Resumen - Distocias DE Origen Fetal PDF

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DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL Distocias de Presentación Cefálica Alteracion en la Variedad de Posicion Cuando la cabeza fetal se introduce en la pelvismaterna en variedad occipito-posterior y occipito-transversa, puede condicionar una distocia, al tener que efectuar el polo cefálico una rotación más amplia. Variedades occipito-posteriores. Se presenta en el 5% de los partos. Para que sea posible el parto el producto tiene que efectuar una rotación interna de 135º en laspresentaciones posteriores, lo que prolonga el trabajo de parto y aumenta la morbilidad. Esta variedad ocurre en pelvis con diámetros transversos reducidos, productos con braquicefalia, vientre péndulo materno, asinclitismo, placenta implantada en cara anterior. Son mas frecuentes en primigestas y a menudo originan ruptura prematura de membranas. El diagnostico se realiza al encontrar a la palpación abdominal el dorsoposterior del producto, y al tacto vaginal la fontanela anterior del polo cefálico orientada hacia la parte anterior de la pelvis. Variedades occipito transversas. Pueden ser derechas o izquierdas y generalmente se encuentran en pelvis platipeloides y androides. Distocias por Presentación Pélvica Se da cuando el producto aboca su polo pélvico al estrecho superior de la pelvis materna. Ocurre en el 2 a 4 % de todos los embarazos. Se divide en completa (en esta están flexionadas las caderas fetales y extendidas las rodillas de tal manera que las caderas están en aposición con el abdomen) e incompleta (el feto tiene una o ambas caderas flexionadas de manera que la porción mas inferior es alguna parte de la extremidad inferior en lugar de los glúteos), para dar el pronóstico del parto y mecanismo de la expulsión. La primera se presenta en un 25% y la segunda en un 75% de los embarazos pélvicos. Este tipo de distocias ocurren cuando hay algún factor mecánico que altera la capacidad uterina como: malformaciones uterinas, tumores ováricos, malformaciones fetales, placenta previa, prematurez, hidrocefalia y polihidramnios. Clínicamente la podemos detectar por medio de las maniobras de Leopold encontrando a la palpación el polo fetal en la parte superior del abdomen como estructura redonda, circular y resistente. En la parte inferior un polo mas voluminoso de forma y consistencia irregular. A la auscultación latidos cardiacos fetales en uno de los cuadrantes superiores. Al tacto vaginal prominencia glútea, surco intergluteo, coxis, ano, genitales externos y pies. Distocias por Situciones Anormales del Producto Situación transversa Se encuentra en el 0.3% de los embarazos, frecuentemente enmultiparas, se presenta cuando el eje longitudinal del producto esta transversal al eje longitudinal de la madre, las causas son relajación inusual de la pared abdominal por embarazos previos, en prematuros, placenta previa, polihidramnios, estrechez pélvica, multiparidad y malformaciones del útero. El diagnóstico se realiza por examen abdominaly vaginal.

Situación oblicua Ocurre cuando el eje largo del feto forma un ángulo agudo con el eje longitudinal de la madre, esta situación es transitoria, ya que al iniciar la actividad uterina el eje longitudinal del producto se puede tornar a situación longitudinal o transversa. Distocia por Actitud del Cuerpo Fetal Presentaciones Compuestas Se presenta cuando los miembros del producto participan en la presentación, lo más frecuente es la presentación de cara en 1:1000 partos. En este tipo de distocias alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta, de tal forma que ambas entran en la pelvis al mismo tiempo. Cuando las membranas están intactas, se denominan procúbito de cordón o de brazo y cuando están rotas, procidencia de cordón o de brazo. Distocia de Hombros Llega a tener una incidencia de 0.06 a 1.4% de los partos con productos con un peso alnacer de 2500gr aumentando hasta 5 a 9% en productos con peso mayor a 4000 gr y se da cuando durante el parto se logra el nacimiento de la cabeza fetal pero se presenta una dificultad para el nacimiento del resto del cuerpo ya que los hombros los impiden. Los factores de riesgo para esta distocia son: obesidad, multiparidad, diabetes, macrosomías fetales y distocia de hombros previa. También se ha llegado a asociar de manera significativa con morbi-mortalidad fetal, así como lesión del plexo braquial y fractura de clavícula. Para su atención se puede recurrir la nemotecnia HELPERR en ingles la cual se refiere a pedir ayuda, evaluar episiotomía, maniobra de McRoberts, presión suprapubica, maniobras de rotación interna, remover el brazo posterior, rotar al producto. Las maniobras de último recurso son fracturar deliberadamente la clavícula, maniobra Zavanelli, cesárea, sinfisiotomía. Distocia por Exceso de Volumen Fetal El exceso de volumen puede ser generalizado o limitado a un segmento corporal como por ejemplo: macrosomía fetal en la distocia generalizada e hidropesía, hidrocefalia, en la presentación por distocia limitada. La macrosomía fetal (mas de 4000 gramos) se acompaña de una primera y segunda etapa de parto prolongada, se ha relacionado a mujeres que cursan con diabetes gestacional y con antecedente de productos macrosómicos. Se considera como indicaciónde cesárea Distocia por Anomalias Congenitas Llega a presentarse en productos anencefálicos, dicéfalos, cefalópodos, isquiopagos, toracopagos.

