Mecanismo de parto en Vértice PDF

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Obstetricia fisiológica ...

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Mecanismo de parto en Vértice Ésta clase es para entender más allá de las cosas técnicas, es saber que está haciendo el feto dentro para que ocurra el trabajo de parto, y entender todo lo que fuimos viendo de a poco como los fenómenos activos y pasivos, y la estática fetal. Los objetivos dispuestos para esta clase son los siguientes: 

Identificar los tiempos del mecanismo de parto en Vértice.



Relacionar diámetros fetales con diámetros pélvicos.



Relacionar los planos de Hodge con los tiempos del mecanismo de parto.



Relacionar la variedad de posición según el tiempo que se está realizando.



Conocer las diferentes teorías presentes en el mecanismo de parto. Entendamos como se producen y porque.

Entonces sabemos que el trabajo de parto y parto son procesos complejos donde participan varios factores (maternos y fetales), siendo los más importantes: el móvil (feto), el canal de parto, las contracciones uterinas (fenómenos activos) y la estática fetal como mencionábamos anteriormente. Los mecanismos de parto van a ser todos los movimientos cardinales, que en otra literatura lo vamos a encontrar como pasivos, cardinales va a significar que el feto va adoptando distintas posiciones que le van a permitir lograr el paso por el canal de parto. Por lo tanto estos movimientos le van a permitir salir del conducto pélvico-genital, que es el canal duro que nosotros sabemos que es el real impedimento, el obstáculo que debe sortear el feto; y la parte del canal blando que es la parte genital y que nosotros como matronas y matrones tenemos la obligación de proteger y preparar para que la vía de la mujer no sea sólo para parir, sino que sabemos ya la importancia del piso pélvico para u futuro, la importancia ya que es una zona que está presente en la estimulación sexual. Si bien ahora los vamos a ver de manera separada, hay que recordar que muchos de ellos están ocurriendo de manera simultánea. Aquí entonces tenemos dos grandes conceptos, que son el móvil fetal y el canal de parto (formado por canal duro y blando). Movimientos de mecanismo de parto. Son los movimientos que tiene que hacer el feto, y que son los denominados mecanismos de parto, siendo 3 los movimientos básicos. El primero va a ser la acomodación del feto en el estrecho superior de la pelvis, luego pasar a través de ésta ( descenso) para finalmente ser expulsado por este canal de parto. En cada uno de estos movimientos cardinales básicos se realizan distintos movimientos específicos que vamos a ir conociendo y que finalmente en un conjunto todos estos movimientos van a ser el

mecanismo de parto; es decir, van a confluir en armonía y sincronía, para que a partir de ellos el feto pueda atravesar el canal de parto.

1° el feto debe acomodarse en el estrecho superior de la pelvis, luego debe descender (de alguna forma debe lograr penetrar en éste impedimento óseo), debe hacer movimientos de rotaciones internas y flexiones para atravesar la barrera de hueso que está ofreciendo la pelvis, hace movimientos de deflexiones, rotaciones externas, desprendimiento de los hombros para finalizar en la expulsión.

Entonces el feto deberá ir descendiendo a través de la pelvis, esto va a ser por medio de movimientos rotatorios, en este caso rotación de la cabeza que permite a la vez que los hombros se vallan alineando y acomodando en el canal pélvico. Cuando se desprende la cabeza, va a ocurrir el descenso o el 2° tiempo de los hombros, y nosotros empezamos a intervenir recién en la rotación externa de la cabeza, es aquí donde nosotros empezamos a ayudar siendo un aporte y un facilitador, todo lo demás está ocurriendo internamente y de manera fisiológica por medio de las contracciones y de los movimientos que está ejerciendo el feto (rotaciones).

