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Fisioloigia y anatomia del canal blando y oseo del parto...

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Anatomía del Canal del Parto

El feto no tiene una conducta activa en el trabajo de parto se comporta como un elemento móvil pasivo, cuya evolución está dada por su forma y por la adaptación de esta a la conformación que presenta el canal del parto. las contracciones uterinas harán progresar este móvil dentro del canal hasta ser expulsado fuera del claustro materno, dicho canal adopta la forma de un conducto o túnel cilíndrico acodado y está constituido por una estructura ósea, la pelvis, y un conjunto musculo aponeurótico, el Canal blando o suelo de la pelvis. (1) Pelvis ósea La pelvis está compuesta por cuatro huesos: el sacro, el cóccix y dos huesos coxales o ilíacos. Cada hueso coxal está formado por la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis. Ambos huesos coxales se unen al sacro en las sincondrosis sacroilíacas y uno al otro en la sínfisis del pubis. (2) Articulaciones: En la parte anterior, los huesos de la pelvis están unidos por la sínfisis del pubis. Esta estructura consiste en fibrocartílago y los ligamentos púbicos superiores e inferiores (ligamento arqueado del pubis). En la parte posterior, los huesos pélvicos se unen mediante articulaciones entre el sacro y la porción ilíaca de los huesos coxales para formar las articulaciones sacroilíacas. Las articulaciones pélvicas en general tienen un grado limitado de movilidad. Sin embargo, durante el embarazo, estas articulaciones se relajan notablemente al llegar al término. Como resultado, el deslizamiento hacia arriba de la articulación sacroilíaca, que es mayor en la posición de litotomía dorsal, puede aumentar el diámetro de la salida de 1.5 a 2.0 cm para el parto. (2) Planos de la pelvis La pelvis se divide conceptualmente en componentes falsos y verdaderos o superior e inferior respectivamente, la pelvis falsa se divide inferiormente de la pelvis verdadera por la línea terminal, que posee importancia obstétrica ya que es por donde pasa el feto, para el desarrollo del trabajo de parto. La pelvis verdadera se divide en 3 planos: 1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior. Se describen cuatro diámetros de la entrada pélvica: anteroposterior, transversal y dos diámetros oblicuos. El diámetro anteroposterior, denominado conjugado verdadero, se extiende desde el margen superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro. El conjugado obstétrico clínicamente importante es la distancia más corta entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis, esto mide 10 cm o más. El conjugada diagonal que parte desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis. El diámetro transversal se construye en ángulo recto con el

conjugado obstétrico y representa la distancia más grande entre la línea terminal a cada lado. Durante el trabajo de parto, el compromiso de la cabeza del feto se define por el diámetro biparietal de la cabeza fetal que pasa por este plano. (2) 2. El plano de la pelvis media, las dimensiones pélvicas mínimas La excavación es un verdadero cilindro, delimitado por los planos del estrecho superior y del estrecho inferior al diámetro anteroposterior se extiende de la mitad del sacro, donde existe mayor concavidad hasta el borde inferior del pubis, y el diámetro trasverso biciatico que es de 10 cm o un poco mayor. Durante el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza del feto hacia la pelvis verdadera se puede describir por estaciones y la pelvis media y las espinas isquiáticas sirven para marcar la estación cero.(2)

3. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior. Es de forma romboidal y está constituido por dos planos triangulares, uno anterior y otro posterior, con una base común formada por la línea que une ambos isquiones, diámetro trasverso del estrecho inferior o biisquiátíco y que mide 11 cm. El ápice del triángulo posterior es la punta del sacro, y los límites laterales son los ligamentos sacrotuberosos y las tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por la rama descendente inferior de los huesos púbicos. Estas ramificaciones se unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado bajo el cual debe pasar la cabeza del feto.(2) Útero Durante la gestación, el útero pasa de una forma piriforme o pera, que cambian a medida que avanza el embarazo, a las 12 semanas el cuerpo y el fondo se vuelven globulares y casi esféricos y posterior a 12 semas su longitud aumenta, es ovoide y sus paredes se adelgazan. Al final de la gestación el útero pasa a ser casi membranoso y le fondo se extiende superiormente hasta el arco costal y ocupa la mayor parte de la cavidad abdominopélvica. El encajamiento del feto en el estrecho superior de la pelvis verdadera marca el inicio del trabajo de parto.(1) Trabajo uterino requerido para expulsar el feto (después de completada la dilatación cervical). El cuello uterino está amarrado a la pelvis por los ligamentos cardinales (Mackenrodt), los uterosacros y los pubocervicales. Durante el periodo de dilatación las contracciones uterinas producen un ascenso del cuello en relación con la pelvis y los ligamentos se ponen tensos. Cuando el cuello no puede ascender más, el acortamiento del útero durante cada contracción empuja al feto haciéndolo progresar por el canal del parto.