OTRAS CAUSAS DE DISTOCIA Por ejemplo la anestesia epidural donde existe una gran controversia ya que puede afectar de manera adversa el progreso de trabajo de parto cuando se aplica en unmomento muy temprano en este, o si existe menos de 4-5 cms de dilatación y por lo tanto prolonga la 2 etapa del trabajo de parto. También llega a alterar la actitud de la cabeza fetal a su paso por la pelvis media materna por parálisis de la musculatura pélvica, de ello resulta asinclitismo de la cabeza fetal. Otro ejemplo seria la corioamnioitis, ya que hay asocian con el trabajo de parto prolongado e infección materna. Desempeñando un papel importante en el desarrollo de una actividad uterina anormal. En un estudio realizado en 1992 por Satín y cols. concluyeron que el 40% de las embarazadas con diagnóstico de corioamnioitis que tuvieron trabajo de parto disfuncional fueron sometidas a una cesárea por distocia. Debe considerarse anormalidades del cordón umbilical ya sea el circular de cordón, o la presencia de un cordón corto dentro de posible causa de distocia. FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR DISTOCIAS. 1.- Baja estatura materna, menos de l.50mts 2.- Mayores de 35 años de edad. 3.- Más de 41 semanas de gestación 4.- Un intervalo mayor de 6 horas entre la aplicación de la epidural y la dilatación cervicalcompleta. 5.- Feto en posición occipito-posterior 6.- Nulíparas 7.- Embarazos múltiples 8.- Macrosomías 9.- Malformaciones fetales 10.- Alteraciones en la anatomía pélvica materna DIAGNOSTICO Solo es posible diagnosticar las anormalidades del trabajo de parto si se vigila muy de cerca su progreso, su diagnostico a tiempo y terapéutica adecuada deben mejorar las posibilidades de lograr un parto vaginal.

