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Aspectos específicos del paciente anciano frágil con cardiopatía...

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Máster en Cardiología Clínica

MÓDULO 7 | Otras patologías cardiovasculares

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Aspectos específicos del paciente anciano frágil con cardiopatía M. Martínez-Sellés d´Oliveira Soares

CONTENIDOS Objetivos de aprendizaje Introducción Parámetros geriátricos • Comorbilidad • Estado funcional • Polimedicación • Interacciones farmacológicas y reacciones adversas • Cumplimiento terapéutico • Fragilidad Anamnesis y clínica • Valoración nutricional • Evaluación de la capacidad funcional Valoración de la función mental • Valor pronóstico y práctico • Valoración cognitiva Valoración anímica • Valor pronóstico y práctico • Hipertensión arterial • Hiperlipemia • Obesidad • Diabetes mellitus • Discriminación por motivo de edad Conclusiones Bibliografía

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Módulo 7: Otras patologías cardiovasculares Tema 3: Aspectos específicos del paciente anciano frágil con cardiopatía

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • Identificar las peculiaridades del paciente anciano frágil con cardiopatía y su importancia en el manejo diagnóstico y terapéutico.

• Conocer las distintas alternativas en estos pacientes y la necesidad de individualizar el tratamiento.

• Evaluar las causas de infrautilización de algunas técnicas en los pacientes de edad avanzada. • Reconocer las escalas de fragilidad más utilizada así como sus ventajas e inconvenientes en ancianos con cardiopatía. Este tema se va a centrar en las peculiaridades del paciente anciano frágil con cardiopatía y en cómo pueden condicionar el abordaje clínico de estos pacientes. Se verá la necesidad de realizar una valoración geriátrica integral. Se identificará el etarismo o ageísmo y sus causas y consecuencias. Desde una perspectiva práctica, se abordarán las distintas formas de valoración de la fragilidad y otros parámetros geriátricos. Se verá también cómo influyen los distintos factores asociados a la edad en el pronóstico de las cardiopatías.

INTRODUCCIÓN El envejecimiento conlleva unos cambios morfológicos y funcionales en el corazón (Tabla 7.3-1). El progresivo envejecimiento poblacional es el principal responsable de que la mayoría de las cardiopatías se vean en personas mayores de 65 años y de que las enfermedades cardiovasculares sean la principal causa de mortalidad en nuestro medio. En los ancianos esto es aún más relevante que en el resto de grupos de edad, existiendo una relación lineal entre edad y prevalencia de patología cardiovascular. Sin embargo, a pesar de la gran importancia que tiene el correcto entendimiento de las cardiopatías en los ancianos, estos han venido siendo poco reflejados en la mayoría de ensayos clínicos de las últimas décadas. Además, existe una gran diferencia entre los pacientes ancianos que son incluidos en los ensayos clínicos y los de la «vida real» recogidos en los registros, siendo siempre estos últimos pacientes de mayor riesgo que los primeros.

Tabla 7.3-1. Principales cambios cardíacos durante el envejecimiento Cambios morfológicos

Cambios funcionales

↑ Grosor ventrículo izquierdo

↑ Poscarga y ↓ Precarga

↓ Nº miocitos y ↑ tamaño

↓ Diástole (↓ fase de llenado rápido)

Calcificaciones mitral y aórtica

↓ Perfusión coronaria

Degeneración mixoide mitral y tricuspídea

↑ Participación de aurícula en llenado ventricular

↑ Áreas de fibrosis (microinfartos)

↓ Frecuencia cardíaca máxima

↑ Colágeno intersticial

↓ Consumo máximo de O2

Depósitos de tejido amiloide

↓ Respuesta barorreceptora

↓ Nº de células sinusales

↑ Catecolaminas, BNP

↓ Receptores adrenérgicos

↓ Renina, angiotensina y aldosterona

↑: aumento. ↓: disminución. BNP: péptido natriurético tipo B.

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PARÁMETROS GERIÁTRICOS La valoración geriátrica integral debería ser obligada en todo anciano con cardiopatía ya que es una evaluación clínica, funcional, cognitiva, social y nutricional imprescindible para diseñar un adecuado plan de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Esta valoración debe incluir la recogida de datos clínicos (historia, exploración física y especial énfasis en los fármacos consumidos, la función renal, la comorbilidad y el estado nutricional), datos de funcionalidad física (capacidad para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria), datos de función mental (valoración cognitiva y anímica) y datos de situación social (vivienda, cuidado, etc.). Las decisiones en el manejo deberían reflejar consideraciones de la salud general, comorbilidades, estado cognitivo y esperanza de vida, por lo que todos estos factores se deben recoger de forma sistemática. La fragilidad en los ancianos con cardiopatía afecta a distintos contextos clínicos y tiene implicaciones pronósticas. Los ancianos con frecuencia presentan, además, algunas peculiaridades que dificultan su diagnóstico/tratamiento y empeoran su pronóstico. Dentro de ellas se pueden incluir comorbilidades, discapacidad, dependencia, desnutrición, deterioro cognitivo, y polimedicación.

