Distocias Fetales- Subgrupo 4 PDF

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA CÁTEDRA CLÍNICA OBSTÉTRICA III 7MO SEMESTRE – GRUPO 1 TEMA: DISTOCIAS DE CAUSAS FETALES. DOCENTE OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ. SUBGRUPO 4 INTEGRANTES: ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Alvarado Espinoza Pamela Belén Espinoza Franco Stefanny Solange González Rocafuerte Juliana Melissa Meza García Andrea Nicole Lastra Quimi Kelly Pamela Salavarria Mera Eimy Paullette Zamora Coloma Mery Elizabeth

CICLO: CI 2020-2021

Durante el embarazo, cuando la cabeza se halla por encima del estrecho superior, está en una actitud neutra, indiferente, o sea, intermedia entre la flexión y la extensión. Al comenzar el parto, el mentón se acerca al tórax (actitud de flexión) en el 95% de los casos. En una pequeña proporción de los partos, este movimiento de flexión no se produce y la cabeza permanece indiferente durante el parto o también, más frecuentemente, adopta una actitud de deflexión, en la cual el mentón se aleja más o menos del tórax. Según estas variadas actitudes, reconoceremos: la presentación de cara, en la que la anomalía de actitud es la deflexión máxima; la presentación de frente, con una de flexión acentuada, y la presentación de bregma, con una deflexión mínima

En ésta, la cabeza se halla hiperextendida, de suerte que el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentón es la parte que se presenta. La cara fetal puede presentarse con el mentón hacia adelante o atrás en relación con la sínfisis del pubis materna. No obstante, gran cantidad de presentaciones mentoposteriores persisten, muchas otras se convierten de manera espontánea en anteriores, incluso en etapas avanzadas del trabajo de parto. De no ser así, la frente del feto (bregma) choca contra la sínfisis del pubis materna. ➢ Etiología. Son numerosas las causas de las presentaciones de cara e incluyen situaciones que favorecen la extensión e impiden la flexión de la cabeza. Los lactantes prematuros, con sus dimensiones cefálicas más pequeñas, pueden encajarse antes del cambio a la posición de vértice (Shaffer et al., 2006b). En circunstancias excepcionales, el crecimiento notorio del cuello o las asas de cordón umbilical alrededor de éste pueden originar su extensión. Bashiri et al. (2008) comunicaron que las malformaciones fetales en presencia de polihidramnios constituían factores de riesgo para las presentaciones de cara o frente. ➢ Diagnóstico. La presentación de cara se diagnostica por tacto vaginal y palpación de las características faciales. Como se describe en el capítulo 24 (pág. 528), es posible errar en el diagnóstico

de presentación pélvica en presencia de una de cara, al confundir el ano con la boca y las tuberosidades isquiáticas con las prominencias malares. La demostración radiográfica de la cabeza hiperextendida con los huesos faciales a nivel del plano de entrada de la pelvis o abajo es característica. ➢ Mecanismo del trabajo de parto. Rara vez se observan presentaciones de cara por arriba del plano de entrada de la pelvis. Por lo general, se presenta primero la frente y suele virar a una presentación de cara después de la extensión adicional de la cabeza durante el descenso. El mecanismo del trabajo de parto en esos casos incluye los movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y los accesorios de extensión y rotación externa. El descenso ocurre por los mismos factores que en las presentaciones cefálicas. La extensión es resultado de la relación del cuerpo del feto con la cabeza reflexionada, que lo convierte en una palanca de dos brazos, el más largo de los cuales se extiende desde los cóndilos occipitales hasta el occipucio. Cuando se encuentra resistencia, se debe empujar el occipucio hacia el dorso del feto mientras desciende el mentón. El objetivo de la rotación interna de la cara es llevar el mentón bajo la sínfisis del pubis. Sólo de esa manera el cuello puede atravesar la cara posterior de la sínfisis del pubis. Si el mentón rota de modo directo hacia atrás, el cuello relativamente corto no puede rebasar la cara anterior del sacro, que mide casi 12 cm de longitud. Es más, la frente fetal (bregma) se impacta contra la sínfisis del pubis materna, circunstancia que impide la flexión necesaria para pasar por el conducto de parto. Por ello, el nacimiento de la cabeza a partir de una variedad mentoposterior es imposible a menos que los hombros ingresen a la pelvis al mismo tiempo, un suceso sumamente difícil excepto cuando el feto es muy pequeño o está macerado. La rotación interna es producto de los mismos factores que en las presentaciones de vértice. Después de la rotación anterior y el descenso, el mentón y la boca aparecen en la vulva, la superficie inferior del mentón hace presión contra la sínfisis y la cabeza nace por flexión. La nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen después en sucesión sobre el borde anterior del perineo. Ulterior al nacimiento de la cabeza, el occipucio rota hacia atrás en dirección al ano. Luego el mentón rota de manera externa hacia el lado en que originalmente se dirigía y los hombros nacen como en las presentaciones cefálicas. ➢ Tratamiento. En ausencia de una pelvis contraída y con trabajo de parto eficaz, por lo general a continuación ocurre un parto vaginal exitoso. La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal tal vez se haga mejor con dispositivos externos para evitar lesiones de cara y ojos.

