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CONTENIDO SISTEMA GENERAL SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL – SGSSI

1. OBJETIVOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL - SGSSI 2. PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL –SGSSI 3. COMPONENTES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL – SGSSI A. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES -SGP a. Régimen Solidario de Prima Media con Prestación Definida b. Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad B. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – SGSSS a. Objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud b. Modelo de Aseguramiento en Salud - Organismos de Dirección, Vigilancia y Control - Organismos de Aseguramiento y Financiación - Organismos Prestadores de Servicios c. Regímenes del Sistema General Seguridad Social En Salud - Régimen Contributivo o Aportes en este Régimen - Régimen Subsidiado - Régimen Vinculado - Régimen de Excepción o Especial o Servicios y Beneficios del Régimen de Excepción o Especial d. Plan de Beneficios de Salud y otros Beneficios del Sistema - Plan de Beneficios con cargo a la UPC. - Exclusiones del Plan de Beneficios - Beneficios en Salud para Adultos Mayores - Atención en Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos - PAC e. Actualizaciones de Ley - Ley Estatutaria de Salud 1751 DE 2015 - Ley 1753 de 2015 2015 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”. - Decreto 2353 de 2015 - Circular Externa 020 de 2015 - Resolución 6408 de 2016 - Circular 09 Supersalud “Por la cual se imparten instrucciones relativas al Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo (SARLAFT)” 1

C. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES a. Objetivos del Sistema General de Riesgos Laborales b. Características del Sistema General de Riesgos Laborales c. Quienes conforman el Sistema General de Riesgos Laborales d. Conceptos - Accidente de Trabajo - Enfermedad Profesional - Calificación de Origen de Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional e. Obligaciones de empleadores y trabajadores f.

Cotizaciones

g. Prestaciones Económicas - Prestaciones Económicas - Prestaciones Asistenciales - Por incapacidad Temporal - Por incapacidad permanente o parcial - Pensión de Invalidez - Pensión de Sobrevivientes h. Devolución de saldos i.

Auxilio Funerario

D. SERVICOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS a. Programa y requisitos b. Objetivos del programa c. Causas de pérdida de los beneficios del programa d. Reconocimiento, administración y control de la prestación especial por vejez e. Servicios Sociales Complementarios para la Tercera Edad f. Subsidio de Desempleo E. GLOSARIO

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SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL El Sistema de Seguridad Social Integral vigente en Colombia fue instituido por la Ley 100 de 1993 y reúne de manera coordinada un conjunto de entidades, normas y procedimientos a los cuales pueden tener acceso las personas y la comunidad con el fin principal de garantizar una calidad de vida que esté acorde con la dignidad humana. Hace parte del Sistema de Protección Social junto con políticas, normas y procedimientos de protección laboral y asistencia social. El Sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y de servicios complementarios, incorporados en la Ley 100 de 1993 y en otras normas, en donde se determina la seguridad social, como protección integral del ser humano contra las necesidades sociales, agrupa, en un sentido amplio: la prevención social, los seguros sociales para trabajadores particulares y servidores públicos (incluye las asignaciones familiares y el subsidio familiar), la asistencia pública, la seguridad y salud en el trabajo, la política de empleo, la política de salarios, jornadas y descansos, la sanidad pública y la política de vivienda de interés social. El objetivo primordial de la seguridad social, o su razón de ser consiste en dar a los individuos y las familias la tranquilidad de saber qué nivel y la calidad de vida no sufrirán, en lo posible, un menoscabo significativo a raíz de alguna contingencia social o económica como la enfermedad, los accidentes, la maternidad o el desempleo, entre otras. 1. Objetivos del Sistema General de Seguridad social Integral •

Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que, en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente como campesinos, indígenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.

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Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.

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Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los términos de la presente Ley.

2. Principios del sistema de seguridad Social Integral 

Eficiencia: Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

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Universalidad: Es la garantía de la protección para todas las personas sin ninguna discriminación en todas las épocas de la vida.

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Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia 3

el más débil. Este principio quedo consagrado como uno de los pilares de la Seguridad Social, el cual implica de una parte, la obligación de la sociedad entera de brindar protección a las personas que por diversas circunstancias están imposibilitadas para procurarse su propio sustento mínimo vital y el de su familia y de otra, el deber de los sectores con mayores recursos contribuir a financiar la seguridad social de las personas desposeídas de bienes de fortuna y de los desvalidos e incapacitados.  