Comorbilidad La comorbilidad se define como la presencia de enfermedades que pueden modificar el tratamiento o el curso evolutivo de la cardiopatía, es prácticamente la norma entre la población anciana. Los estudios poblacionales han demostrado que tanto la prevalencia de comorbilidad como el número de patologías coexistentes en un mismo enfermo, aumentan con la edad. Los cardiópatas ancianos con frecuencia tienen otras enfermedades o discapacidades asociadas, lo que hace que la patología cardiovascular se comporte de forma muy distinta a lo que ocurre en pacientes más jóvenes. Además, estas comorbilidades contribuyen a la peor evolución de las cardiopatías. La comorbilidad cuantificable por el índice de Charlson es un predictor independiente de mortalidad en ancianos.

Estado funcional El estado funcional definido como el conjunto de actividades y funciones necesarias para mantener la autonomía en el funcionamiento diario tanto físico como mental y social, es de crucial importancia en la evolución de los parámetros de salud en el anciano. Las medidas de estado funcional han demostrado un importante valor predictor de la evolución. Más aún, tienen mayor peso en la predicción de estancia hospitalaria, institucionalización o muerte que los diagnósticos, grupos relacionados de diagnóstico u otros índices habituales en la valoración de la enfermedad. De hecho, la funcionalidad física es el factor aislado más importante en la predicción de la mortalidad intrahospitalaria en el anciano superando a otros índices de gravedad de la enfermedad. Es importante por tanto evaluar exhaustivamente el grado de dependencia del anciano, antes del inicio de la situación aguda que motiva el ingreso, así como la causa principal de la limitación. Tres variables funcionales muy asociadas a mortalidad en ancianos hospitalizados son la dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria, la disfunción cognitiva y la presencia de síntomas depresivos. Además, la inclusión de estas medidas funcionales en otros índices pronósticos basados en la enfermedad, mejora la capacidad predictiva de mortalidad a los dos años en los pacientes ancianos. Medidas del estado funcional, como el índice de Barthel basal, previo a la hospitalización, han demostrado ser importantes predictores de mortalidad. La discapacidad se entiende como la dificultad para realizar actividades de la vida diaria y, por lo tanto, debería evaluarse de forma sistemática en el anciano cardiópata.

Polimedicación La polimedicación se puede definir en términos cualitativos (tomar más fármacos de los que están indicados) o cuantitativos, habitualmente a partir de 5 medicamentos utilizados de forma crónica. La mayoría

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de los ancianos presenta, al menos, una enfermedad crónica. Esto se traduce en que las personas de edad avanzada suelen estar polimedicadas, con el consiguiente riesgo de sufrir interacciones medicamentosas. Los avances en el diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías han sido espectaculares en las últimas tres décadas. Hoy se puede mejorar el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares y a esto han contribuido muchos medicamentos. De hecho, los fármacos cardiovasculares son los más usados. Está claro que hay son muchos, ¿serán demasiados? La mitad de los cardiópatas comete uno o más errores clínicamente importantes con su tratamiento tras el alta hospitalaria y hasta un tercio sufre un efecto adverso de la medicación. Estos datos son preocupantes ya que no tomar un fármaco o utilizar una dosis equivocada puede provocar efectos adversos graves. Estas cifras son un buen ejemplo del desafío de la transición de los ancianos cardiópatas desde el ambiente hipercontrolado del hospital al hogar. Además, hay que recordar que la gran mayoría de los nuevos fármacos cardiovasculares se ha desarrollado como terapia aditiva al tratamiento previo. Esto hace que el número de comprimidos que se tienen que tomar los cardiópatas se haya incrementado exponencialmente en los últimos años. Por ejemplo, tras un infarto de miocardio, las guías de práctica clínica recomiendan que el paciente sea dado de alta con un mínimo de unas siete a diez pastillas diarias. Sin embargo, la mayoría de los enfermos que padecen infartos son ancianos, muchos de los cuales presentan otras patologías que también implican la toma de un número importante de medicamentos. Por otro lado, algunos pacientes pueden tener cierto grado de deterioro cognitivo, trastornos de la memoria, dificultades de deglución u otras situaciones que afecten a la toma de medicación. Por estos motivos, cada vez es más frecuente encontrar enfermos con planes terapéuticos difíciles de cumplir. En nuestro intento de mejorar el pronóstico de los pacientes, a veces se prescriben tantos tratamientos que resulta muy difícil, a veces casi imposible, obtener un buen cumplimiento terapéutico. Cada vez más, sobre todo en pacientes ancianos o con importante comorbilidad, hay que plantearse hasta qué punto el enfermo va a saber, o a querer, tomarse el número de fármacos y las tomas que se le están recomendando en el momento de abandonar el hospital. Más vale un tratamiento subóptimo sencillo que el paciente vaya a cumplir que uno complejo, perfecto en el papel, pero impracticable en el día a día. Para conseguir un adecuado cumplimiento en la vida real son imprescindibles medidas que faciliten una toma racional de los medicamentos por parte de los pacientes. En esto es fundamental el diálogo médico-enfermo. El médico puede y muchas veces debe retirar las medidas farmacológicas de menor beneficio, sobre todo en pacientes que estén muy polimedicados. Es preferible un tratamiento sencillo que se cumpla que uno complejo, científicamente intachable, pero imposible de llevar a cabo. Por último, no se debe olvidar que la forma de tomar los fármacos también es importante, algunos hay que tomarlos en ayunas, otros con las comidas, algunos interaccionan con el alcohol o con algunos alimentos, etc. De todo ello se ha de informar a nuestros pacientes ancianos.