Los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino hacia la pelvis, contribuyendo a la propulsión fetal. También traccionan el cuerpo uterino hacia adelante, mientras que la contracción de los ligamentos uterosacros desplaza el cuello uterino hacia atrás. Este movimiento de báscula hace coincidir el eje longitudinal del útero (y del feto) con el de la excavación pélvica, lo que facilita el deslizamiento fetal por el canal del parto. (1,2)

Canal Blando (Periné) Esta área en forma de rombo entre los muslos tiene límites que reflejan los de la salida pélvica ósea: la sínfisis púbica en la región anterior, ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la porción posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también denominado urogenital, y un triángulo posterior, denominado triángulo anal que influyen en los movimientos cardinales del parto. El cuerpo perineal es una masa piramidal fibromuscular que se encuentra en la línea media en la unión entre los triángulos anteriores y posteriores, también llamado tendón central del perineo. Sirve como unión para varias estructuras y proporciona un soporte perineal significativo .(1)

Triangulo anterior El triángulo anterior está delimitado en su porción anterior por la rama superior del pubis, a los laterales por las tuberosidades isquiáticas y en la parte posterior por el musculo transverso superficial del periné. Es dividido por la membrana perineal en un plano superficial y un plano profundo. La membrana perineal se adhiere lateralmente a las ramas isquiopúbicas, medialmente al tercio distal de la uretra y la vagina, por su parte posterior al cuerpo perineal y por su parte anterior al ligamento arqueado del pubis.(2) Espacio Perineal Superficial del triángulo anterior Es un espacio potencial entra la capa membranosa del tejido subcutáneo (Fascia de Collens y la membrana perineal, limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas. El plano superficial del triángulo anterior está delimitado profundamente por la membrana perineal y superficialmente por la fascia de Colles. Este plano superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen

las glándulas de Bartholin, los bulbos vestibulares, el cuerpo y los pilares del clítoris, ramas de algunos vasos, el nervio pudendo, y los músculos perineales isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné.(2,3) Espacio Perineal profundo del triángulo anterior Este espacio se encuentra en ubicación profunda en relación con la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis. A diferencia de la zona perineal superficial, que es un compartimiento cerrado, el espacio profundo se continúa en su porción superior con la cavidad pélvica. Contiene porciones de la uretra y la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y los músculos que conforman el complejo estriado del esfínter urogenital.(2,3) Triangulo posterior Este triángulo contiene las fosas isquioanales, el conducto anal y el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal. Las ramas del nervio y los vasos pudendos internos también se encuentran dentro de este triángulo. Las Fosa isquioanales que son dos espacios en forma de cuña llenos de grasa se encuentran a ambos lados del conducto anal y comprenden la mayor parte del triángulo posterior. Cada fosa tiene la piel como su base superficial, mientras que su ápice profundo está formado por la unión de los músculos elevadores del ano y obturador interno, y el conducto anal que es la porción terminal del intestino grueso y el tubo digestivo. (3) Funcionalmente el feto durante el trabajo de parto, al llegar al estrecho medio, es guiado por el elevador del ano hasta encontrar el orificio anteroposterior flanqueado por el fascículo pubiano del elevador del ano, al que distiende fácilmente, para seguir el eje umbilicococclgeo del canal hasta llegar al suelo pelviano. Se le oponen el plano muscular superficial del triángulo anterior del periné anterior y triangulo posterior. El triángulo anterior, que a la manera de un retículo se inserta periféricamente en la pelvis ósea y en el cuerpo perineal se distiende y "abomba”, y cede uno de sus puntos de anclaje (el cóccix), a manera de un pedal de tensión, lo desplaza hacia abajo al retropulsarse, movimiento articular favorecido por el reblandecimiento gravídico de los ligamentos articulares. La retropulsión del cóccix tira del ligamento ano coccígeo y produce la abertura del ano, o sea, el denominado "bostezo del ano". La tensión de los músculos del triángulo anterior hace que la cabeza del feto se ponga en contacto con el triángulo posterior, que es inextensible. Debido a esta resistencia la cabeza cambia de dirección y es ahora impulsada hacia adelante, ampliándose el periné anterior. La tensión sobre el cuerpo perineal origina una distensión el aumento de la distancia anovulvar, y la vulva, al ampliarse, mira hacia arriba, con lo cual la expulsión fetal se produce en un eje casi perpendicular a los que el feto siguió en las primeras etapas del mecanismo del parto. (1,3)

Referencias Bibliográficas 1. Schawarcz R. Fescina R. Duverge C. Obstetricia. 6ta edición. El ateneo.2014 2. Cunningham F. Leveno K. Bloom S. Dashe J. Hoffman B, Casey B, Spong C. Williams Obtetricia.25ª edición. Mc Graw Hill. 2019. 3. Keith L. Arthur F. Anne M. Moore Anatomia con orientación clínica. 7. a Edicion. Philadelphia Wolters Kluwer. 2016...