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Monday, 3 de May de y

Elementos de una historia clínica en el paciente anciano Asunto - No todos los pacientes ancianos son geriátricos, para esto se crean unas clasificaciones de los mayores de 65 años en donde el 20-40% serán ancianos sanos el 25% ancianos enfermos, el anciano frágil corresponde a un 25% y el geriátrico a otro 25% • Para que sea considerado como un paciente geriátrico la persona debe Deter ≥ 3 de los siguientes criterios: - Mayor de 75 años - Tiene pluripatologia relevante - Tiene condición de discapacidad - Tiene cierto deterioro cognitivo - Padece alguna limitación social - Fragilidad es una condición clínica de riesgo para desarrollar dependencia, el frágil es el que vive solo, que tiene dos enfermedades y no están bien controladas. - Las personas con trastornos del sueño mas allá de la alteración de no dormir pueden desarrollar HTA, depresión, enfermedad cardiaca y cerebrovascular, al igual las personas que padecen estas enfermedades pueden tener problemas del sueño, es un circulo vicioso de los trastornos del sueño. La alta frecuencia, complejidad y las implicaciones en el área de la salud han llevado a definir los trastornos del sueño como un gran problema geriátrico. - Sueño: estado normal, recurrente y reversible de disminución de la actividad fisiológica, de las capacidades, de la percepción. Dormir es una actividad muy importante y casi obligatoria, recordar que del sueño tiene unas fases y unas estructuras implicadas en estas fases. Así que el sueño se divide en REM y no REM o también llamado MOR y no MOR, los estados entones son: vigilia, sueño REM y sueño no REM. • Vigilia: Se necesita el sistema reticular activador ascendente, hipotálamo posterior. • Sueño no REM: tálamo, hipotálamo anterior y corteza cerebral.

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Monday, 3 de May de y • Sueño REM: núcleo reticular, tegumento protuberancia. • La retina es muy importante porque es la entrada a la luz que puede modificar los ciclos circadianos al alterar la melatonina. •

Para mantenernos en estado de vigilia se necesitan una seria de estructuras:

• Funciones del sueño - Función mediador de la regulación del dolor - Interviene en funciones del sistema inmune - Aumenta la regeneración celular - Aumento de celular NK - Secreción de interferon gamma - Regula el apetito - Sueño y consolidación de la memoria reciente - paradigmas • Efectos de la privación del sueño sobre la consolidación de recuerdos • Efectos del aprendizaje del sueño pos entrenamiento • Efectos de la estipulación durante el sueño sobre los patrones de sueño y sobre la memoria • Re- expresión de los patrones de comportamiento específico neuronal durante el sueño posentrenamiento • El sueño REM está relaciona con las ensoñaciones más ricas en contenido y mejor estructuras y parece tener una gran importancia en la consolidación de la memoria y el aprendizaje,

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Monday, 3 de May de y - Duración el sueño • 6-8 horas sin evidencia de daño • ≥ 9 horas puede indicar un bajo nivel de salud y detección de entidades subclinicas en el 30% de los casos • ≤ 5 horas alto riesgo de mortalidad - Condena del sueño • La Luz eléctrica ha genera una serie de problemas de sueño, desde la bombilla comenzó una serie de sucesos. • La invención de la luz eléctrica fue el catalizador de la sociedad de hoy (24/7) y un choque frontal entre la evolución natural y la revolución científica. • Aunque la mayoría de nosotros parece adaptarse bien a los ciclos de sueño moderno, muchos científicos creen que la mayoría de problemas para dormir pueden ser relacionados con la luz artificial omnipresente y una preferencia natural del cuerpo para el sueño segmentado. - Ritmo circadiano que envejece • Viajes trasnmeridianos, turnos de trabajo y perdida e sueño son MUCHO peor tolerados por el anciano • Los cambios en la secreción de la melatonina es una de las principales causas de los problemas de sueño en los adultos mayores • Contribución psicológica y hábitos sociales regulares influyen en el poder o no dormir. • En los seres humanos, la melatonina está íntimamente relacionada con la temperatura corporal de tal forma que promueve vasoconstricción central y vasodilatación periférica, la cual es responsable de la caída de la temperatura en el momento de máxima concentración de melatonina, coincidiendo con la mínima alerta durante el periodo de 24 horas. - Abordaje general del sueño en los ancianos • La edad es un importante factor en la organización del sueño y contribuye a una reducción de la duración del mismo, con predominio de las fases de sueño superficial en detrimento del sueño profundo y del sueño REM. • Características clínicas de los sueños en los ancianos. Son pacientes con un aumento de loas siestas diurnas, alertamientos, despertares nocturnos, precoces, percepción de mala calidad del sueño y estadio 2 NO REM, por lo que no