Interacciones farmacológicas y reacciones adversas Las reacciones adversas farmacológicas son más frecuentes a medida que avanza la edad. El riesgo de iatrogenia es de 3 a 5 veces mayor en el anciano que en el adulto no anciano. Estas reacciones son la forma más usual de enfermedad iatrógena. Son causa frecuente de ingreso hospitalario y suponen entre la cuarta y la sexta causa de muerte durante la hospitalización. Los fármacos cardiovasculares son, con los psicotrópicos, las causas más comunes de reacciones adversas graves. Estos eventos pueden tener gran impacto en el estado de salud y la calidad de vida de paciente. Por ejemplo, al comenzar algún tratamiento con efecto hipotensor, es frecuente la exacerbación de los síntomas de hipotensión ortostática. Este problema puede ocasionar caídas e incluso deterioro de la función mental. Las caídas en un anciano frágil pueden suponer el comienzo de una conducta que evita la situación de riesgo (por ejemplo, evitan salir a la calle o levantarse sin supervisión) que, si no se corrige, lleva a la restricción de la movilidad de manera forzada para evitar este tipo de accidentes. Lo mismo sucede con otros problemas, importantes para la calidad de vida, como la aparición de incontinencia urinaria por el tratamiento con diuréticos o el estreñimiento pertinaz en el caso de los calcioantagonistas. La aparición de estos efectos secundarios, es una causa

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habitual de incumplimiento terapéutico en ancianos que no suelen reportar. Los episodios adversos a medicamentos también pueden ser secundarios a interacciones entre medicamentos, con un riesgo mayor en pacientes con enfermedad grave, edad avanzada o insuficiencia renal o hepática. Se habla de interacción farmacológica cuando el efecto de un fármaco se ve modificado a raíz de la administración simultánea de otro medicamento, pero también por el uso conjunto de plantas medicinales, el consumo de algunos alimentos, alcohol u otras bebidas. La interacción implica una posible alteración del efecto previsible que produce un fármaco cuando se administra solo. Lógicamente es un problema más frecuente en aquellos pacientes polimedicados, que realizan automedicación, o entre los que recurren a las llamadas medicinas alternativas. El factor que más aumenta el riesgo de presentar interacciones es el número de fármacos, muy relacionado con la edad. La probabilidad de que aparezcan se relaciona directamente con el número de medicamentos que reciben los pacientes, con una frecuencia en torno al 3-5% en aquellos que toman menos de 5 medicamentos que aumenta al 20% en los que reciben entre 10 y 20. Existen situaciones fisiológicas (la principal la ancianidad pero también el embarazo y la lactancia) y patológicas (insuficiencia renal o hepática) que pueden alterar la concentración y los efectos de un tratamiento. También los factores genéticos influyen en la aparición de interacciones ya que los genes son los responsables de la síntesis de enzimas que actúan en el metabolismo de los fármacos. Algunos individuos presentan variaciones respecto al genotipo que pueden hacer que tengan una disminución o un aumento de dichas enzimas, lo que, en algunos casos, conlleva mayor predisposición para las interacciones farmacológicas. Las interacciones dependen del tipo de medicamento utilizado, con mayor riesgo en aquellos con estrecho margen terapéutico, es decir, concentraciones terapéuticas y tóxicas muy próximas, o si se usan fármacos que se metabolizan por una sola vía o presentan reacciones adversas dosis-dependientes. Las interacciones farmacológicas pueden ser sinérgicas (el efecto aumenta con riesgo de sobredosis) o antagonistas (si disminuye con la consiguiente infradosificación). Hay que saber que existen interacciones que, aunque desde el punto de vista teórico estén presentes, en la práctica clínica no tienen repercusión de interés, de estas hay algunos ejemplos recientes en cardiología. Tampoco se deben olvidar las interacciones con sustancias procedentes de plantas medicinales o fitoterapia, un territorio bastante desconocido y, consecuentemente, peligroso. Por ejemplo, la hierba de San Juan (Hipericum perforatum), una de las plantas medicinales más utilizadas, es un inhibidor enzimático de varios isoenzimas hepáticos por lo que puede alterar las concentraciones plasmáticas de algunos fármacos.