Es de pronóstico grave mucho peor que el de la presentación de cara. Cumple todo su mecanismo en una actitud de moderada o mediana deflexión con la gran fontanela situada en la vecindad del centro del estrecho superior. Eliminando aquellos casos en que esta actitud es sólo transitoria (fase frontal de la presentación de cara o deflexión transitoria en el primer trempo de un vértice en el mecanismo de las pelvis planas), los casos auténticos en que esta actitud es permanente la evolución del parto es rara. ➢ Etiología y diagnóstico. Las causas de la presentación de frente persistente son las mismas que las de la presentación de cara. Una presentación de frente suele ser inestable y a menudo se convierte en una de cara o de occipucio. Se puede reconocer por la palpación abdominal cuando se perciben el occipucio y el mentón con facilidad, pero suele ser necesario el tacto vaginal. La sutura frontal, la fontanela anterior amplia, los bordes orbitarios, los ojos y la raíz de la nariz se pueden palpar al tacto vaginal, pero no así la boca o el mentón. ➢ Mecanismo del trabajo de parto. Cabeza o Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior: a) Orientación hacia el oblicuo o trasverso en las pelvis aplanadas. b) Aminoramiento, por acentuado modelado. o Segundo tiempo: Encajamiento y descenso. Penoso y lento; sólo a costa de gran modelado (como un tapón en el cuello de una botella). o Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Por rotación de la nariz hacia adelante (de lo contrario, peligro de enclavamiento). o Cuarto tiempo: Desprendimiento. Apoyo bajo la sínfisis de una región variable de la cara (glabela, región subnasal) y flexión, con la que se desprenden, abajo, la gran fontanela, vértice y occipital. Luego, deflexión, que permite el desprendimiento de la boca y el mentón, que estaban detrás del pubis. o Quinto tiempo: Rotación externa de restitución. Hombros o Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior en el oblicuo opuesto, por compresión. o Segundo tiempo: Descenso y encajamiento en el mismo oblicuo. o Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rotación interna de los hombros: asi el biacromial se coloca en el diámetro anteroposterior

