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DISTOCIAS DEL CANAL DE PARTO Distocia = parto difícil. El parto con evolución anormal, a nivel de contracciones uterinas, dificultad de descenso de la presentación o no progreso de la dilatación constituyen las causas más frecuentes de distocia, y aproximadamente se presentan en un 20% de los partos. Las distocias son la principal causa que obliga a realizar una cesárea en el transcurso del parto.

CLASIFICACIÓN A. DISTOCIAS MECÁNICAS Se producen cuando existen problemas entre la pelvis, el feto o las partes blandas. Anomalías pélvicas

Alteraciones fetales

Distocia de partes blandas

 Pelvis asimétricas: Son pelvis con diámetros oblicuos del estrecho superior desiguales; para que sea valorable, esta asimetría ha de ser superior a 1 cm. Poco frecuentes 6%. Las deformaciones más frecuentes son: la pelvis de la luxación congénita de la cadera (fig. 20-8), la pelvis coxálgica y la pelvis de la parálisis infantil.  Fracturas pélvicas  Presentaciones podálicas y de hombros.  Alteraciones de la rotación o actitud (cara, frente, sincipucio).  Malformaciones congénitas: El cuello doble y el cuello tabicado se acompañan de anomalías semejantes en el útero y en la vagina.  Aglutinación y obliteración del cuello: El cuello no es extensible porque los bordes de su orificio externo se encuentran adheridos por bridas de fibrina más o menos laxas, subsiguientes a un proceso inflamatorio de la mucosa endocervical.  Rigidez cicatrízales: Pueden ser secundarias a una cauterización, a la cicatrización de desgarros de partos anteriores o a la práctica de intervenciones quirúrgicas Distocias sobre el cuello. cervicales  Edema cervical: Puede afectar a la totalidad de su circunferencia o, lo que es más frecuente, al labio anterior. Se presenta habitualmente durante el parto por pinzamiento del labio por la cabeza fetal contra la pared posterior de la sínfisis del pubis durante la prueba de parto o por inicio prematuro de los pujos. Los casos diagnosticados precozmente y debidos a pujos intempestivos pueden ser tratados con maniobras suaves de rechazo del cuello entre el pubis y la presentación.  Cáncer de cuello: No plantea un obstáculo mecánico, sino clínico.  Atresia vaginal congénita  Estrechamientos transversales  Tabiques longitudinales. Distocia  Estenosis consecutivas a infecciones, sustancias corrosivas o por traumatismos. vaginal  Cirugía previa: Algunas intervenciones quirúrgicas previas aconsejan evitar la vía vaginal y recurrir a la cesárea electiva, como las fistulas vaginales, el prolapso o las colpoplastias.  Rigidez del anillo vulvar  Lesiones inflamatorias o tumorales próximas a la vulva: Condilomas acuminados, foliculitis vulvar, bartolinitis supurada, chancro sifilítico gigante, etc., obligan, en Distocias de alguna ocasión, a eludir la vía vaginal. vulva  Distocias de origen perineal: En primíparas muy jóvenes o añosas, en deportistas muy musculosas o en perineos reparados ya quirúrgicamente, los planos

Distocias por tumores previos

musculoaponeuróticos que lo constituyen pueden presentar resistencias anormales, alargando o dificultando la última parte del período expulsivo.  Miomas: se hallan nódulos miomatosos de tamaño apreciable en un 3%o de todos los embarazos. La posible distocia por mioma previo queda reducida a los miomas de localización cervical, cuya frecuencia no sobrepasa el 5% del total.  Tumores ováricos: La asociación entre tumor de ovario y embarazo es mucho menos frecuente que la del mioma. Sin embargo, son causa más frecuente de distocias por las siguientes razones: − Los quistes de mediano y pequeño tamaño (los más frecuentes) se alojan en el bacinete pélvico desde el comienzo de la gestación. − El tumor no se adhiere a la pared uterina, por lo que rara vez «asciende» al final de la gestación o durante el parto. Todos estos factores hacen que en más del 50% de los casos en que se produce esta asociación, el tumor permanezca intrapelviano y pueda ser causa de obstáculo mecánico durante el parto.