El funcionamiento hepático y renal, vías de eliminación habitual de fármacos, es menor que en jóvenes, lo que incrementa la posibilidad de que se produzcan efectos secundarios.

Pese a ello muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento de cardiopatías y de factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, hipercolesterolemia o diabetes tienen una eficacia y seguridad muy contrastadas en personas de edad avanzada. Como los ancianos frecuentemente asocian el consumo de fármacos a un beneficio sintomático es crucial hacerles entender que los fármacos que se usan con finalidad preventiva frecuentemente no producen ninguna mejoría a corto plazo. Evidentemente, o que hay que destacar es que tomarlos se traducirá en un aumento de la expectativa de vida y en su calidad y que su consumo se realizará, salvo excepciones, de por vida. La alta prevalencia de enfermedades crónicas del anciano, condiciona un elevado consumo de medicamentos que favorece la aparición de efectos adversos, de interacciones y de errores de cumplimiento. Por otra parte, el envejecimiento en sí mismo, modifica la farmacocinética de muchas drogas, por lo que la respuesta farmacológica es diferente que en los jóvenes. La automedicación y el incumplimiento terapéutico por factores psicosociales o por la aparición de efectos secundarios, también son frecuentes.

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Cumplimiento terapéutico El cumplimiento terapéutico es un concepto amplio que se refiere al grado con que el paciente sigue las indicaciones de su médico, no solo respecto a qué medicamentos debe tomar y cómo, sino también respecto la asistencia a citas programadas, dieta, ejercicio y otros factores del estilo de vida. Múltiples estudios demuestran que el grado de cumplimiento dista de ser el ideal y se puede resumir diciendo que cerca de la mitad de los pacientes no siguen nuestras recomendaciones. El incumplimiento consiste en no seguir el estilo de vida recomendado, no tomar los medicamentos aconsejados o hacerlo de forma irregular (olvidos, dosis superiores o inferiores, momentos del día distintos a los indicados, ayunas o no, etc.). Es especialmente frecuente en pacientes polimedicados y en enfermedades crónicas y asintomáticas, como en la hipertensión arterial, en la que casi la mitad de los pacientes son incumplidores. El incumplimiento se traduce en un mal control de la enfermedad, en una menor eficacia de los fármacos y, en algunos casos, en situaciones de toxicidad medicamentosa, dependencia, aumento de la resistencia a antimicrobianos y accidentes laborales o de tráfico. Antes de prescribir cualquier fármaco, es importante tener en cuenta el grado de evidencia, el tipo de población en el que se ha demostrado dicha evidencia, las características del paciente (edad, comorbilidad, enfermedad crónica avanzada…) y el resto de fármacos pautados en ese enfermo. El objetivo del plan de tratamiento ha de ser maximizar la adherencia y concretar el beneficio esperado y minimizar el riesgo y el daño que un tratamiento puede causar, priorizando la mejoría sintomática, la funcionalidad y el confort del paciente. El equilibrio entre la sobreutilización o la infrautilización de medicamentos en ancianos, con los beneficios y riesgos que ello comporta, ha de formar parte de la buena práctica médica cotidiana. Para ello, puede ser útil tener en cuenta las recomendaciones generales de prescripción y los documentos de consenso de expertos que establecen criterios de calidad de la prescripción en ancianos vulnerables. A continuación se describen algunas pautas a la hora de conseguir un mayor cumplimiento terapéutico en los ancianos:

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