La presentación de bregma, si bien pertenece al grupo de las modalidades de cefálicas en deflexión, es aquella en la que esta actitud adquiere menor grado, ofreciéndose al estrecho superior en forma intermedia (ni flexionada ni deflexionada) . En esta actitud indiferente, la circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal, cuyo perímetro es de 34 cm. El punto diagnóstico es la fontanela mayor o bregma, mientras que el ángulo anterior de esta misma fontanela es el punto guía. Se reconoce así una bregmoiliaca que, teóricamente, puede ser de posición izquierda o derecha (BII o BID) y estar en una variedad de posición anterior, trasversa, posterior, púbica y sacra; en cada hemipelvis materna se distinguen, en consecuencia, una BIA, BIT y BIP. ➢ Etiología Causas maternas. Pelvis planas, inclinación anormal dellitero, tumores. Causas fetales. Son el 85% de los casos. Entre ellas la pequeñez fetal (prematurez, emb. gemelar), braquicefalia y alteraciones de la columna cervical. Causas ovulares. Inserción baja de la placenta. ➢ Diagnóstico Por la palpación, parece una variedad posterior de la presentación de vértice. El diagnóstico lo hace el tacto durante el trabajo. la gran fontanela se halla en la cercanía de un extremo del diámetro trasverso o más frecuentemente en el extremo anterior de uno de los oblicuos (por lo general el izquierdo); se tacta como el punto más declive de la presentación hasta entonces rotulada erróneamente como occipitoposterior.

➢ Mecanismo del trabajo de parto. Cabeza 1. Acomodación al estrecho superior: a] orientación del occipitofrontal en el oblicuo (bregma hacia adelante]; b) reducción por modelado (compresión). 2. Descenso y encajamiento por simple progresión. 3. Acomodación al estrecho inferior por rotación de 45' a bregmopúbica. Este tiempo es simultáneo con el primero de los hombros (acomodación al estrecho superior en el otro oblicuo). 4. Desprendimiento: fijación de la raíz de la nariz bajo el subpubis; luego, primero la cabeza se flexiona para desprender la fontanela posterior y el occipital, para después deflexionarse apoyando el occipucio en la horquilla, con lo que da salida a la cara por detrás del pubis. 5. Corresponde al tercero de los hombros: acomodación al estrecho inferior por rotación interna. 6. Corresponde al cuarto de los hombros, El resto, como en todas las cefálicas, se escamotea. Fenómenos plásticos. Deformación "en torre" de la cabeza: tumor serosanguineo sobre la gran fontanela. Pronóstico. No tan bueno como en la presentación de vértice; parto largo. desgarros perineales; 150% de intervenciones. Conducta. Cesárea

En la posición oblicua o transversal, también rara, sobre todo en primerizas, el bebé se encuentra acostado sobre su espalda o vientre, como acunado por la pelvis de la mamá y con su cabeza del lado izquierdo o derecho del abdomen materno, presentando hacia el canal de parto el hombro, el tronco o el brazo.

La situación trasversa del feto, es una situación distócica por excelencia. En este caso el feto ubica su diámetro mayor perpendicularmente (o sea en forma trasversal) frente al diámetro mayor (longitudinal) del útero. Exactamente, con suma frecuencia la situación es más bien oblicua que trasversa, con uno de los polos (habitualmente el cefálico) más descendido que el otro (pelviano). El punto guía de la posición es el ángulo de la axila, cuyo cierre señala la posición. Se establecen de esta forma dos posiciones: la acromioilíaca izquierda (AII) y la acromioiliaca derecha (AID). Se da lugar a dos variedades de posición: dorsoanterior (DA) y dorsoposterior (DP).