Nosotros empezamos entonces desde el 5° tiempo, muchas veces no vamos a necesitar rotar la cabeza, por lo tanto al asistir un parto observemos, demos los tiempos y tratemos de intervenir lo menos posible. El feto es muy sabio, cuando se produce la expulsión de la cabeza, sólo rota hacia la parte que más le convenga (solo nos avisa y solo nos ayuda). Y obviamente en el momento en que la cabeza está rotando externamente los hombros lo hacen internamente hacia el diámetro que les permita la expulsión de estos y desprenderse finalmente.

1° Acomodación de la Cabeza Es un proceso dinámico, es activo, guiado por las contracciones, que va permitir al polo cefálico acomodarse en el estrecho superior de la pelvis, descender y así metiendo la cabeza en la excavación pélvica la va penetrando. Para que pueda ocurrir la acomodación de la cabeza, ocurren 3 fenómenos principales que están participando, nosotros decimos que en un primer tiempo debe haber una flexión de la cabeza (el ovoide fetal debe estar en flexión marcada y activa) así la cabeza se ira orientando. Cuando pasamos al concepto de sinclitismo y asinclitismo estamos en la 2° etapa de mecanismo de parto, pero en la literatura vamos a encontrar que parecen señalados los 3. Para fines prácticos vamos a dejar que la acomodación de la cabeza está asociada a la flexión de ésta y con la orientación. Hay que recordar que el objetivo de que se mantenga una flexión marcada y activa es para ofrecer el menor diámetro hacia el estrecho superior de la pelvis. Ésta es una tabla que nosotros ya habíamos evaluado sobre el grado de flexión, donde vamos a encontrar distintas modalidades de presentación, va a ofrecer distintos diámetros a la pelvis, vamos a tener puntos de reparo y referencia.

Todo esto lo vamos a tener que asociar con el hecho de cómo se va ofreciendo la presentación fetal al estrecho superior de la pelvis. Entendiendo que ya hemos trabajado en que significa cada una de las modalidades y actitudes del ovoide fetal cómo lo dice la tabla.

¿Cuál es la actitud más fisiológica que esperamos que ocurra? Según la imagen es la A, que es una presentación de vértice que es lo que nosotros esperamos para la asistencia de un parto. Dijimos que la acomodación de la cabeza va a tener dos fenómenos principales que van a ser la flexión de la cabeza y la orientación de esta. La flexión nos va a permitir que el feto pueda descender a través de a excavación pélvica, pero ¿Por qué la flexión nos va a permitir que pueda descender? Porque entre más flexión ofrece un menor diámetro a la pelvis; pasa de ofrecer el diámetro Occipitofrontal a ofrecer el suboccipitofrontal. Y la orientación es donde la cabeza fetal siempre va a tender a orientarse al diámetro mayor del estrecho superior de la pelvis, el diámetro que nos sirve en cuanto a medidas es que el feto se oriente a nivel de oblicuos, por lo tanto siempre vamos a estar esperando que una presentación cefálica de vértice esté en presentación Anterior, ya que las posteriores son distócicas. Ya sea una anterior derecha o izquierda es mucho más fácil que cumpla los mecanismos de parto, porque logra orientarse en el diámetro oblicuo. Aquí la sutura sagital del feto va a coincidir con el diámetro oblicuo de la pelvis materna. Es en la flexión que ocurre la Ley de las Palancas, la que actúa principalmente por las contracciones uterinas. Si tenemos a un feto que está esperando acomodarse y flexionarse para poder entrar en el estrecho superior de la pelvis, lo que van a hacer estas contracciones es impulsarlo y obligarlo a disminuir sus diámetros; pero cuando la fuerza de la contracción