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Integralidad: Ampliar la cobertura del sistema a todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Unidad: es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social. Participación: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.

3. De acuerdo con la Ley 100 de 1993, el Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia se compone de: SISTEMA GENERAL DE PENSIONES •RÉGIMEN SOLIDARIO DE PRIMA MEDIA CON PRESTACIÓN DEFINIDA •RÉGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL CON SOLIDARIDAD

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD •REGIMEN CONTRIBUTIVO

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

•REGIMEN DE RIESGOS LABORALES ARL

•SUBSIDIOS ECONÓMICOS

•REGIMEN SUBSIDIADO •VINCULADOS •REGIMEN DE EXCEPCION

A. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES El Sistema General de Pensiones tiene por objeto garantizar a la población, el amparo contra las contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la muerte, mediante el reconocimiento de las pensiones y prestaciones que se determinan en la presente ley, así como propender por la ampliación progresiva de cobertura a los segmentos de población no cubiertos con un sistema de pensiones. El Sistema General de Pensiones está compuesto por dos regímenes solidarios excluyentes pero que coexisten, a saber: a. Régimen Solidario de Prima Media con Prestación Definida administrado por COLPENSIONES, mediante el cual los afiliados o sus beneficiarios obtienen una pensión de vejez, de invalidez o de sobrevivientes, o una indemnización, previamente definida, de acuerdo con lo previsto en la Ley. b. Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad es administrado por las sociedades administradoras de fondos de pensiones (AFP), el cual está basado en el ahorro 4

proveniente de las cotizaciones y sus respectivos rendimientos financieros, la solidaridad a través de garantías de pensión mínima y aportes de patrimonio autónomo. El Sistema General de Pensiones protege no sólo al afiliado cotizante en su vejez, sino también a su núcleo familiar en caso de fallecimiento del afiliado cotizante, mediante el reconocimiento de la pensión de sobrevivientes de vejez o invalidez, prestación ésta que tiene por finalidad proteger a los miembros del grupo familiar del causante del posible desamparo al que se pueden enfrentar por razón de su muerte, de esta manera, con la pensión de sobrevivientes se pretende garantizar a la familia del causante el acceso a los recursos necesarios para garantizar una existencia digna y continuar con un nivel de vida similar al que poseían antes de su muerte, de esta manera las cotizaciones no deben ser asumidas solamente como una obligación, sino como un ahorro que garantiza protección para el cotizante en su vejez o invalidez y la de su núcleo familiar en caso de fallecimiento. El Sistema General de Pensiones, en cualquiera de los dos regímenes, garantiza a sus afiliados y a sus beneficiarios cuando sea el caso, las siguientes prestaciones económicas: - Pensión de vejez - Pensión de invalidez - Pensión de sobrevivientes - Indemnización sustitutiva o devolución de saldos - Auxilio funerario

B. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD El Sistema General de Seguridad Social en Salud está integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien actúa como organismo de coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) tiene como objetivo regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso para toda la población residente del país. Busca brindar a esta población, servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo a través de un modelo de prestación del servicio público en salud, que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable. a. Objetivos SGSSS • Regular el servicio público esencial de salud. • Crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. b. Modelo de Aseguramiento en Salud

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El modelo de aseguramiento en salud, hace referencia a los organismos o entidades que componen la estructura y la manera como se regula y funciona el Sistema de Salud en el territorio Colombiano

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Organismos Dirección, Vigilancia y Control o

Ministerio de Salud y Protección Social: Tiene como objetivos, formular, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud, salud pública, y promoción social en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social dirige, orienta, coordina y evalúa el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

o

Superintendencia Nacional de Salud: Autoridad encargada de ejercer la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Entidades Promotoras de Salud (Régimen contributivo y subsidiado), Instituciones prestadoras de servicios de Salud – IPS, Empleadores y Entidades Territoriales (Departamentos, Distritos y Municipios); es decir, vela por el estricto cumplimiento de la normatividad y legislación establecida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

o

Secretarias de Salud: Tiene por objeto orientar y liderar la formulación, adaptación, adopción e implementación de políticas, planes, programas, proyectos y estrategias conducentes a garantizar el derecho a la salud de los habitantes del Territorio Colombiano. Como organismo rector de la salud ejerce su función de dirección, coordinación, vigilancia y control de la salud pública en general del Sistema General de Seguridad Social y del régimen de excepción, en particular.

o

Contraloría General de la Republica: La Contraloría General de la República (CGR) es el máximo órgano de control fiscal del Estado. Como tal, tiene la misión de procurar el buen uso de los recursos y bienes públicos y contribuir a la modernizacióndel Estado, mediante acciones de mejoramiento continuo en las distintas entidades públicas. Por tal razón, la CGR es la encargada de fiscalizar que

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los recursos económicos que llegan al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se empleen de manera adecuada y para los fines pertinentes.