➢ Diagnóstico A la inspección del abdomen permite observar un ovoide con su diámetro mayor extendido en el sentido trasversa. La palpación demuestra la existencia de los dos polos fetales, ubicados uno en cada flanco. La palpación del feto a través del útero muestra una superficie lisa en las dorsoanteriores e irregular (por la presencia de los miembros) en las dorsaposteriores. La auscultación no ofrece ningún signo específico. Posición y variedad de posición son fácilmente determinadas por la ecografía. ➢ Mecanismo y evolución clínica del parto No existen posibilidades de parto espontáneo, pues las escasas y excepcionales circunstancias en que esto último ocurre son tan raras que no puede contarse con ellas en la práctica. Ante la insistente presión de las contracciones, el feto se aproxima con su hombro al estrecho superior y se dobla sobre si mismo (acercando la cabeza a las nalgas); se constituye así la presentación de hombro propiamente dicha, la que más tarde se encaja (presentación de hombro encajado), el feto al final se enclava (imposibilidad ulterior de progresión). Si prosiguen las contracciones, éstas conducen: a) por parte del útero, a la retracción del cuerpo, la distensión del segmento inferior (en que se aloja el feto con parte de su tronco y la cabeza) , la inminencia de rotura del útero, y, por fin, la consumación de la rotura, con el consiguiente riesgo de muerte materna inmediata por hemorragia o alejada por infección. b) por parte del feto, ante la retracción y su compresión consecutiva, a la asfixia y la muerte por anoxia y la infección si el parto se prolonga. Posibilidades mecánicas de parto espontáneo. Una de ·ellas la constituye la versión espontánea. Se produce y con cierta frecuencia-al final del embarazo, pero más especialmente al principio del parto; las contracciones modifican la forma alargada trasversal de la cavidad uterina en un ovoide longitudinal, en el que el feto se acomoda también longitudinalmente; en general, por estar casi siempre más bajo el polo cefálico, éste es llevado hacia la pelvis, sin que nada impida que lo sea la nalga cuando es esta la que ocupa un plano inferior. El parto con el feto doblado es una posibilidad que puede ocurrir sólo en fetos muertos. Para ello el feto dobla su columna en angula agudo (como un libro que se cierra) y sale por la pelvis plegado. ➢ Pronóstico Vista la imposibilidad poco menos que absoluta de parto espontáneo y la evolución clínica de este cuando se lo abandona a su propio esfuerzo, el pronóstico no puede ser sino gravísimo para la madre y el feto. ➢ Tratamiento En el embarazo único de término si no hay contraindicaciones y hay posibilidad de acceso inmediato a un quirófano para realizar una cesárea de emergencia, se puede intentar colocar al feto en situación Iongitudinal, realizando la versión externa. Si esta maniobra fracasa hay que programar la cesárea. En el parto Iniciado la indicación es la operación

cesárea. La versión interna y gran extracción pelviana se reservan exclusivamente para el segundo gemelar en situación trasversa.

DISTOCIAS EN CUANTO A LA VARIEDAD DE POSICION Posterior persistente Las posiciones occipito posteriores en etapa temprana del parto tiene una frecuencia entre el 15 Y 30". Cuando esto ocurre el parto suele ser más lento, las membranas se rompen antes de tiempo, las contracciones insuficientes, dilatación incompleta. La expulsión va a requerir acción uterina y abdominal intensa debido a que la cabeza recorre el pélvico en sus diámetros mayores (occipito frontal y occipito mentoniano) Transversa persistente Podría ocurrir una desproporción no muy notable o de insuficiencia de las fuerzas del parto. Conductas: a) Cuando la variedad de posición está asociada a una desproporción o a una distocia dinámica irreductible, debe darse la cesárea. b) en ausencia de otras complicaciones se impone la prueba de trabajo de parto. c) si se descubre que la presentación está enclavada, la progresión del parto está detenida y los demás factores que intervienen son normales y existe sufrimiento fetal, o no hubiera rotación pasadas dos horas de contracciones expulsivas normales, se intervendrá obstétricamente. Dependerá de la localización de la presentación: A nivel del estrecho superior, con el vértice arriba del tercer plano de Hodge, se practicará cesárea. No debe hacerse rotación manual, tampoco debe aplicarse fórceps. • Por debajo de las espinas ciáticas lo primero que debe intentarse es la rotación manual de la cabeza, lo que no siempre es posible; si no se obtiene éxito, entonces estaría indicado la aplicación de forceps rotador Tipo Kielland, que es ideal para estas distocias y ocasionalmente el empleo de la técnica de Scanzoni. •