golpea a la columna del feto, que también es un elemento sólido y rígido, lo obliga a curvarse, así la energía hace a la columna más cóncava. Por lo tanto el feto logra empezar el proceso de flexión canalizándose toda la energía de la contracción que rebota en la porción más dura que tienen el feto y que en ese minuto son los huesos, específicamente a nivel de la articulación occipitoatloidea, eso obliga al feto a flectar la cabeza y se va a terminar produciendo el ovoide fetal que nosotros esperamos en una presentación cefálica de vértice. Esto es la Ley de las Palancas donde existen dos brazos que son los que ofrece el feto de palanca, un brazo es el largo y está representado por el hueso frontal y el brazo corto de la palanca estará representado por el occipital. Entonces cuando se está tratando de hacer cuña, es el brazo largo el que va a ceder y va a avanzar logrando el movimiento; es por eso que se empuja el mentón hacia adelante ya que es el frontal el que cede a ésta flexión y finalmente logra avanzar y desplazarse. Es similar a lo que hace una oruga, se flecta, luego cede el frontal, avanza y desciende; así sucesivamente. Hay que entender que se les dice palanca larga y corta, sólo por la longitud que tienen los huesos, siendo el frontal más extenso que el occipital. Siendo la palanca la cabeza del feto. Todo esto según la literatura es descrito así: “Cuando la contracción uterina actúa sobre un tallo rígido (columna vertebral fetal) la presión ejercida se transmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza fetal; cuya constitución ofrece 2 brazos de palanca no iguales. El brazo más largo es el frontal (de la articulación al frontal) y el más corto es el occipital (de la articulación al occipital). El brazo más corto en vencido, lo que hace que el mentón del feto se dirija hacia el pecho, o sea flexione su cabeza…”  es lo mismo que explicábamos anteriormente pero en palabras más complejas. Por lo tanto con todo esto nos vamos a encontrar a nivel del primer plano de Hodge, donde el feto se flectó y empieza el juego entre brazo largo y brazo corto de la cabeza fetal. Y nosotros si realizáramos un TV esperaríamos encontrar la siguiente variedad de posición:

Donde debemos esperar una modalidad de presentación en orientación anterior.

Ahora ¿Cuál es el objetivo de este mecanismo? Finalmente nos van a ayudar a llegar a la modalidad occipito pubiana o directa, este será

el objetivo por efecto de la rotación que irá haciendo el feto. En el caso de que la posición sea posterior nosotros debemos rotarla hasta dejarla en directa, ya que de esa manera se utilizan los diámetros mayores en el anillo de salida de la pelvis (el feto no es tonto). La matrona hace tacto, le dice que puje a la paciente y rota la cabeza fetal, aunque para esto debemos estar más que seguros de cuál es la variedad de posición, porque sino podemos distociar a la paciente y no va a salir el feto. Las posiciones anteriores se deben rotar 45°, las transversas 90° y las posteriores 135° para que queden en directa. Aunque podemos decir que las posteriores las giramos 45° para que queden en sacra, el feto no va a salir por estos mecanismos de parto que estamos viendo, por lo tanto debemos rotar la presentación 135° y dejarla púbica. 2° Descenso de la Cabeza Una vez que empezó el movimiento de la acomodación de la cabeza, agarró ritmo y logró penetrar a través de la excavación pélvica, entonces se empieza a cumplir el descenso de la cabeza. Cuando comienza el descenso nosotros decimos que la cabeza está fija, o sea está a nivel del II plano de Hodge. Nosotros seguimos el descenso de la cabeza en el diámetro oblicuo con la variedad de posición anterior, aquí ya no basta con los movimientos rotatorios, ya que el feto logró meterse en la excavación pélvica; ahora tiene que ver cómo sale de este tubo. Para esto se producen los movimientos de sinclitismo, que no es nada más que saber que la sutura sagital queda a la misma distancia del sacro y del pubis; aunque para eso deberíamos dejar que el feto pase por este lugar derecho, lo que es imposible por la existencia de la curvatura de Carus, por lo que el feto no puede seguir pasando derecho. Así comienza a mover la cabeza hacia los lados, ocurre entonces el asinclitismo que en palabras simples es cuán desviado está la sutura sagital hacia el sacro o cuán desviado hacia el pubis.

