedman 1963): nulípara ≥20h, multípara ≥14horas. FASE LATENTE PROLONGADA Se puede presentar en: -Sedación o analgesia epidural -Posterior a sedación 85% progresan a fase activa 10% cese de contracciones 5% persistencia anormalidad-uso de oxitocina. -Condicion cervical desfavorable (cervicitis, infecciones, tumores, cicatrices en cuello)

uterina, hay necesidad de poner oxitócicos) -No hay dilatación en 2h o más -Ocurre en 5% de las nulíparas a término Si la paciente está en fase activa, con 6cm de dilatación y en 2-3h sigue igual hay una alteración y tiene que buscar la causa. Lo primero que debo buscar es si la paciente tiene amniotomia porque esta mejora la liberación de prostaglandinas y el trabajo de parto o debo mirar si hay una detención porque el feto está muy grande, está en una posición inadecuada, también puede ser por muy mala actividad uterina (doy oxitocina ). Este cuadrito, para recordarles anormalidades de la fase activa, revisen las duraciones.

Fase activa: normal

Durac ión Dilata ción

-nulíparas: 6.4h -multíparas: 4.6h - nulíparas: debe dilatar 1,2 cm/h después de 4cm de dilatación, cuando empieza la fase activa -multíparas: 1.5 cm/h

Fase activa anormal Friedman y ACOG

-nulíparas: 2h

-Falso trabajo de parto (contracciones irregulares, de mala frecuencia, duracion y tono) -Incidencia: 25% de nulíparas y 15% de las multíparas (menor ). -Contracciones dolorosas con aumento en la frecuencia, intensidad y duracion que sean de al menos 200UM en un periodo de 10 min asociado a cambios rapidos cervicales. Mujer alcanza una Dilatacion de al menos 4cm El progreso del TP debe ser evaluado cada 2-3 h 1. Fase activa prolongada -80% de las mujeres habían contraccioens uterinas inadecuadas...