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Monday, 3 de May de y descansan. A su vez presentan disminución de la duración total del sueño nocturno, sueño de ondas lentas y del REM, capacidad de recuperación de sueño, cantidad e sueño respecto al tiempo en la cama y un umbral despertar por los que cualquier estimulo logra despertarlos. • Sueño REM sueño con los movimientos oculares, ocurre una gran cantidad de actividad cerebral y niveles de actividad fisiológica similar a los del estado de vigilia e incluso aumentados y con grandes variaciones de minuto a minuto, ocurre atonía muscular generalizada y desaparece ala actividad electromiográfica. Los sueños vividos son típicos, son abstractos y surrealistas - Insomnio: dificultas para conciliar el sueño al acostarse, despertar en la mitad e la noche con dificultad para volver a dormir o despertarse muy temprano en la mañana sin posibilidad de dormir de nuevo. • Prevanelncia del 20-40% en todos los grupos de edad • Frecuencia de tres noches por semana que dura al menos tres meses

• En el DMS-5: Insatisfacción por la cantidad o calidad del sueño asociada a la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir. Se puede afirmar que no es posible definir el sueño normal de manera aceptable para distintas personas y poblaciones dado que la percepción sobre lo que cada uno considera normal en cuanto a cantidad y calidad de sueño es muy variable.

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Monday, 3 de May de y - Muchas veces el insomnio trae consigo consecuencias diurnas, relacionadas con la instafiscaccion de ca calidad y/o cantidad de sueño pero solo un 6% de TODAS las quejas del insomnio son diagnosticadas como tal • Tipos de insomnio - Insomnio de conciliación: es el retraso en el inicio del sueño, son las ganas de dormir, que se asocia a problemas médicos, fármacos o a estados de ansiedad. - Insomnio de mantenimiento: dificultad para mantenerse dormido, aparecen periodos de vigilia, es decir despertares frecuentes o prolongados durante el sueño. - Despertar temprano o despertar precoz, cuando el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual. - Sueño no reparador, despertar y no sentir que descanso - Otros, existen insomnio que se relacionan con enfermedades sistémicas, debido a los síntomas característicos de la enfermedad, que puede tener un efecto fisiológico directo, múltiples entidades se asocian a insomnio. • Artropatias: producen dolor y por eso la persona no puede dormir, puede ser tanto un dolor agudo como un dolor crónico. • Enfermedad cardiovascular: Tendencia a hacer hipertensión pulmonar por reabsorción de edemas, que además produce tos nocturna y no permite conciliar el sueño, se pueden producir sñintomas de insuficiencia cardíaca congestiva es decir respiración de Cheyne-Stokes que tampoco permite dormir, nocturia y tos. La enfermedad vascular periférica produce dolor nocturna en las piernas • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Secreciones bronquiales acumuladas, broncoespasmo nocturno, laringoespasmo relaciona con el sueño, rinitis o sinusitis. • Trastornos gastrointestinales: Si uno se acuesta con hambre o muy lleno no se duerme, síntomas por reflujo gastroesofágico como dolor y tos crónica, dispepsia no ulcerosa. • Endocrinopatías: Hipotiroidismo en ancianos produce una arritmia que se llama fibrilación auricular por lo que todos los pacientes con FA pueden tener un hipotiroidismo de base, recordar que la FA aumenta el riesgo para causar ECV, el hipotiroidismo puede llegar a producir insomnio, también pueden haber enfermedad como la apnea central asociada, diabetes y sus síntomas como hipoglicemia nocturna, nocturia y dolor neuropático. Los síntomas postmenopausicos que son los sofocos o cambios de humor. • Enfermedad renal crónica: trae problemas genitourinarios como la incontinencia • Desórdenes neurológicos: en especial Post ACV donde hay aspiración, dolor relacionado con la incapacidad para cambiar de posición , demencias, convulsiones nocturnas, parkinsonismo

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Monday, 3 de May de y como efecto secundario a medicamentos, enfermedad e Parkinson, trastornos degenerativos neuromuscularres • Fármacos - insomnio - Anticonvulsionantes - Broncodilatdores como la Teofilina, que produce taquicardia refleja - Antidepresivos como el bupropión, fenelcina, fluxotina, venlafaxina que producen insomnio - Descongestionantes como la fenilpropanolamina - Esteroides como la prednisona - Estimulantes como metanfetaminas o metilfenidato

- Si la persona esta tomando captopril es un medicamento antihipertensivo que produce una tos, la cual afecta el dormir de la persona - Causas - Píldoras para dormir, los sedantes e hipnóticos no han e mostrado aliviar los trastornos del sueño, porque muchas veces el insomnio es generado por pensamientos catastróficos, por emociones nocturnas amplificadas, situación que se empeora por los dispositivos electrónicos y una incomodidad en la cama, la cama muy vieja. Por eso la debería ser cognitiva más que farmacológica. - Importante P-P- Insomnio NO es un hallazgo normal del envejecimiento, si bien. La disminución del sueño es normal el insomnio no lo es.