COMPLICACIONES Puede generar consecuencias tanto en la madre como en el feto. MATERNAS: Infecciones durante el parto. Se encuentra con más frecuencia en partos complicados por trabajo prolongado con ruptura de membranas. Las bacterias pueden invadir la decidua, vasos coriónicos y dar lugar a bacteremia posterior sepsis materna y fetal. Se puede complicar con una neumonía fetal por aspiración de líquido amniótico infectado. Ruptura uterina. El adelgazamiento anormal del segmento inferior del útero crea un peligro durante un trabajo de parto prolongado sobre todo en multíparas o pacientes con cesáreas previas. Debido a un sobre estiramiento puede sobrevenir una ruptura. Hemorragia uterina. Principalmente posparto, debidas por atonía uterina o laceraciones vaginales y de cuello uterino. Anillo de retracción patológico. Consecuencia de la obstrucción de trabajo de partocon marcado estiramiento y adelgazamiento del segmento inferior del útero, significa ruptura inminente. Se percibe como una cresta oblicua a través del útero en alguna partede la línea que va de la sínfisis hasta el ombligo. Fístulas. Las porciones del canal del parto y pared pelviana pueden estar sometidas a una excesiva presión. Puede haber necrosis debida al deterioro en la circulación, se puede advertir días después por presencias de fístulas vesico vaginal o vesico cervical o recto vaginal. Lesión del piso de la pelvis. Durante el parto, especialmente uno difícil se expone al piso pelviano a una mayor presión y fuerza, los cuales estiran y distienden el piso pelviano lo que determina alteraciones funcionales y anatómicas de los músculos, nervios y tejidos conectivos. Dando trastornos uroginecologicos que se manifestaran mas tarde enla vida de la mujer. FETALES Caput succedaneum. Edema, acumulación de liquido o sangre, superficial, mal delimitado en la parte mas baja de la cabeza fetal. En general desaparece días después del parto. Moldeado de la cabeza fetal. Bajo presión de las contracciones uterinas, las placas del cráneo se superponen a nivel de las suturas mayores. Pueden presentar desgarros, laceración y hasta hemorragias craneales fatales. En ocasiones se presentan fracturas de los huesos del cráneo. Lesiones. Se puede encontrar lesiones transitorias como parálisis de Erb oDuchenne del plexo braquial. Fracturas. Fracturas más comunes de clavícula y en segundo lugar de húmero. TRATAMIENTO Mapeo del progreso del trabajo de parto. El uso de curvas de trabajo de parto, como la de Friedman, en un importante coadyuvante, gracias al cual han disminuido los índices departo por cesárea. Permite diagnosticar a tiempo un trabajo de parto disfuncional y aplicarcon rapidez un tratamiento medico. Los partogramas son una medida útil que nos ayudana disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal mediante el diagnóstico precoz de la evolución anormal del trabajo de parto.

Prueba de trabajo de parto. Requisitos: presentación cefálica, cérvix borrado, dilatación mínima de 2 cm, ruptura de membranas, trabajo de parto efectivo. Esta es positiva cuando en una hora de tiempo de observación progresa la dilatación y desciende la presentación. Negativa si en tres horas permanece estacionado el trabajo de parto. Amniotomía. Estudios sugieren que puede acelerar el trabajo de parto normal y estimula uno anormal para lograr los aspectos normales. Otros estudios lo recomiendan como adyuvante, sin embargo algunos lo mencionan como innecesario y algunos lo relacionan con un aumento en la frecuencia de infecciones intrauterinas. Catéteres de presión intrauterinos. Se introducen en la cavidad uterina para determinar si las contracciones uterinas son adecuadas, su aplicación exige que las membranas estén rotas. Su uso no a demostrado un mejor resultado, por lo que no existe necesidad de utilizarlos. Oxitocina. Al administrarse da por resultado un aumento en la frecuencia de actividad uterina, una mayor fuerza total y duración de cada contracción, la reacción miometrial es muy variable. Es un medicamento muy eficaz usado de manera adecuada, en forma individualizada dosis- respuesta. Regímenes de baja dosis inician con 0.5 a 2 mU por min aumentando de 1-2 mU por min cada 15 a 40 min hasta una dosis maxima de 20-40 mU por minuto. Regimenes de dosis alta inician con dosis de 6 mU por minuto y aumentan de 1-6 mU por min hasta la dosismaxima de 40-42 mU por min. Medidas generales: hidratación, colocación en decúbito lateral izquierdo, con lo que se evita la compresión de la vena cava ayuda a que el las contracciones se regularicen siendo coordinadas, frecuentes e intensas. Analgesia epidural. En ciertos casos puede ser perjudicial, sobretodo en etapas tempranas del trabajo de parto. Puede ser benéfico bien utilizado, en mujeres con dolor excesivo pueden tener mayor ansiedad que conduce a un trabajo ineficiente, con el alivio del dolor estas mujeres progresan con mayor rapidez. Fórceps. La principal razón para usarlos en caso de distocia es en detención del descenso de la cabeza fetal, el agotamiento materno no es una única indicación para su aplicación. Cesárea. Si no tienen éxito las medidas anteriores, se debe tomar la decisión de resolver vía abdominal para tener un buen resultado materno fetal....