POR ANOMALÍAS DE LA CABEZA

La hidrocefalia se produce por la acumulación de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos del cerebro. La causa más frecuente es la estenosis congénita del acueducto de Silvia, que

provoca un obstáculo circulatorio desde los plexos coroideos hacia la superficie del hemisferio. Otras causas son los tumores de la fosa posterior, como ocurre en el síndrome de DandyWalker. La hidrocefalia aparece en 1 de cada 2000 fetos y constituye aproximadamente el 12 % de las malformaciones congénitas. Un tercio de estos casos se presentan simultáneamente con espina bífida. El líquido cefalorraquídeo atrapado en el cerebro puede oscilar entre 500 y 1200 ml, y en casos raros puede alcanzar cifras de hasta 10 litros. La hipertensión Endo craneana producida por el exceso de líquido está presente desde etapas precoces del desarrollo fetal intrauterino y ocasiona fundamentalmente un aplanamiento y adelgazamiento de las células de la corteza cerebral. Los recién nacidos hidrocéfalos presentan una cabeza. desproporcionadamente grande con respecto al cuerpo, de tamaño normal. Los huesos del cráneo son delgados, blandos, y están separados y con las fontanelas muy tensas. La desproporción cefalopélvica es la regla, y se producen distocias importantes si se permite que el trabajo de parto progrese. ➢ Diagnóstico. Durante el embarazo pasa inadvertida ante un examen superficial, sobre todo cuando ocupa el fondo uterino o está disimulada por el hidramnios, a veces presente. Es la palpación la que encuentra el exceso localizado de volumen. El volumen cefálico se destaca sobre el volumen fetal. El polo cefálico, muy grande, es de consistencia poco firme. Al final del embarazo llama la atención la desproporción pelvico cefálica, con una pelvis de tamaño normal. Durante el parto, los hechos son semejantes mientras la bolsa está íntegra. Una vez rota, el encajamiento no se produce y la cabeza rebasa el pubis. El tacto muestra una bolsa que se distingue de la de las aguas porque está recubierta por cabellos y presenta grandes suturas bien abiertas y fontanelas enormes: es tensa y renitente, y su tensión se exagera durante la contracción, lo que la distingue de la de un feto muerto y macerado. Los huesos son delgados, flexibles y con crujido apergaminado. El tacto manual profundo es más ilustrativo aún. Sí se trata de una presentación pelviana (hecho frecuente), las contracciones uterinas y la dilatación adoptan las características de cualquier parto de nalgas. La expulsión del tronco es fácil; recién cuando la cabeza no encaja nos apercibimos de su tamaño por la gran saliencia que hace por encima del pubis, y el tacto descubre nítidamente las fontanelas laterales de la base del cráneo, que normalmente pasan inadvertidas. El diagnóstico resulta fácil en los casos acentuados, no así en las pequeñas hidrocefalias, difíciles de reconocer, ya que ciertos fetos tienen huesos blandos sin ser hidrocéfalos. La comprobación de las fontanelas laterales es decisiva; pero si se duda y se piensa que puede tratarse de una cabeza mal osificada, no hay que intervenir, ya que en caso de hidrocefalia poco acentuada el parto es posible. La ecografía es un recurso de importancia para la confirmación diagnóstica y muchas veces para el estudio etiológico del cuadro. En embarazos pequeños, en donde no se han modificado aún los diámetros y perímetros del cráneo se puede llegar al diagnóstico

determinando 1ª razón ventrículo/hemisferio, que presenta valores superiores al percentil 95 para la edad gestacional. La radiografía como recurso diagnóstico queda relegada a los casos en los que no se cuenta con la posibilidad del estudio ecográfico. ➢ Evolución del parto en presentación cefálica. Con excepción de los casos discretos, el volumen de la cabeza es un obstáculo invencible. La bolsa de las aguas se rompe prematuramente y la dilatación es lenta. La sobre distensión puede ocasionar inercia; de lo contrario, el segmento inferior distendido y estirado estalla. La compresión prolongada es causa de fístulas vesicovaginales secundarias. Cuando la presentación es podálica, como se expulsa el tronco sin mayor dificultad, la disminución del contenido uterino hace que el segmento inferior no esté sobre distendido y el útero no corra ya riesgo de romperse espontáneamente. Pronóstico materno. La ...