B. DISTOCIAS DINÁMICAS (MOTOR DEL PARTO) Comprenden las alteraciones de la contractilidad uterina, que las convierten en ineficaces para la normal progresión del parto.  Hipertonía leve, el tono de base entre 13 y 20mmHg.  Hipertonía moderada, el tono de base entre 21 y 30mmHg.  Hipertonía grave, el tono de base > 30mmHg

Etiología  Hipodinamias primitivas: son más frecuentes en primíparas, en gestantes de edad avanzada, en obesas, cuando existen malformaciones u terinas, en grandes volúmenes del útero, ansiedad o miedo de las gestantes, sedación excesiva o anestesia iniciada precozmente.  Hipodinamias secundarias: pueden aparecer por agotamientos de los factores que intervienen en las contracciones uterinas y frecuentemente suceden tras un período de hiperdinamias, en casos de desproporción pelvicocefálica.  Hiperdinamias primarias: no se conoce la causa.  Hiperdinamias secundarias: pueden aparecer ante una desproporción pelvicocefálica o tras la administración excesiva de oxitocina o prostaglandinas. Diagnóstico: El método de elección para el diagnóstico de las distocias dinámicas es el registro interno continuo de las contracciones uterinas. Es el método que proporciona mayor información. El diagnóstico de la inversión de gradiente y de los anillos de contracción, en la actualidad, sólo pueden sospecharse mediante la palpación cuidadosa del útero, valorando el endurecimiento de las distintas partes del útero y su cronología. Tratamiento Hipodinamias: En las hipodinamias primarias, el tratamiento de elección son los oxitócicos administrados por vía intravenosa. En las hipodinamias secundarias, en primer lugar es necesario descartar la existencia de una desproporción pelvicocefálica, en cuyo caso ha de terminarse el parto con cesárea. Hiperdinamias: La principal causa de hiperdinamia es iatrogénica; por ello, la conducta terapéutica sólo consiste en suprimir la administración del oxitócico. El tratamiento de elección es la administración de B-miméticos, que inducen la relajación del útero. El más usado de los B-miméticos es el ritodrine.

MECANISMOS COMPENSADORES DE LA DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA A. Variaciones de la posición de presentación: la cabeza orienta sus diámetros máximos en relación con los de la pelvis reducida y aprovecha los espacios más amplios. B. Variaciones de la actitud de la presentación: La cabeza acentúa la flexión (hiperflexión) y utiliza para el encajamiento de su diámetro anteroposterior el diámetro suboccipito-bregmático, que mide 9,5 cm en lugar del occipitofrontal, que mide 11 cm. C. Encajamiento en dos tiempos (asinclitismo). D. Moldeamiento al máximo de la cabeza. COMPLICACIONES DE LA DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA        

Retraso de la dilatación. Rotura precoz de membranas. Alteración de la dinámica uterina. Presentaciones anormales, de cara, de frente o nalgas son más frecuentes, casi el doble que en las pelvis normales. Prolapso de cordón Infección amniótica por prolongación de parto y rotura de membranas. Perdida de bienestar fetal Rotura uterina DIAGNÓSTICO DE LA DESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA

Inspección: La talla, las posibles deformaciones del esqueleto y muy especialmente las de la columna vertebral, así como el eventual acortamiento de uno de los miembros inferiores, son datos que pueden hacernos sospechar una anomalía. Exploración obstétrica PALPACIÓN MENSURADORA DE PINARD

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

TACTO IMPRESOR DE MÜLLER Consiste en realizar tanto vaginal localizando la sutura sagital. A continuación la otra mano se coloca arriba del pubis y se realiza presión hacia abajo. Si al realizar presión el pliegue sagital se va hacia el pubis indica desproporción franca, si el pliegue sagital se mantiene o se tiende a ir hacia parte posterior indicación de prueba de trabajo de parto.

CONDUCTA CESÁREA ELECTIVA:  Diámetro conjugado verdadero del estrecho superior de la pelvis menor de 8,5 cm.  Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio.  Presentación de nalgas.  Presentación primitiva de cara o de frente.  Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con feto muerto o dañado, o por cesárea.  Primípara añosa.  Primípara después de un largo tratamiento de esterilidad.  Peso estimado del feto supe rio r a 5.000 g o de 4.500 en mujeres diabéticas, fundamentalmente con la finalidad de evitar la distocia de hombros. PARTO VAGINAL El parto de prueba o prueba de parto consiste, a grandes rasgos, en un ensayo obstétrico que se realiza de forma espontánea o ayudada para conocer si es posible que la cabeza fetal encaje o no en la pelvis materna en el transcurso del parto. A. Iniciada la fase activa del parto (dilatación cervical de 3-4 cm) con dinámica eficaz, pasadas 2-3 horas se aconseja la amniorrexis artificial si no se ha producido la rotura espontánea de las membranas. B. Si con dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino permanece estacionaria, pasadas 2 horas se considera fracasado el parto de prueba y se indica la práctica de una cesárea.

C. Si se consigue la dilatación completa se espera que tras un número de contracciones (alrededor de treinta) o de un tiempo determinado, la cabeza se encaje. Si pasado este tiempo la cabeza no se ha encajado, se da por finalizado el parto y se procede a la práctica de una cesárea. D. Se calcula que la duración del parto desde el comienzo de la fase activa es de 4-8 horas, según la paridad de la mujer. Transcurrido este tiempo, si la presentación no se ha encajado, el parto de prueba se considera fallido....