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Organismos de Aseguramiento y Financiación o

Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) Es importante tener en cuenta que FOSYGA desaparece en el mes de marzo 2017, y se crea el ADRES (Decreto 1429 del 1 de Septiembre de 2016). El Fondo de Solidaridad y Garantía fue creado como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social que se manejará por encargado fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia. Tiene por objeto garantizar que la solidaridad del sistema funcione y llegue a todos los niveles de la población. La dirección y control integral del FOSYGA está a cargo del Ministerio de Protección Social. Las subcuentas que estructuran el fondo son: De compensación interna de régimen contributivo: Su objeto es permitir el proceso de compensación interna entre las entidades promotoras de salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, con el fin de reconocer la unidad de pago por capitación y demás recursos a que tienen derecho las EPS y demás entidades obligadas a compensar, para financiar la prestación de los servicios de salud a todos los afiliados al régimen contributivo. De solidaridad del régimen subsidiado en salud: Su objeto es permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, a través de la cofinanciación de los subsidios correspondientes. De promoción de la salud: Su objeto es financiar las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad, de acuerdo con las prioridades definidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito: Su objeto es garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos.

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Entidades Promotoras de Salud(EPS): Son las entidades responsables de la afiliación, del registro y carnetización de los afiliados, de los recaudos de sus cotizaciones (por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía). Su función básica es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan obligatorio de salud (POS) a sus afiliados y girar, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliaciones y el valor de las correspondientes

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unidades de pago por capitación que les reconoce el sistema. Así mismo están encargadas de: 

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Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia. Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud. Cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Se entiende por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Asumir el riesgo transferido por el usuario y cumplir con las obligaciones establecidas en el Plan de Beneficios en Salud. De otro lado, la Entidad Territorial debe garantizar la atención de la población pobre no asegurada (PPNA), con cargo a los recursos que recibe por transferencias del Sistema General de Participaciones (SGP) para atención de servicios en lo cubierto por subsidio a la oferta; se deben pagar las cuotas de recuperación a que haya lugar.

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Entidades Promotoras de Salud Subsidiado (EPSS):Las EPSS (Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas) son aquellas encargadas de administrar los servicios de salud de los afiliados al régimen subsidiado. Según el Artículo 1 del Decreto 3047, la movilidad entre regímenes se da en ambos sentidos; es decir, cotizantes del régimen contributivo que pasen a subsidiado y beneficiarios del régimensubsidiado que pasen a contributivo.

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Empresas de Medicina Prepagada: Son un sistema organizado y establecido por entidades autorizadas para la gestión de la atención médica y de la prestación de servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, 8

incluido en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.

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Entidades Adaptadas de Salud: Son Empresas que prestan servicios de salud a regímenes especiales que están en proceso de finalizarse. En el momento en el país solo hay 2 y son EAS para la Empresa de Servicios Públicos de Medellín y para el Fondo de Pensiones de Ferrocarriles Temporales.

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Aportantes: La generación de recursos financieros provenientes del aporte por cotizaciones, en el caso de los trabajadores empleados, nace de la relación existente entre el trabajador y su patrono, relación cuyo fundamento es el contrato laboral. Con respecto a los trabajadores independientes, ellos deben presentar ante la EPS elegida, una declaración de ingresos en el momento de afiliarse con base en la cual se calcula un ingreso presuntivo. Todos los cotizantes se comportan como afiliado frente al aseguramiento y como usuarios ante la prestación.

Organismos Prestadores de Servicios o

Instituciones Prestadoras de Servicio IPS: Corresponde a las instituciones prestadoras de los servicios de salud, los profesionales independientes de salud, y los servicios de servicio de transporte especial de pacientes. Así se considera a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura. Pueden ser entidades o...