Ahora interpretando la imagen no nos debemos confundir, cuando hablamos de asinclitismo anterior o posterior, no significa que es la sutura sagital la que está orientada hacia un lado o el otro, lo que quiere decir es que al TV se palpa o el parietal anterior o el parietal posterior.

Esto es lo mismo que ya hemos visto, donde tenemos que el movimiento de sinclitismo, es decir que la sutura sagital está a la misma distancia del pubis como del sacro, hacia anterior tocaremos el parietal anterior y posterior tocaremos el parietal posterior.

3° Rotación interna de la cabeza/acomodación de los hombros Una vez que el feto logró acomodar la cabeza y descender, lo que debe hacer este feto es hacer que la cabeza rote para que los movimientos que tiene que seguir haciendo sigan funcionando para orientarse en la Curva de Carus. Entonces una vez que la cabeza está encajada rota dentro de la pelvis, si está en variedad anterior (que es lo que esperamos) rotará 45°, ya que está llegando al estrecho inferior de la pelvis, donde los diámetros oblicuos no son los más grandes, sino que es el anteroposterior el mayor, esto se explica por la retropulsión del cóccix. Cuando la cabeza desciende los huesos del sacro y cóccix se acomodan haciendo el diámetro anteroposterior mayor y provocando que el feto se acomode hacia el pubis (o el sacro  variedad occipitosacra) quedando en directa. Entonces en la rotación interna de la cabeza, la sutura sagital va a coincidir con el diámetro anteroposterior ofrecido por la pelvis. Esto es del oblicuo izquierdo al promontosubpubiano. Con este movimiento alcanzamos el IV plano de Hodge donde la cabeza está profundamente encajada. Todo esto es posible gracias a la Ley de Shellheim, esto habla de dos cilindros; uno que es rígido que vendría a ser la pelvis, y el otro que es un poco más flexible, por lo tanto para que uno pueda girar dentro del otro se encorvan, el cilindro más flexible comienza a rotar dentro del rígido, esto explica porque la rotación de la cabeza (del ovoide fetal en general) ocurre en la pelvis y no antes (donde el contenido y continente son flexibles), ya que cuando el feto está fuera de la pelvis se puede mover libremente, en cambio esa situación no se da en la pelvis por eso la Ley de Shellheim habla de dos cilindros donde el más flexible deberá ir rotando para encontrar los espacios más amplios del otro cilindro rígido.  eso es lo que hace la cabeza fetal dentro de la pelvis. En la literatura lo veremos así: “…un cilindro dotado de flexibilidad desigual y puesto de modo que pueda girar sobre su eje, al ser sometido a una fuerza que determine su encorvamiento*, realizará un movimiento rotatorio hasta colocar su plano más flexible en la dirección en la que ha de realizarse dicho encorvamiento”. El (*) nos indica que es la fuerza de la contracción que genera también el mecanismo de flexión, el que irá más adelante permitiendo que el feto rote dentro del cilindro rígido (pelvis).

Entonces el feto ya llegó a la occipitopúbica, y en la imagen podemos ver lo que conversábamos antes de que las presentaciones anteriores deban rotar 45°, las transversas 90° y las posteriores 135° para quedar a nivel del pubis.