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Monday, 3 de May de y - Por lo que se puede decir que las causas comunes son los cambios en el estilo d vida como jubilacion, cambios de residencia, etc, siestas diurnas, enfermedades sistémicas, toma de medicamentos o sustancias, enfermedad psiquiátricas como ansiedad, psicosis o TAB, depresión y desórdenes primarios del sueño como SAOS y el síndrome de piernas inquietas. - Anamnesis • La primera parte es el interrogatorio que tiene que ser redundante, es decir que puede sobrar pero se hace porque se debe tener los dos nombres y apellidos de las personas para evitar problemas de confusión de paciente • Motivo de consulta: palabras que expresa el paciente, por lo que dirán que no pueden dormir, que le duelen las piernas, que los compañeros se quejan de los ronquidos propios, se duermen en cualquier momento del dia, se despiertan varias veces.

• • Enfermedad actual: cómo comenzó, que lo empeora y que lo alivia, como ha evolucionado, cuántas horas logra dormir durante la noche y durante el dia. Que tratamientos ha tomado y si le han funcionado, con quien y en donde duerme • Hacer el diario del sueño: preguntar a qué hora se acuesta a que hora se levanta, si hay problemas para conciliar el sueño, las veces que, horario el sueño, numero de veces con las que se despierta cada noche, facilidad para volver a consolidar el sueño, ronquidos que puede ser por apnea o hipopnea, dificultad respiratoria, consciencia de comer o pasear durante la noche, somnolencia o

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Monday, 3 de May de y cansancio durante el dia, siestas durante el dia, situación de dormir,, preguntar por cuantas horas de sueño pensaría que debería dormir y consumo de medicamentos para dormir.

- Ejercicios - Sientas en caso de ser cuantas horas - Estado de animo durante el dia - Alimentos o bebidas antes de dormir juntos • Luego interrogar por: - Cuanto tiempo permanece en al cama luego de despertar en la mañana, presencia de ansiedad en los despertares nocturnos o matutinos, presencia de cambios de humor, deterioro en la calidad de vida por el trastorno del sueño, familiar o cuidador que confirma la información clínica, factores ambientales que transformen el sueño y control de factores estresantes durante el sueño y el día. • Factores ambientales que afectan dormir como luces de los electrodomésticos que pueden llegar a afectar el sueño. - Mirar si hay sensaciones de molestas en las piernas durante la noche, necesidad e levantarse con frecuencia a orinar, ejercicio durante el dia, exposición a la luz solar, medicamentos que consume y los efectos secundarios, depresión o ansiedad y perdidas recientes como jubilación, cambio de trabajo, cambio de familia. • Factores de perpetuación - La persona se vuelve irritable, es decir que desarrollar mayor ansiedad presueño, que es el miedo a la noche ya que saben que no podrá dormir, a esto se le conoce como cambios conductuales que surgen como resultado de un insomnio agudo. - Los pacientes pueden desarrollar una mayor ansiedad presueño por temor o tener otra noche de insomnio, mientras que otros pueden tener tiempos variables en cama para tratar el insomnio o tomar siestas durante el día, esto último NO se recomienda. • Factores de riesgo - Mujeres tienen mayor riesgo sobretodo si son divorciadas o viudas - Alcoholismo - Sedentarismo - Tabaquismo - El insomnio es un factor de riesgo para el suicido y la probabilidad de tener insomnio se relacionan con una mala salud, el riesgo de presentar depresión aumenta un 23%, en los ancianos

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Monday, 3 de May de y la situación es mas alarmante ya que se presenta en el 44% de los pacientes cuando presentan insomnio y solo un 16% en pacientes sanos. • Morbilidad asociada con trastornos del sueño: - La probabilidad de tener trastornos del sueño, se incrementa con la mala salud, La mala salud es una de los principales impulsores de los problemas subjetivos del sueño, aunque muchos ancianos cuentan con problemas objetivos del sueño, perciben su sueño como aceptable. - Fenómeno de la deuda del sueño: diferencia entre la cantidad real de sueño en comparación con la cantidad de sueño que necesita. Los ancianos pueden tener menos síntomas diurnos de sueño nocturno fragmentado debido a una mayor flexibilidad para realizar siestas durante el día. El sueño nocturno fragmentado puede entonces ser percibido como un problema menor.

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