Cuando la cabeza está rotando hacia pubis, cuando el occipucio está hacia el pubis (recordemos que el feto no es como el exorcista). Entonces los hombros están siguiendo esta rotación y se están acomodando en el diámetro transverso, el diámetro biacromial de los hombros se acomodan a nivel del transverso. Así mantenemos al ovoide fetal que está siguiendo la línea, mientras que va rotando la cabeza se van acomodando los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Por lo general se espera que rote 45° llevando su fontanela menor al pubis, los hombros se acomodan eligiendo un diámetro puesto al de la cabeza, esto ocurre ya que el eje de la sutura sagital es perpendicular al eje biacromial. 4° Desprendimiento de la cabeza/descenso de los hombros El feto va a presentar dos formas en la cual desprende la cabeza, nosotros vamos a observar que la cabeza comienza a salir por la parte occipital (se asoma casi toda la estructura del cráneo) y una vez que ocurre esto la cabeza se deflecta. Entonces esos son los dos movimientos el de flexión marcada y el de deflexión. La máxima flexión va a ser una verdadera “lucha” entre la cabeza y el periné, mientras que la deflexión es la expulsión progresiva de la cabeza fetal. Una vez que ocurre el desprendimiento de la cabeza, los hombros van a hacer el 2° movimiento para acomodarse, descienden y se encajan en el ángulo oblicuo opuesto al de la cabeza para también ser desprendidos. 5° Rotación externa de la cabeza/rotación interna de los hombros Aquí nosotros tenemos que dejar en claro que este parto se podría producir solo, porque el feto se espera que tenga la capacidad de hacer su rotación externa de la cabeza, ya que siempre esbozan hacia donde tienden a rotar y esto se explica por el movimiento de restitución; esto quiere decir que se vuelve a orientar hacia el oblicuo, cuando la cabeza se expulsa el feto por sí sólo trata de volver a acomodarse hacia oblicuo, por lo tanto como viene mirando “hacia abajo” sale y gira hacia un muslo. Por ejemplo si era originalmente una izquierda anterior va salir mirando hacia el muslo derecho de la madre, así si era originalmente una derecha anterior va salir mirando el feto hacia la izquierda de

la madre. Esto se explica ya que si era una izquierda anterior lo debemos rotar en 45° hacia el muslo derecho, y si era una derecha anterior se rota hacia el lado izquierdo (para que salga en directa). Se denomina restitución ya que volvemos a la variedad de posición inicial con la que empezó la acomodación en el estrecho superior de la pelvis. En esta imagen por ejemplo, lo más factible es que se desprenda primero el hombro de arriba, ya que la cabeza fetal pesa y es mejor desprender el hombro a favor de ese peso. La tracción que hacemos es hacia abajo, un gran error que cometen algunos es que cuando piden que traccionemos, se tira hacia el operador, siendo que debe ser hacia abajo. Esto también ocurriría por sí sólo, ya que la cabeza pesa haciendo presión hacia abajo por lo que se desprendería primero el hombro anterior. Luego se desprende por lo tanto el hombro posterior, y cuando ocurre esto sale el feto completamente, esto debe ser elegante (todo tiene su técnica), debemos saber efectuar el enganche que es con dedos índice y medio, afirmando cuello y cabeza, traccionando hacia abajo (mantenida y con fuerza). Desprendimiento de los hombros Como mencionábamos la cabeza sigue descendiendo por acción de su peso. Debajo del pubis aparece el hombro anterior y se desprende hasta el deltoides. Luego por flexión hacia arriba, se desprende entero el hombro posterior, así la cabeza fetal vuelve a caer por su peso y se completa el desprendimiento del hombro anterior. Debemos poner atención al momento de asistir un parto y observar el desprendimiento de los hombros, ya que una vez se expulsan lo que queda del cuerpo sale inmediatamente, dejando casi nada de tiempo para reaccionar.

Fuera de todo el proceso de mecanismos de parto, debemos recordar y saber muy bien cuáles son los grados de encajamiento y sus delimitaciones. Siendo estos los planos de Hodge. Ahora basándonos en algunas ilustraciones veremos según los grados de encajamiento en los planos de Hodge.

Presentación “Alta”.

Presentación “Apoyada”.

Cuando hablemos de una presentación “fija” es cuando está en el II Plano de Hodge. Y cuando la cabeza está “Encajada” recién estamos hablando del III Plano de Hodge.

 I Plano de Hodge Insinuada.  II Plano de Hodge  Fija.  III Plano de Hodge  Encajada  IV Plano de Hodge  Profundamente encajada....